肾上腺切除手术协议书

肾上腺切除手术协议书甲方（患者或其法定代理人）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________住址：__________________身份证号：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方患有肾上腺相关疾病，需要进行肾上腺切除手术，乙方具备开展该手术的专业资质和医疗条件，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受肾上腺切除手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：肾上腺切除手术2.手术内容：乙方将通过[具体手术方式，如开放性手术或腹腔镜手术等]，对甲方的肾上腺病变组织进行切除。手术过程中，乙方将尽最大努力确保手术的顺利进行，严格按照医疗规范操作，避免因手术操作不当给甲方造成不必要的伤害。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等，乙方应向甲方如实告知。有权在手术前选择是否签署手术同意书，对手术方案、风险等进行充分考虑后自主决定是否接受手术。在手术过程中，有权要求乙方严格遵守医疗规范和操作流程，保障其手术安全。有权在术后获得乙方提供的必要的护理、康复指导及随访服务。2.义务向乙方如实提供个人病史、过敏史、家族病史等与手术相关的信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行术前各项检查，确保身体状况适合进行手术。如因甲方故意隐瞒或不配合检查导致手术出现问题，甲方应承担相应责任。签署手术同意书，表明其已充分了解手术相关情况并自愿接受手术。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。在术后按照乙方的指导进行护理和康复，积极配合治疗，如有不适及时告知乙方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与手术相关的信息，以便制定合理的手术方案。有权按照国家规定的收费标准收取手术费用及相关医疗费用。在手术过程中，如因甲方病情特殊或出现意外情况，有权根据实际情况调整手术方案，但应及时告知甲方及其家属并取得同意。2.义务具备开展肾上腺切除手术所需的合法资质和专业技术人员，确保手术由具备相应资质和经验的医生主刀进行。向甲方详细说明手术的必要性、风险、预期效果、替代治疗方案等情况，确保甲方在充分了解的基础上做出决策。该告知内容应形成书面记录，由甲方签字确认。制定详细的手术方案，并在手术前告知甲方及其家属。手术方案应根据甲方的具体病情、身体状况等因素综合确定，确保手术的安全性和有效性。严格遵守医疗规范和操作流程，在手术过程中尽最大努力保障甲方的安全，避免因医疗过错给甲方造成损害。术后为甲方提供必要的护理、康复指导及随访服务，及时了解甲方的恢复情况，解答甲方及其家属的疑问。如发现异常情况，应及时采取相应的治疗措施。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次肾上腺切除手术的总费用为人民币[X]元，该费用包含手术费、麻醉费、护理费、药品费、检查费、治疗费等与手术相关的所有费用，但不包括术后可能产生的特殊药品费、特殊检查费等额外费用。2.支付方式：甲方应在手术前[X]个工作日内，向乙方支付手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元；剩余费用在手术后[X]个工作日内结清。四、手术风险及并发症1.乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于以下方面：出血、感染、麻醉意外等手术常见风险。损伤周围组织、器官，导致相应功能障碍的风险。术后出现肾上腺皮质功能减退等内分泌紊乱的风险。其他可能出现的不可预见的风险和并发症。2.尽管乙方将尽最大努力降低手术风险，但手术风险及并发症仍有可能发生。如因手术风险及并发症导致甲方出现身体损害或其他不良后果，乙方将根据实际情况承担相应的责任，但乙方承担责任的范围不超过因乙方医疗过错所造成的损失。五、违约责任1.若甲方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停手术或采取其他必要措施，由此给乙方造成的损失由甲方承担。2.若乙方未按照约定履行义务，如未充分告知手术风险、未按照医疗规范操作、未提供必要的护理及随访服务等，导致甲方受到损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等直接损失以及精神损害抚慰金。具体赔偿金额将根据甲方的实际损失及乙方的过错程度确定。3.如因不可抗力等不可预见、不可避免的原因导致一方无法履行本协议的，不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次肾上腺切除手术结束及相关医疗服务完成后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）