留置针自费协议书

留置针自费协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方需要使用留置针进行医疗护理，且该留置针费用需由乙方自行承担，经甲乙双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就留置针自费事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.留置针产品信息本协议所涉及的留置针为[留置针品牌及型号]，该留置针具备以下特性：[详细描述留置针的材质、规格、适用范围、功能特点等，例如：采用[材质名称]制成，规格为[具体尺寸]，适用于[适用的静脉类型及年龄段等]，具有[列举主要功能特点，如减少穿刺次数、保护血管等]。2.服务内容甲方为乙方提供使用留置针的相关医疗服务，包括但不限于留置针的穿刺操作、留置期间的护理观察、根据乙方具体情况进行必要的留置针维护及更换等服务，确保留置针的正常使用及乙方的安全。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定向乙方收取留置针自费费用。在乙方未按照协议约定支付费用或存在其他违约行为时，有权暂停或终止相关服务，并要求乙方承担违约责任。根据医疗护理实际情况，有权合理决定留置针的使用、维护及更换等操作。2.义务向乙方提供留置针产品的详细信息及使用说明，确保乙方了解留置针的相关情况。安排具备专业资质和技能的医护人员为乙方进行留置针的穿刺、护理及维护等操作，严格遵守医疗护理规范和操作规程，确保服务质量和乙方安全。在留置针使用过程中，如发现乙方出现不适或异常情况，应及时进行诊断和处理，并如实告知乙方相关情况及可能的风险。妥善保管与留置针使用相关的医疗记录和资料，按照法律法规及医疗管理规定进行保存和管理。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及医疗护理规范提供留置针相关服务。有权了解留置针的使用情况、维护措施及可能存在的风险等信息。在认为甲方的服务存在质量问题或违反本协议约定时，有权向甲方提出异议并要求解决。2.义务按照本协议约定向甲方支付留置针自费费用，支付方式为[具体支付方式，如一次性支付、分期支付等，若为分期支付需明确每期支付时间和金额]。如实向甲方告知自身的健康状况、过敏史、用药史等与留置针使用相关的信息，积极配合甲方的医护人员进行留置针的穿刺、护理及维护等操作。在留置针留置期间，注意保护留置针，避免剧烈运动、沾水等可能导致留置针损坏或感染的行为。如发现留置针出现异常情况（如渗血、堵塞、移位等），应及时告知甲方医护人员。未经甲方书面同意，不得擅自将留置针转让、出借或用于非本协议约定的其他用途。三、费用及支付方式（一）费用明细1.留置针产品费用：[具体金额]元，该费用包含留置针本身的购置成本及相关税费。2.服务费用：[具体金额]元，涵盖了留置针穿刺操作、护理观察、维护及更换等服务内容的费用。本协议总费用为人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。（二）支付方式乙方应在[具体支付时间节点]前，将本协议约定的总费用一次性支付至甲方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________若乙方选择分期支付，具体支付安排如下：第一期：在签署本协议之日起[X]个工作日内，支付总费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；第二期：在留置针穿刺操作完成后[X]个工作日内，支付总费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）；第三期：在留置针留置期满前[X]个工作日内，支付剩余费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。乙方应确保每次支付的金额准确无误，并在支付时备注"留置针自费费用支付"及乙方姓名或身份证号码等信息，以便甲方准确核对。若因乙方支付信息错误或支付延迟导致的任何问题，由乙方自行承担责任。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定及医疗护理规范为乙方提供留置针相关服务，导致乙方受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等直接和间接损失。2.甲方未妥善保管与留置针使用相关的医疗记录和资料，导致乙方相关权益受损的，甲方应承担由此给乙方造成的损失。3.如甲方违反本协议约定的其他义务，应按照本协议总费用的[X]%向乙方支付违约金，并承担乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停或终止相关服务，并要求乙方支付已发生的费用及违约金，同时乙方应按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。2.乙方违反如实告知义务，隐瞒与留置针使用相关的重要信息，导致甲方在不知情的情况下进行操作，从而引发不良后果的，乙方应承担全部责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的损失、承担乙方自身的医疗费用及其他相关费用等。3.乙方未按照本协议约定保护留置针或擅自改变留置针用途，导致留置针损坏或出现其他问题，乙方应承担更换留置针的费用及由此给甲方造成的其他损失，并按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金。4.如乙方违反本协议约定的其他义务，应按照本协议总费用的[X]%向甲方支付违约金，并赔偿甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至留置针使用完毕且乙方支付全部费用后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之