医院压疮诊疗与护理规范

文件名称压疮诊疗与护理规范文件编号NU-po-065

制定单位护理部版本1.0页码/总页数1/5

压疮诊疗与护理规范

1.目的

为护理人员提供对压疮患者的评估内容、护理压疮患者的规范

及处理原则与预防措施，提高患者的舒适度，减轻其痛苦，促

进其康复。

2.范围

适用于全体护理人员。

3.权责

护理人员应严格按照本文内容给予压疮患者相应的评估、处理,

并及时上报、跟踪评价。

4.定义

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺

血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥

疮，易发生在骨质凸出的部位，如能尾部、坐骨结节、股骨大

转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。

5.流程（无）

6.内容

6.1压疮的分期：

6.1.1以往压疮一起病理过程分为4期（4度）：

6.1.1.1淤血红润期（I度）

6.1.1.2炎症浸润期（II度）

6.1.1.3浅度溃疡期（in度）

6.1.1.4坏死器（IV度）

6.1.2现在Shea分期也被美国“国家压疮顾问小组”修整

并推荐使用，是被最为广泛接受的分类系统。

6.1.2.11级-皮肤完整出现指压不会变白的红印

6.1.2.22级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层

6.1.2.33级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚

未穿透筋膜及肌肉层

6.1.2.44级-全皮层损害，涉及肌肉、骨头

6.1.3根据伤口的颜色将压疮和发展的过程分为：

6.1.3.1红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，

清洁或正在愈合的伤口属于此类。

6.1.3.2黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，

一般黄色伤口又指感染伤口。

6.1.3.3黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖

尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。

6.1.3.4粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。

6.2好发部位：任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可

发生压疮，皮肤受压的情况取决于承重体位，最主要的部

位为经常受压的躯干及肢体骨突部位。

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6.2.1仰卧位:枕部、肩胛部、肘、能尾部、脚后跟。

6.2.2侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。

6.2.3仰卧位：前额、下颌、肩、骼靖、男性生殖器部位、

骸骨、足背、趾。

6.2.4坐轮椅：手（外伤或推轮椅时摩擦）、坐骨结市、脚

后跟。

6.3伤口评估方法：

6.3.1伤口的长、宽、深和坑洞（身体的纵轴方向为伤口的

长）。

6.3.2二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽。

6.3.3三位面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和

宽，其方向用时钟描述。

6.3.4体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出

看体积。

6.4压疮的预防措施：

6.4.1健康宣教

6.4.2缓解或移除压力源

6.4.3避免出现剪切力

6.4.4减轻皮肤摩擦

6.4.5皮肤护理

6.4.6营养

6.4.7责任护士要及时做好对病人及家属的宣教工作，告知

预防压疮的重要性以及发生压疮的危害性，应积极配

合护理人员做好压疮的预防与护理。

6.5压疮伤口的处理原则：

6.5.1I期：预防，贴透明薄膜敷料治疗发红的皮肤。

6.5.2H期：

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皮肤危险因素评估表

分级

序号项目

1234

非常受限轻微受限

完全受限对口头指令

只对疼痛无感知

1感知觉

对疼痛刺刺激有呻反应，但不障碍

激无反应吟或躁动能表达不适

反应或需求

持

续潮

湿

潮

湿

不

由

汗

肤

皮

于

非常潮湿经

液

尿偶尔潮湿

保

常

液

持

、

等

皮皮肤经常

燥

干

肤皮肤偶尔潮

，

总

潮

但不总是，

湿

需

只

皮肤潮呈湿，每天至

2常

状

每潮湿的，

当

规

湿度少需要更换更

换

，

翻

时每班至少

均

床

单

身一次床单位

位

能

察

到更换一次

观

潮床单

湿

受

非常

限

身体

远

完全不能或

无限动

端肢

移动能

体轻微受限

偶尔

微不需帮

没有帮助轻

移动

但身体或远端助即可

时，身体

3可动性，

不能

立肢体能独立进行大

或远端肢独

频繁

动进行小的频而频繁

体不能做移

或做

显繁移动的移动

任何的轻明

的动

作动作

坐椅行走

活动度

不能独立能步行一段

体力活经常自

4卧床站立，必短距离，大

动的程如走动

须在协助部分时间卧

度

下坐在椅床或坐在椅

子或轮椅子上

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上

非常差

均衡

不能进食较差很好

能进食需要

或禁食或

只能进很量的1/2或能进食

5营养只能喝水

少量的食鼻饲或肠道需要量

或静脉补

物营养维持需的食物

液5天以

要

上

问题

活

动潜在问题

时

需

要

等

到

中自主移动

大

分

帮

部微弱或需无明显问题

助

不

借

，

助在床或椅子

单

的

6摩擦力底

摩上能独立移

不

能

根

完

抬

起动

全

身

等

部

体

分

皮肤水

7严重水肿水肿明显轻微水肿无水肿

肿程度

NU-FO-065

总危险因素评估分数:

目前病人皮肤情况（部位、面积、深度、渗出等）：压疮分期

防范措施:

效果评价：口治愈口好转口出院口死亡

注：

轻度危险：15—18分;

中度危险：13—14分;

高度危险：10T2分;

极度危险：＜9分

科室签字:

NU-FO-065

日期:

NU-FO-065

附2：皮肤压疮护理报告单

患者一般资料：

性别：男女

年龄：

诊断：

入院日期：年月日

出院日期：年月日

护理级别：特级I级n级in级

文化程度：文盲小学初中高中大专

本科及以上

来源：口院内发生口院外带来

压疮分级（多处时选择最严重处）：

口I局部红肿发硬口n不规则的表皮破溃，限于表皮及真

皮层

□in皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织口!¥深部组织

坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

口v深部组织坏死呈溃疡已延伸至骨骼、关节结构。

压疮面积（cm?）（多处时选择面积最大处）：

□1-2口2-