医院医疗管理制度

医院医疗管理制度

医教科工作制度

1、负责全院医疗和医务行政工作的组织管理工作。

2、组织全院各专业科室正常进行医疗业务工作，协调各科室间工作关系，完善医疗服

务。

3、每月召开一次临床医技科室主任联席会，分析总结本月全院医疗工作情况，制定措

施。

3、接待来访人员，来访内容及处理意见应有记录。

4、凡院内重大抢救，医疗事故的调查，讨论处理，较大医疗纠纷，临时性院外医疗任

务，上级布置的有关医疗，预防工作应向院领导汇报。

5、根据上级要求和院长的指示定期拟订全院医疗工作计戈小具体组织实施全院的医疗、

教学、科研及预防工作。

6、加强对实习医生及进修生的管理，以保障医疗教学工作有序进行，不提高继续教育

的质量和水平。

预防保健科工作制度

1、积极开展、督促、检杳、指导本院的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识。

2、指导担任本院的多发病、传染病的预防工作。做好传染病管理及疫情报告、登记和

统计工作。同时负责督促和检查门诊日志，防止传染病漏报和迟报，各种报表要及时准确。

3、指导本院相关科室开展妇幼保健、计划生育及计划免疫工作。

4、负责本院职工的体检、保健工作。

医疗护理质量控制管理制度

一、医疗质量控制管理

（一）医疗质量管理组织

1.实行院、科两级医疗质量管理责任制，院长为医疗质量管理第一责任人，科室设立

医疗质控小组，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2.医教科（院质控办）负责组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和

评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（二）依法执业

1.严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。

2.各岗位的专业技术人员必须具有相应的执业资格，未取得执业资格的专业技术人员

不得单独从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。

违反以上两条，处罚当事科室200元/次。造成医患纠纷的，损失由当事科室承担。

（三）全程医疗质量管理

1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房钊度、

疑难病例讨论制度、中医病例讨论制度、会诊制度（包括院内外会诊）、危重患者抢救制度、

手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基

本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。各项制度的执行情况均应有相应记

录，违者视情节轻重，扣罚科室50〜200元。

2、严格按照卫生部、国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范》

进行病历书写，特别应重视病历的内涵质量。

（1）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录

及首次病程记录，原则上由获得执业医师资格者书写。未取得执业医师资格者书写的上述记

录，必须有具备执业医师资格的上级医师审改签名。实习医生学习书写的上述各种记录不能

归入病历。违反本条，扣罚当事人50元/份。

（2）入院记录等住院志须在24小时内完成，首次病程记录须在8小时内完成。其他各

种记录的书写时限也必须按《中医、中西医结合病历书写基本规范》的要求执行。违反本条，

扣罚当事人50元/份。

3、住院病历质量按我院下发的《住院病案检查评分表》进行检查评分：

（1）归档病历由医院痫历检查小组每月检查评比一次，同时院质控办（医教科）每月在

病案室随时抽查；对运行病历，医教科（或由医教科组织相关人员）每周到各科进行抽查。

（2）病历得分达90分以上（含90分）者，为甲级病历，达95分以上（含95分）为优

秀病历，前三名每份奖100元，其余每份奖50元；89分至76分为乙级病历，每低于90分

1分扣罚10元，以此类推；75分以下（含75分）为丙级病历，每份扣罚200元。

（3）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为乙级病历，每份扣罚50元，但若按打

分扣罚超过50元的，则以打分为准。

①首页医疗信息未填写、签名不全。

②首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

③危重患者缺病危、病重医嘱及通知书。

④缺上级医师查房记录或未按时书写上级医师查房记录；上级医师超过3天以上未审改

签名。

⑤缺三大常规报告单，

⑥占位性疾病经手术治疗者缺病理检查报告单。

⑦非关键处涂改3处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。

⑧摹仿他人或代替他人签名。

（4）病历存在以下重大缺陷之一者，直接判定为丙级病历，每份扣罚200元。

①实习生代写入院记录或转科记录。

②缺入院记录、转科记录、首次病程记录、出院记录或死亡记录。

③缺整页病历致病历不完整。

④缺手术同意书或有创检查、治疗的同意书，或缺麻醉同意书。

⑤缺手术记录。

⑥缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单。

⑦抢救病例缺抢救记求。

⑧中等以上手术以及疑难、高龄、危重、新技术或探查性手术缺术前讨论记录。

⑨病历关键处涂改1处以上（用84液涂改、刀刮、剪贴、涂黑等致原字迹不能辨认）。

⑩存在判定乙级病历标准中的三项以上缺陷者。

（5）不合格病历被扣罚的，相关科室科主任、质控员、上级医师要承担连带责任，承担

扣罚金额的比例由各科自行掌握。

（6）病历不合格者受处罚后须在院质控办规定的时间内及时纠正、补充、完善。拖延修

订者，加倍扣罚，直至纠正错误、完善病历为止。

（7）连续出现两份丙级病历者，除按前述扣罚外，并作待岗一个月处理，当年年终考核

定为不合格，同时取消当年晋升职称的资格。

4、门诊病历质量按我院下发的《门诊病历检查评分标准》进行检查评分，满分为33分,

得分达22.5分以上为合格。不合格门诊病历，扣罚当事医生每份20元。

5、切实执行首诊负责制，不准推诿病人，对不属由己专业范围的病人也不准包办诊治,

须有专人陪送至所属专科诊治，并作好详细转诊登记。违者每次扣罚20元。

6、医院积极倡导创新精神，鼓励业务人员学习和运用新技术，但新开展的医疗技术必

须报请医教科组织专家进行安全、质量、疗效、费用等评估。经批准后开展的新技术，获得

成功，产生明显社会与经济效益的，参照医院《奖惩制度》予以相应奖励；未获得成功的，

医院鼓励积极总结经验，克难制胜，对出现的负面问题，由医院协调解决。未经批准擅自开

展的新技术，若发生不良后果，由责任科室和责任人承里。

7、医院定期开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训和考核，提高业务人员“三

基”水平，考核不合格者，每次扣罚50元；拒不参加考核者，每次扣罚100元。

8、各科急救设备、药品处于备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，

熟练掌握中、西医急救知识和技能。经检查考核不符要求的，每次扣罚当事人50元。

9、加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均

不超过72小时。违者每次扣罚科室50元。

10、规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物临床应

用指导原则、指南，违者每次扣罚50元。

11、贯彻落实《处方管理办法》，不合格处方，每张扣罚当事人10元。

12、手术科室医师应按手术通知单通知时间及时到岗，如手术室和临床科室因不及时操

作，造成手术延迟者，每次扣罚责任人50元。

13、麻醉医师应在接手术通知单后，提前一天到病区了解病情并参加必要的术前讨论（急

记录。该记录应按“危重患者护理记录要求”书写并归入患者病历，放置于医生病程记录后,

以时间先后排序。违者按恃别护理记录单扣分标准扣分。

8、一般患者护理记录，系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程政客观

记录。该记录应按一般患者护理记录要求书写，并归入患者病历，放置在医生病程记录后，

以时间顺序排列，缺项、错填、涂改每处扣0.2分。

9、手术护理记录用于巡回护士及时记录手术中所有器械、敷料的清点、核对及护理情

况，术毕巡回护士、洗手护士应共同签名方能有效。手术护理记录一式两份，一份进入患者

病历，置于麻醉记录单后一同送回病房；一份手术室自存。填写缺项、错误、涂改、未签名

等，每项扣0.2分。

10、严格执行手术室一般规则，保证手术顺利进行，防止差错事故发生。

(1)防止接错病人。

(2)接送过程中防止摔伤或碰伤病人，巡回护士在摆手术体位时，必须核对病变部位

与手术何侧，防止手术部位错误。

(3)使用任何药物时，要做好三杳七对，2人以上杳对。急救时执行口头医嘱用药，

要复诵一遍，并作记录。用过的安瓶、药液，应保留在固定位置，以备校对。违反本条款发

生不良后果的，给予罚款20〜50元。

(4)使用电频刀时，电极板应平直不弯，用盐水湿布包好，放置于病人肌肉丰满处，

电极板与皮肤之间勿留空隙，防止电灼伤。一旦发生灼伤追究当事者责任。

11、手术室必须严格执行消毒隔离制度、参观手术制度、特殊手术及感染手术制度、

一次性物品管理制度，违者追究当事人责任并罚款20〜50元。

12、做好手术室限制区、半限制区、非限制区的划分及管理工作，物品摆放有序，严

禁堆放杂物，否则对护士长罚款20元。

13、加强手术室无甚包的准备、消毒、复消等管理工作。如发现无菌包器械、物品有

污渍、锈渍及杂物、杂质，追究科室及责任人的责任，并罚款各20元。

14、做好贵重物品及手术器械的养护、分类、补充、报损、保管、登记工作，认真执

行有关腔镜管理制度等。因管理不善，造成损坏的，追究护士长及直接责任人的责任并罚款

20〜50元；野蛮使用导致仪器毁损的，按有关规定赔偿器械损失总额的30%。

15、专人负责术后的病理标本采集、登记及送检工作，如损失标本，每份罚款50元。

16、消毒供应室人员在进行各种操作中除衣帽整洁外，不允许戴戒指、留长指甲、涂

染指甲油，违者发现一次罚款50元。

17、消毒供应室内部应严格划分三区，即污染区、清洁区、无菌区。物品流程采用由

“污”到“洁”的作业方式，不准逆行。违者追究护士长的责任。

18、消毒供应室供应各临床科室的消毒物品合格率必须达到100%。标签醒目，注明消

毒口期及责任人姓名。一经发现过期物品，追究护士长及责任人责任，各罚50元，并通报

批评。造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。

19、消毒供应室工作人员必须掌握消毒与灭菌处理程序及技术，包括灭菌过程的监测。

灭菌不善，导致院内感染的，要追究护士长及直接责任人的责任，通报批评并罚款50元。

造成医疗纠纷的按医院相关规定处理。

20、消毒供应室服务系统应保证一切以病人为中心，增强服务意识，加强与临床的沟通,

主动了解临床需求，变坐等服务为上门服务，深入临床第一线。擅离职守者按医院有关规定

处罚。

三、院内感染质量控制管理

1、科室发生院内感染，应由管床医生及时填表上报院感办，隐瞒不报者，一经查出，

每例扣罚50元；漏报者，每例扣罚10元。

2、严格执行临床诊疗和护理中的一切无菌操作技术，并按有关诊疗规程规范执行，

违者视情节轻重扣罚20~50兀。若引起医疗纠纷，按医院相关规定处理。

3、严格执行消毒隔离制度，治疗室划分为污染区、清洁区，“洁”、“污”物品分

开存放。各种消毒液、无菌包等医疗用品应清洁、无菌、定期更换，且记录完善，违者或记

录缺项、错项扣罚10元。

4、重点科室（各病区治疗室、换药室、产房、手术室、供应室等）每月一次空气培

养并有记录，缺一次或培养不合格，扣罚科室20元。

5、严格执行一次性医疗用品的使用及处理规定，记录签字完整。违者扣罚科室20元。

医疗技术准入制度

1、为加强医疗技术管理，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构

管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本医疗技术准入制度。

2、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3、新医疗技术分为以下三类：

⑴探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

⑵限制使用技术（高琳、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技

术难度大、技术要求高的芸疗技术。

⑶一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是

指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

4、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓J0.引进国内外先进医疗技术；禁止使

用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律

等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5、医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗

新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证,

并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议

及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制使用技术项目评估，并出具评估报告；对重

大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先

须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础

上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经

科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估。

⑴科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构

执业许可证》范围内的，It］医务科组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可

证》范围外的，由医务科问省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局组

织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

⑵申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

①医疗机构基本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗

机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员

情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操传规程：

④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

⑶探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

①受理申报后由医务科进行形式审查；

②首先由医务科依托科室医疗新技术管理小组，依据相关技术规范和准入标准进行初步

技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作口内由医务科组织医院新技术管理委员会专家评审,

并出具技术评估报告；

④由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由卫生厅和省中医药管理局或省医学会

组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

7、医务科职责：

⑴医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，

协调并监督本制度的实施，

⑵按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术

项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅和省中医药管理局申报，由

卫生厅、省中医药管理局和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

⑶医务科组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级

医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

⑷医务科负责实施全院医疗技术准入的口常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技

术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困

难等。

8、各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报医务科，并核准和落实

医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织

并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确俣医疗新技术顺利开展。医疗新技术

项FI负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织

各类型的学术交流，及时总结和提高。

9、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案.

10、申报医疗新技术成果奖；

⑴申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请

表，I:报医务科参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情

况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用

现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

⑵医务科每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家

采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

⑶医务科每年底对以往己开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家

进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相

应结论。

11、违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构

管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责

任。

12、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处

罚，并承担相应法律责任。

13、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行

政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14、国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定

执行。

医师外出会诊管理制度

第一条为加强对本院医师外出会诊的管理，规范医师外出会诊行为,促进医学交流与

发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理规

定》和卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》的精神，恃制定本管理制度。

第二条本规定所称医师外出会诊是指医师经医院及所在科室批准，在不影响我院正常

业务工作和医疗安全的前提下，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

第三条邀请会诊的医疗机构拟邀请我院医师会诊，需向我院发出书面会诊邀请函，内

容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的

目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

用电话•或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书血手续。

第四条医院应加强对医师外出会诊的监督管理，逐级审批，建立医师外出会诊管理档

案，由医务科具体实施。

（一）平诊：医务科收到院外医疗机构向我院发出加盖公章的书面会诊邀请函（或者传

真），经医务科负资人审核同意，与相关科室负责人联系选派医师，在医务科办理相关手续

后方可前往。

（二）急诊：工作时间经医务科工作人员联系科室，选派医师前往。非工作时间须经医

务科或院总值班人员联系科室，选派医师前往，原则上值班医师不得外出会诊。会诊医师回

院后尽快到医务科补办相关手续。

（三）邀请会诊的医疗机构直接与医师联系会诊的，由医师本人或邀请医疗机构人员凭

邀请函到医务科，经审批并办理相关手续后方可前往。

（四）原则上不接受民营医疗机构平诊会诊，手术科室医师不得在市内医疗机构开展平

诊手术。

第五条外出会诊人员原则上需具有副主任医师及以上职称。未办理执业注册手续及一

年内发生医疗事故或多起英疗投诉的医师，不得外出会诊。邀请会诊的医疗机构向我院发出

邀请函，未点名的由医务科或科主任根据具体情况选派会诊医师；直接点名邀请某医师的，

原则上安排该医师前往，特殊情况可另行安排。

第六条医师在会诊过程中应严格执行有关的卫生管理法律、法规和诊疗规范。

（一）医师在会诊过程中应详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作,

并按照规定书写医疗文书，

（-）医师在会诊过程中发现不同专业的疾病或难以胜任会诊工作，应当及时、如实告

知邀请医疗机构，并终止会诊。

（三）医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该

患者，或者难以保障会诊质晟和安全的，应当建议将该患者尽可能转回我院诊治。

（四）会诊结束后，医师应当在回院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室

负责人，有特殊情况报告去务科。

第七条外出会诊人员的交通费、生活费及住宿费由邀请医疗机构或患者及家属承担。

外出会诊人员不得违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，不得收受或者索要患

者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

会诊人员的会诊费应如数上交医务科，按规定个人提取会诊费用70%，医院及科室提

取会诊费用30%,作为一定的管理费用。

第八条出现下列情形之一的，按医院有关规定予以处罚：

（-）医师未经批准，工作时间擅自外出会诊，视作脱岗，并按照我院劳动纪律规定进

行处理。由此发生的交通意外和医疗纠纷等由本人承担责任。

（二）凡违反规定接受邀请医疗机构会诊费以外的其它报酬，收受或者索要患者及其家

属的钱物，牟取不正当利益的，按照国家有关部门规定进行处理。

（三）医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条

处理。

（四）医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗巾故处

理条例》的规定进行处理。必要时，我院给予协助处理。

第九条本规定自2007年8月1日起施行。

第十条本规定由医务科负责解释。

医师定期考核管理制度

为了加强对医师执业的管理，规范医师的执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和

医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》及《医师定期考核管理办法》等法律法规文

件精神，结合我院实际，特制定我院医师定期考核管理制度。

一、成士州中医院医师定期考核委员会，负责拟定医师考核工作制度，对医师定期考核

工作进行检查、指导，保证考核工作规范进行。

二、医师定期考核内容包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。医务科于定期考

核日前60日通知需要接受定期考核的医师。

三、科室在《医师定期考核表》上签署评定怠见，医师的工作成绩、职业道德评定应与

医师年度考核情况相衔接。

四、医务科对临床医技科室的报送评定意见进行复核，并在《医师定期考核表》上签署

意见。

五、医师的业务水平测评可以采用以下一种或儿种形式：

1、个人述职；

2、有关法律、法规、专业知识的考核或考试以及技术操作的考核或考试：

3、对其本人书写的医学文书的检查；

4、患者评价和同行评议；

5、省级.生行政部门规定的其他形式。

六、考核委员会综合评定意见及业务水平测评结果对医师做出考核结论，在《医师定期

考核表》上签署意见，并公布考核结果。

七、国家实行医师行为记录制度。医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录。良

好行为记录应当包括医师在执业过程中受到的奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技

术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处

罚、处分,以及发牛的医疗事故等.医师行为记录作为医师考核的依据之一°

八、医师考核结果分为合格和不合格。工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不能

通过评定或测评的，即为不合格。对考核不合格的医师，责令其暂停执业活动3个月至6

个月，并接受培训和继续医学教育；暂停执业活动期满，再次进行考核。对考核合格者，允

许其继续执业。

九、医师在考核周期内有下列情形之一的，考核机构应当认定为考核不合格：

1、在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；

2、未经医院批准，擅自在医院以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的；

3、跨执业类别进行执业活动的：

4、代他人参加医师资格考试的；

5、在医疗服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的；

6、索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、

提成或者谋取其他不正当利益的：

7、通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成

的；

8、出具虚假医学证明文件，参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的;

9、未按照规定执行医院感染控制任务，未有效实施消毒或者无害化处置，造成疾病传

播、流行的；

10、故意泄漏传染病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有

关信息、资料的；

11、未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；

12、考核周期内，有一次以上医德考评结果为医德较差的；

13、无正当理由不参加考核，或者扰乱考核秩序的；

14、违反《执业医师法》有关规定，被行政处罚的。

十一、医师以贿赂或欺骗手段取得考核结果的，应当取消其考核结果，并判定为该考核

周期考核不合格。

值班、交班制度

1、值班医师每日在上班前接受各级医师交办的医疗工作，交班时，要巡视病房，对危

重病员要做到床前交班。

2、各临床科室应建立交班本，于下班前将病员、危重病员、手术病员的情况和处埋事

项记入交班本，并做好交班工作，对危重病员及手术病员做到床前交班。

3、值班医师负责各项临时性的医疗_L作，对新入院病员写好四诊摘要及必要的检查，

证候简析及治疗措施，对急、重、危病员入院要写详细病历及时处理，对抢救或死亡病员要

详细记录。

4、值班医师如遇有疑难重症应立即报告二值班。

5、值班医师交班时，应将重点病员情况及尚待处理的工作向接班人员交清，并填写值

班记录。

入、出院制度

1、病员住院，凭门（急）诊医生开写的入院通知单、医保卡（自费者按规定预交住院

费）等到住院处办理手续，急诊病员可先住院后补办手续。

2、病员住院登记其联系人的姓名、地址和电话号职，医务人员要主动、热情地接待住

院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度。

3、病员出院由主治医师或负责医师决定，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

4、病员出院前，主治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等方面

的意见。

5、病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说服无效报科主任批

准并由病员或其家属出具签字手续；应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或

送回。

病人选择医生制度

一、”病人选择医生”是让病人充分行使对医疗服务的选择权，是调整医患关系的重要

举措。通过“病人选择医生”，带动我院各科室、各岗位公平有序的竞争，改善服务态度，

提高医疗质量、医疗水平和工作效率。

二、实施“病人选择医生”必须“以病人为中心”，坚持社会效益第一原则：坚持全员

参与、公平竞争，使每一名医务人员都得到充分展示才能和工作业绩的机会，做到多劳多得、

优劳优得。

三、各临床科室、医技科室要将医生的照片、职称、专业特长和其他相关资料，实事求是

地给予明示。同时，要向病人介绍在门诊、住院部选择医生的具体方法，便于病人就诊。

四、各大病区应多选派具有中、高级职称的医生进行门诊应诊，提高首次确诊率。住院部

应由不同级别的医师合理组成医疗组，供病人选择。

五、在实行“病人选择医生”的过程中，要注重对青年医生的培养，健全培养措施，为青

年医生提供足够的实践和锻炼机会，创造人才辈出的良好环境：要注重发扬团队精神，处理

好局部与整体、竞争与协作的关系，保证各学科、各部门协调运转；各科要对''病人选择医

生”出现的新情况及时上农医教科，以便完善相应的管理制度，科学合理确定工作量，规范

医疗行为，保证医疗质量°

医嘱制度

1、凡用于伤病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医喉记录

单”。

2、医嘱要按时下达，层次分明，内容清楚-■般应在上午10点前下达完毕。转抄和整

理医嘱必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，应用红墨水写“作废”字样。临时医嘱应

向护士交代清楚。下达、执行和取消医嘱必须签名，并注明时间。

3、医师下达医嘱后，要复查一遍。护士分别转抄于“医嘱记录单”和各项执行单（卡）

上。对可疑医嘱，应查清后再执行。除急救外不得下达口头医嘱。下达口头医嘱时，护士应

复诵一遍，请医师查对后方可执行，事后医师要及时准确的补记医嘱。

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对1次。医嘱经

转抄、整理后，须经另一人查对，如发现有错误，应立即报告医师更正。

5、医嘱要按时执行，内服药按时按次送给，视伤病员服下后再离去。

6、伤病员手术或产妇分娩后要停止术前或产前医嘱，重新下达术后或产后医嘱。

7、凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交接清楚，并记入《护士交班报告本》。

8、医师因故暂时不在时，如遇紧急或特殊情况，护士可临时对症处理，做好记录，并

及时向医师报告，补记医嘱。

9、对长期住院的伤病员，每月应将医嘱整理1次。

转院转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出经医

务科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系征得同意后方可转院。

2、医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗的病员，应由科主任提出，经院长或业

务副院长同意。急性传染病、麻风病、精神病，不得转外省市治疗。

3、病员转院如途中可能加重病情或死亡者，应留院处置待病情稳定或危险过后，再行

转院。较重病人转院时应派医护人员护送，病员转院时，应将病历摘要随病员转去，病员在

转入医院出院时应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录,

通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情

况。转入科写转入记录，并通知住院处。

传染病管理报告制度

1、强化传染病防治观念，提高传染病管理知识

（1）各科室每季度要组织学习《中华人民共和国传染病防治法》和《黔东南州中医医

院传染病管理报告制度》,随时组织学习医教科下发的有关疫情学习资料和文件。

（2）为提高我院医务人员对传染病的认识和管理水平，医教科为各科提供学习资料，

并定期（半年）进行传染病及疫情管理知识考试，所有医护人员均需参加考试。

（3）预防保健科对新进院的医生和实习生进行传染病报告知识培训。考核合格后方能

上岗。

2、规范填写各类传染病登记本，字迹清楚、内容客观

（1）《黔东南州中医、中西医结合医院门诊登记薄》必填项目为：姓名、性别、年龄、

职业、住址、诊断、发病口期、就诊口期、初诊或复:诊；15岁以下的儿童必须填写家长姓

名。

（2）各病房《出、入院登记木》必填项目为：姓名、性别、年龄、职业、住址、入院

日期、入院诊断、出院日期、出院诊断九项基本内容；15岁以下的儿童必须填写家长姓名。

（3）门诊及病房的《传染病登记本》必填项目为：姓名、性别、年龄、职业、住址、

病名、发病日期、就诊FI期、报告人、报告时间、订正时间：15岁月以下儿童必须填写家

长姓名。

（4）检验、放射科登记本：必填项目为：姓名、检杳方法、检杳结果、检查日期。如

发现传染病检查结果阳性者，须用红笔记录并立即将检测结果反馈给临床科室，由诊治病人

的医务人员按照《传染病诊断标准》填写报告卡。

（5）凡诊断为“结核性胸膜炎”的不作为“肺结核”报告，报告时在“疾病名称”中

选择“其它传染病”并在备注栏中注明“结核性胸膜炎”。

（6）门诊日志上不应有单纯的“结膜炎”的诊断，在诊断为“结膜炎”时应注明其性

质，如不注明其性质而只有“结膜炎”的诊断时，视为“急性出血性结膜炎”，必须报告。

（7）肠道门诊和发热门诊要认真逐项填写《肠道门诊腹泻病人登记册》、《发热门诊

登记册》，填写项目与《黔东南州中医、中西医结合医院门诊登记薄》的项目相同。

（8）填写传染病报告卡必须字迹清楚。城市居民患者要填至街道门牌号，有单位的要

填单位详细地址；农村患者要填写到自然村、组；15岁以下的儿童必须填写家长姓名，

（9）传染病报告诊断日期要精确到小时。

（10）以疑似病例上报的传染病必须上报追踪确诊后的订正报告。

3、各类传染病报告时限要求

（1）甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病（非典、禽流感、肺炭疽）病人、

疑似病人及病原携带者，应在2小时内完成网络直报。

（2）其他乙类传染病病人、疑似病人及病原携带者，应在24小时内完成网络直报。

（3）丙类传染病和其他传奥病病人、疑似病人及病原携带者，应在24小时内完成网络

直报。

（4）如发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）、甲类管理的乙类传染病（肺炭疽、非典、禽

流感）、本地区从未发生或已消灭的传染病（脊髓灰质炎、白喉、丝虫病、布鲁氏菌病、登

革病、黑热病、血吸虫病）、乙类中重点防治的传染病（艾滋病、麻疹、流行性出血热、狂

犬病、流行性乙型脑炎、伤寒、流行性脑脊髓膜炎、疟疾）、突发公共卫生事件等少见病例

或疑似病例，应留下患者并立即电话通知医教科，同时以疑似病例报出传染病报告卡，由医

教科通知凯里市疾病控制中心采样确诊o

（5）如在同一区域发现同一病种“一天3例，一周5例”等特殊疫情要立即电话报告

医教科并同时报出传染病疫情报告•卡。

（6）对食物中毒事件应报告医教科并采集病人的吐泻物，提供给疾病控制中心调查送

检。

4、防保科工作规范

（I）疫情管理员对每天收集的传染病报告卡进行审核后进行登记。《传染病登记册》

的项目包括：编号、登记三期、姓名、年龄、性别、职业、住址、病名、发病日期、就诊日

期、报告日期、报告人。

（2）对填写合格的报告卡马上进行网络直报，对填写不合格的报告卡要予以更正，方

能进行网络直报。每天做好《审卡总记录本》《删除记录》《补报记录》《订正记录》的登

记工作。

（3）对结核病人除逐项填写《传染病登记册》外，另需填写《结核病人登记册》，并

每月转诊一次。

（4）每月9号、19号、29号对神经内科和儿科的门诊、病房进行AFP病例进行监测,

并填写《贵州省AFP病例监测登记本》。

（5）每月接受凯里市疾病控制中心的检查，并将检查结果记入《黔东南苗族侗族自治

州医疗卫生单位疫情管理监测档案》。

（6）对疑似麻疹病例进行监测，如发现鼠疫、霍乱、肺炭疽、非典、人感染高致病性

禽流感、艾滋病、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、伤寒、流

行性脑脊髓膜炎、疟疾或本地区少见病例或疑似病例，应立即电话通知凯里市疾病控制中心

采样，每月进行一次零报告。

（6）每年5月〜10月对肠道门诊进行霍乱疫情零病例报告制度。

（7）对不明原因发热、不明原因肺炎、不明原因死亡、禽流感、非典进行半月一次的

电话零报告制度。

（8）如有特殊病情及突发公共卫生事件立即电话通知凯里市疾病控制中心，并详细填

写《特殊疫情记录》。

（9）将每月的全部传染病制作一个电子文档进行储存、保管。

（10）疫情管理员每月底对全院的疫情进行一次大检查，并作好工作记录。然后制作《传

染病月报表》、麻诊、霍乱零报告监测表报送至凯里市疾病控制中心。

5、奖惩措施

（1）对经医教科考核无漏报、迟报、漏登、完整率达100%的先进科室，年终奖励200

兀。

（2）对传染病防治知识的学习要求有记录，医教科对各科检查如无记录缺一次扣该科

奖金50元。

（3）对传染病知识考试不合格者，每次扣奖金30元，对拒不考试的每次扣奖金5。元。

（4）漏报一例扣当月奖金100元。由此造成传染病漫延、扩散，后果由当事医生负责。

（5）迟报一例扣当月奖金30元。

（6）传染病登记本漏登一例扣当月奖金20元

（7）各类登记本项目未填完整，每缺一项扣5元。

（8）发现应电话通知医教科的病种或特殊疫情不及时上报者，除扣罚当月全部奖金外，

由此造成的后果由当事医生负责。

传染病网络直报密码管理制度

1、用户必须遵守国家法律、单位规章制度，不得参加任何非法组织和发布任何反动言

论；严守单位机密，不得对外散布、传播本系统内部信息；不得有诋毁、诽谤、破坏本系统

声誉的行为。

2、用户必须按“传染病监测信息网络直报工作与技术指南”对系统进行操作，尽量做

到专人、专机运行使用本系统，并避免使用公共场所的计算机使用网络直报系统。

3、用户应在运行本系统的计算机上安装杀毒软件、防火墙•，定期杀毒；禁止在运行本

系统的计算机上安装、运行含有病毒、恶意代码、木马的程序，不得运行黑客程序及进行黑

客操作。

4、用户帐号的使用密码，一般应在7位以上，并有数字或英文组成，每月至少更改一

次。

5、各级系统管理员的初始帐户信息由上级系统管理统一创建，初次登录时应强制性修

改本级系统管理员帐户密码。系统管理员有权变更下级系统管理员帐户密码，但每次变更生

效后须形成书面资料并妥善保存、留档。

6、如有本级用户或直报用户调离岗位时，应及时向管理员报告，请其修改原帐信息后,

方才继续使用。

差错事故登记报告处理制度

1、各病房、科室应建立防止差错事故的制度措施，建立建全报告制度，做到差错事故

发生时，及时讨论，及时处理。

2、发生差错事故，根据情况，应先抢救病员尽快脱险，转危为安。

3、发生差错事故，些事人应立即向科主任汇报，然后科主任向医教科汇报。（随即再

补送书面报告）。

4、对发生的差错事故不得隐瞒不报，当事人应主动报告，说明差错事故发生的经过及

病人情况，明确自己应负的责任，并由科主任调查、落实，组织全科人员讨论，吸取教训，

制定防范措施，提出初步意见后上报医教科。

5、医教科接到报告后，应及时组织调查了解，提出处理意见并上报分管院长。

6、实习生、进修生发生的差错事故，当事人亦应主动先口头向科主任汇报，随即再补

出书面报告。病房科主任向医教科汇报，并请示院领导提出处理意见。

药物不良反应报告制度

1、药品不良反应是指合格药品在正常用法用量卜出现的与用药目的无关的或意外的有

害反应。

2、药物不良反应报告原则是“可疑就报”。

3、各临床科室发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理,

并填写《药品不良反应/事件报告表》，先交医教科初审，再由医教科报送药剂科药品不良

反应监测办公室通过网络向上直报。

4、报告时限：一般药品不良反应I个月内报告；新的或严重的药品不良反应15日内报

告；死亡病例须及时报告；同一药品连续发生3次以上不良反应须立即报告。

5、药剂科应经常对本单位使用的药品所发生的不良反应进行分析、评价，并应采取有

效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。

处方权审批、管理制度

1、处方权只授于在我院注册的执业医师C

2、医师处方权审批程序如下；

获得执业医师资格者本人提出申请，科室签署同意意见，报医教科审核，业务院长批准。

3、新毕业分配到本院工作的试用期医师，在考获执业医师资格以前，其开具处方、医

嘱，须经我院有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。

4、本院具有主治医师以上的职称者，按照州卫生行政主管部门的规定，须经其考核合

格后才授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权。

5、在本院进修的具有执业资格的各级医生，须经三个月以上的临床学习，经指导老师

考查，由科主任提出，医教科审核批准，授予临时处方双。

6、新调入院的具有执业资格的住院医师经过三个月的临床熟悉，由科主任提出，报医

教科审核，方授予处方权：新调入本院具有主治医师以上职称的医师，在熟悉本科室情况后

经科主任提出，由医教科审核批准，授予处方权；对借调到我院的住院医师以上职称的医师,

均按新调入的住院医师和主治医师的要求给予处方权。

7、经批准取得医疗诊断处方权的医师，到医教科办理签名留样手续后，方可行使医疗

诊断处方权。

8、对因各种原因受到停止或取消处方权的医师，医教科应及时将通知书送达药学部门

和相关科室，并在其签名留样登记册内注明取消。药房在接到通知之日起停止调配该医师处

方。

处方点评制度

为切实加强处方管理，建立和完善医院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为,

促进合理用药，确保医疗安全.根据甲生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原

则》等有关规定、规范的要求，制定本制度。

一、点评内容

根据临床的诊疗规范、药物治疗原则、处方管理以及上级卫生行政部门对药品使用管理

的要求，将下列内容列入处方评价范围：

1、处方药品用量。史方一般不得超过7日用量：急诊处方一般不得超过3日用量：对

于某些慢性病、老年病或痔殊情况，处方用量可适当延长，最长为一个月的用量，但佚师必

须注明理由。

2、抗菌素的规范使用。对照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和有关管理规范的规定，

对合理、规范使用抗菌素（抗感染药物）作出评价。

3、高价位药品用法用量。对照患者的临床诊断，市价格昂贵的药品使用的合理性进行

分析评价。

4、处方药品费用。重点对大处方进行合理性分析评价。

5、处方药品名称。史方药品名称必须用中文、通用名称书写。

6、特殊药品的规范使用。对照麻醉药品、精神药品临床应用指导原则和有关管理规范

的规定，对合理、规范使用麻醉药品、精神药品作出评价。

二、评价方法

由药事管理委员会组织专家对各临床科室的处方（包括病区用药医嘱单）尤其是处方用

药的合理性进行定期或不定期的检杳和评价，并在院内通报结果及在院内公示栏公布不合格

或不合理处方。

三、处方评价标准

医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方：

（一）处方项目填写

1、前记中“患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床

诊断、开具日期”等栏目有缺项。麻醉药品、第一类精神药品处方前记除以上必须栏目外,

必须的“患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。

2、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目

有缺项；

3、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》。

（二）处方书写

1、医师未签全名，或只有专用签章没有签名：

2、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名或专用签章，

或调剂、复核非双人签名；

3、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；

4、用不规范的药品中文名称；

5、药品用非通用名称；

6、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；

7、需进行皮试的，史方上未注明；

8、开具处方后的空白处未划斜线；

9、字迹难以辨认，或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；

10、中药处方书写不规范；

11、其他项目书写有缺项。

（三）合理用药

1、无正当理由大处方；

2、无正当理由使用高价药；

3、药品的适应症与临床主要诊断不符合的；

4、根据患者点药开方，而非治疗需要的；

5、药品间有配伍禁忌；

6、单张处方超过五种药品；

7、药品超剂量使用未注明原因及重签名；

8、存在重复用药现象；

9、麻醉药品、精神药品使用不符合规定要求的；

（四）其它

1、非本医院注册医师开具的处方；本院无处方权医师单独开具的处方；

2、药学部门无医师签名式样及专用签章备案，或医师的签名和专用签章与药学部门留

样备查的式样不一致的处方；

3、药学部门无药师签名式样及专用签章备案，或药师的签名和专用签章与药学部门留

样备查的式样不一致的处方；

四、考核与奖惩

（一）医院把处方的合理性纳入医师及其科室的医疗质量考核范畴，把处方的合理性与

奖金发放、评先评优结合起来，做到奖罚分明，使因病施治、合理用药、合理治疗制度化、

规范化、经常化，成为广大医务人员的自觉行为。

（二）对不合格处方书写医师，按其违规程度等根据《处方管理办法》给予批评、限期

整改、暂停处方权以及吊销处方权等相应处理；对违反麻醉药品、精神药品使用规定的，依

照《执业医师法》第三十七条和《麻酹药品和精神药品管理条例》等有关规定予以处罚。

门诊疾病证明书管理制度

1、凡在我院担任门诊医疗工作的执业医生可以在规定的范围内出具疾病证明书，但必

须有相应的门诊病历和（或）检查报告凭据。

2、未经批准授予处方权的进修医生不能出具疾病证明书。

3、各科医生只能开写本科范围内的疾病证明书。

4、外感疾病休息一般不能超过三天;其它各科急、慢疾病一般不能超过一周;外科、骨伤

科、妇科、肛肠科门诊手术后休息一般不能超过半个月。

5、疾病证明书原则，采用西医病名诊断，不能作西医病名诊断者，可写主要症状。

6、疾病证明书凡未加盖专用章以及涂改、或医生签名不清楚者，一律无效。

病历等各种医疗文件红蓝笔使用规定

I、手术、分娩、转科和重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面沿原线划红线二条，表示

以前的医嘱一律作废，在两条红线内用红墨水笔写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医

嘱”等，重整医嘱时还应在“重整医嘱”后写上重整、核对人的姓名和重整的时间。

2、开具医嘱后，若需取消，应使用红墨水在医嘱处重叠写上“取消”字样并签上姓名、

日期和时间。

3、上级医师、上级护理人员修改下级医师、下级护理人员的病历及各项护理文件时，

应用红墨水笔将错别字划上一杠，并在旁边写上正确的字，然后在下面签名处用蓝墨水笔写

上“审改者：XXX"，每页修改不能超过三处。

4、死亡医嘱用红墨水写上呼吸、心跳停止死亡及时间。

5、药物过敏试验，阳性以红“+”表示，阴性以蓝“一”表示。

6、其他护理文书中红蓝笔的使用照原规定执行。

7、原规定“停止医嘱”、“术后记录”、“术后诊断”、“病理诊断”等用红笔处一

律改用蓝笔。

继续医学教育实施细则

第一章总则

第一条根据卫生部、人事部《继续医学教育规定（试行）》、《贵州省继续医学教育

实施细则（试行）》以及黔丑发（2005）63号《关于您继续医学教育学分与很生技术人员

职称晋升执业注册年终考核和岗位聘任相挂钩的通知》等文件精神，结合我院实际，制定本

细则。

第二条本细则所称维续医学教育，是指经院校基本医学教育之后，以学习新知谡、新

理论、新技术和新方法为主要内容，以在职业余学习为主，短期脱产学习为辅的终身性医学

教育。通过各种形式的培训，使卫生技术人员的思想素质和业务水平有明显提高，适应医学

科学技术和卫生事业发展的需要，更好地为人民健康服务。

第三条培训对象：

（一）初级职务的卫生技术人员，按照科室培养计划实施。

（二）中高级职务的卫生技术人员（含医、药、护、技），必须每年参加各种形式的继续医学

教育活动，注重针对性、实用性和先进性。

参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。

第二章组织管理

第四条医院成立继续医学教育领导小组、专家考评组、办公室，各科室指定专人负责

继续医学教育工作，形成上下衔接、职责分明的组织管理体系。

第五条医院继续医学教育领导小组由院长和相关部门领导组成，通过下设的办公室（办

公室设在医教科）履行如下职责：

1.负责全院继续医学教育的组织领导工作；

2.制定年度继续医学教育规划和实施计划；

3.根据上级相关文件精神，制定医院继续医学教育有关规定；

4.负责与院外继续医学教育机构的联系、交流和协作：

5.对全院的继续医学教育T作进行指导和评估；

6.负责学分的认定、申报和登记，

第六条医院专家考评组由各临床科室专家组成，负责监督继续医学教育计划的完成，

考评继续医学教育实施效果并向医院继续医学教育领导小组提供评估报告。

第七条各科室成立继续医学教育管理小组，由科主任负责、负责组织实施科内各种形

式的业务学习、组织人员参加院内学术活动、记录学习情况、申报学分登记。

第三章内容与形式及相关管理

第八条继续医学教育是为在职卫生技术人员组织的以学习新知识、新理论、新技术和

新方法为主要内容的教育活动，注重先进性、针对性和实用性，旨在使卫生技术人员不断更

新、拓宽知识，提高技能和增强综合素质及创新能力。

第九条继续医学教育的形式灵活多样，以业余学习、自学和短期培训为主，同时采用

学术讲座、培训班、临床进修、远程教育、学术会议、临床病例讨论、大查房、技术操作示

教、手术示范等多种方式实施。为继续医学教育提供教材、学术报告以及发表论文、出版专

著、获得科研立项及奖励等亦视为参加继续教育。

第十条各科室根据业务发展规划，每年制定进修计划上报医教科，由医院根据总体发

展需要，分期分批派人进修。进修人员需按规定与医院签订《进修合同》，学成返院后应撰

写进修述职报告上交医教科，并在院内或科内作专题宣讲，否则不予登记学分。

第十一条院外各种培训班、学习班、专题讲座，由医院根据实际情况统一安排相关人

员参加，参加人员返院后应在相关科室传达培训学习内容。

第十二条省内外学术会议，必须有论文被会议录用且该论文事先经医教科审查、盖章、

备案方可获准参加，无论文或论文未经医教科审查、盖章、备案者，一律不批准参会。参加

省外会议名额每年控制在5名以内（以先后顺序为准），参加省内会议名额不受限制。参会

回院后，应向医教科汇报先在相关科室内传达会议精神，否则不予登记学分并扣会务费50%。

第十三条各学会的理事或常务委员，每年可参加学会召开的理事会议或年会一次，

第十四条鼓励业务技术人员积极撰写学术论文向各合法医学期刊杂志投稿、发表。论

文在投稿前必须经医教科审查、盖章、备案，以对论文内容的真实性、客观性负责，违者将

减半登记该论文的学分。

第十五条积极开展科研活动，尤其要注重中医药临床科研，大力发挥中医特色。积极

申报科研成果并用于临床，科研成果在临床使用中取得明显实效的，将给予一定的奖励。

第十六条积极自学与本学科专业有关的知识，先定出自学计划，经本科室领导同意后

执行，认真撰写自学笔记及综述，在科内交流。

第十七条鼓励通过计算机网络参加远程继续医学教育，认真作好学习笔记。

第十八条积极参加本院组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技

术推广等学术活动，每次参加活动均须按规定进行签到，作好学习笔记。

第十九条各科室认真组织好临床病例讨论（包括疑难危重及死亡病例讨论、术前讨论

等）、业务大杳房，作好详细记录。

第二十条各科室认真搞好对实习生、进修生的教学工作，制定切实可行的教学计划，

报医教科审批后实施，有教案及详细记录。

第二十一条非中医院校毕业的医护人员，应采取各种形式努力学习中医药基本理论、

基本知识，认真作好学习笔记。

第四章学分管理

第二十二条继续医学教育实行学分制。凡我院卫生技术人员每人每年必须取得25学分,

其中高、中、初级卫生技术人员I类学分分别不低于9、7、6学分，其余为II类学分。I类

学分可以替补H类学分。

第二十三条继续医学教育学分作为卫生技术人员职称晋升、执业注册、年终考核和岗

位聘任的必备条件。

1.职称晋升：（1）初级职务专业技术人员，任职期至第四年修满规定学分，方可参加中

级专业技术职务资格考试；至第五年度修满规定学分，并通过资格考试，方可晋升中级炽务。

⑵中级和高级职务专业技术人员，每年必须取得25学分。未达到年度规定学分一次，专业

技术职务缓晋一年。任职期至第五年修满规定学分,方可参加高一级专业技术职务资格评审。

当年未获准晋升者，次年仍必须修满25学分，依次类推。

2.执业注册：取得执业资格的卫生技术人员在执业期间，必须接受继续医学教育，完成

规定的继续教育学分方予注册，才能执证上岗。

3.年终考核：继续医学教育对象不能完成当年规定学分的，当年年终考核不能评优。

4.岗位聘任：继续医学教育对象在专业技术职务任职期间内，必须完成规定的学分，才

能继续该岗位聘任八

第二十四条学分授予及登记严格按照《贵州省继续医学教育学分授予和学分登记实施

细则（试行）》的有关规定执行。

1.学分登记工作每年十二月份进行一次，除特殊情况以外，其他时间不予办理。

2.在院外所获I、H类学分，以学分证明原件为依据进行登记；个人发表论文、参加单位

组织的学术报告、专题讲座、技术操作示教、手术示范、新技术