儿童眼睛受伤治疗协议书

儿童眼睛受伤治疗协议书甲方（患儿监护人）：姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方儿童在[具体时间]因[受伤原因]导致眼睛受伤，现前往乙方处进行治疗，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方友好协商，达成如下协议：一、治疗服务内容（一）受伤情况描述甲方儿童[具体姓名]于[受伤时间]在[受伤地点]眼睛受到[详细受伤情况，如眼球挫伤、角膜裂伤等]，受伤后当即出现[相关症状，如视力模糊、眼痛等]。（二）治疗方案乙方根据患儿眼睛受伤情况，制定如下治疗方案：1.初期检查：在患儿入院后，立即进行全面的眼部检查，包括视力检测、眼压测量、眼部B超、眼底检查等，以明确受伤程度和范围，预计费用为[X]元。2.手术治疗：根据检查结果，确定于[手术时间]为患儿进行[具体手术名称，如眼球缝合术、角膜移植术等]，手术所需材料及器械费用预计为[X]元，手术费为[X]元。3.术后康复：术后安排患儿住院观察[具体天数]，期间进行抗感染、抗炎、营养神经等治疗，促进眼部恢复，预计费用为[X]元。同时，在出院后，每周安排患儿进行一次复查，根据恢复情况调整治疗方案，复查费用每次预计为[X]元。整个康复周期预计为[X]个月。（三）治疗目标乙方承诺通过上述治疗措施，尽力恢复患儿受伤前的视力状况或改善眼部功能，减轻眼部不适症状，提高患儿的生活质量。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方为患儿制定的治疗方案、治疗进展及预后情况。有权对乙方的医疗服务进行监督，提出合理的意见和建议。如对治疗效果不满意或出现医疗纠纷，有权要求乙方作出解释，并通过合法途径解决问题。2.义务如实向乙方提供患儿的病史、过敏史等相关信息，积极配合乙方进行各项检查和治疗。按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用。负责患儿在治疗期间的生活护理和安全保障，遵守乙方医院的规章制度。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照协议约定支付治疗费用。根据患儿的病情和治疗需要，合理调整治疗方案，但应及时告知甲方。2.义务组建专业的医疗团队，为患儿提供优质、安全、有效的医疗服务，确保医疗质量符合国家相关标准和规范。严格遵守医疗操作规程，对患儿的病情予以保密，保护患儿及甲方的隐私。定期向甲方通报患儿的治疗进展情况，解答甲方关于治疗的疑问。在治疗过程中，如发现可能影响治疗效果或出现其他突发情况，应及时告知甲方，并采取相应的救治措施。三、费用及支付方式（一）治疗费用总计经双方协商确定，本次儿童眼睛受伤治疗的总费用预计为人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。该费用包含上述治疗方案中提及的各项检查费、手术费、药费、康复费等，但不包括可能因患儿自身特殊情况或不可抗力因素导致的额外费用。（二）支付方式1.甲方在签署本协议之日起[X]个工作日内，向乙方支付治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。2.在手术前[X]个工作日，甲方支付治疗费用的[X]%，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[X]元）。3.术后住院期间，甲方根据每日费用清单，于每日结算时支付相应费用。4.出院后，甲方在每次复查时，结清当次复查费用。待整个治疗周期结束，双方根据实际发生的费用进行结算，多退少补。（三）费用调整如在治疗过程中，因病情变化需要增加治疗项目或使用特殊材料、药品等导致费用增加，乙方应及时告知甲方，并提供详细的费用清单。甲方应在收到通知后的[X]个工作日内确认并支付增加的费用。如因甲方原因拒绝支付增加的费用，导致治疗无法继续进行，乙方不承担由此产生的任何后果，且甲方已支付的费用不予退还。四、医疗风险告知与责任承担（一）医疗风险告知乙方已向甲方充分说明本次治疗可能存在的风险，包括但不限于手术失败、术后感染、视力恢复不理想、眼部其他并发症等。甲方对上述风险表示理解，并愿意承担相应后果。（二）责任承担1.因乙方医疗过错导致患儿出现医疗损害后果的，乙方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿范围和标准按照国家相关法律法规及医疗事故处理的有关规定执行。2.因甲方未如实告知患儿病史、过敏史等信息，或未按照乙方要求配合治疗、护理，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方不承担责任，甲方应自行承担相应损失。3.因不可抗力因素（如自然灾害、突发公共卫生事件等）导致治疗无法正常进行或出现意外情况的，双方应协商解决，互不承担违约责任。但乙方应尽力采取合理措施减少损失，并及时告知甲方相关情况。五、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患儿及家属信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停治疗，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。如因甲方逾期支付导致患儿治疗延误或出现其他不良后果，甲方应承担全部责任。2.若甲方违反本协议约定，干扰乙方正常的医疗秩序，影响治疗工作的开展，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的治疗费用，同时甲方应按照治疗总费用的[X]%向乙方支付违约金。给乙方造成损失的，甲方还应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的治疗方案和医疗质量标准为患儿提供医疗服务，或因医疗过错导致患儿出现医疗损害后果，乙方应承担相应的赔偿责任，并按照治疗总费用的[X]%向甲方支付违约金。2.若乙方未履行保密义务，将甲方的保密信息泄露给第三方，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并按照治疗总费用的[X]%向甲方支付违约金。同时，乙方应采取措施消除不良影响。七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议