十八项医疗核心制度

十八项医疗核心制度

目录

首诊负责制度

三级医师查房制度

会诊制度

分级护理制度

值班及交接班制度

疑难病例讨论制度

危重患者抢救制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

查对制度

手术安全核查制度

手术分级管理制度

新技术准入制度

临床“危(wei)险值”报告制度

医疗机构病历管理规定

抗菌药物分级管理制度

临床用血审核制度

医院信息安全管理制度

首诊负责制度

L第一次接诊的医师或者科室为首诊医师或者首诊科室，

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等

工作负责。

2.首诊医师必须详细问询病史，进行全面的体格检查、必

要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

3.对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊

断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同时，及时请上级医

师或者有关科室医师会诊。

4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实

施抢救，对非所属专业疾病或者多科疾病，应报告科主任及医

院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。

5.对危重症患者需要检查、住院或者转院者，首诊医师应

陪同或者安排医务人员陪同。

6.对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予

转院。

7.首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的

病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

8.首诊医师在处理患者时，特殊是急、危、重症患者时，

有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定

权，任何科室、任何个人不得以任何理由推委或者拒绝。

三级医师查房制度

1.建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或者副主任医

师或者高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查

房制度。

2.查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各

项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要

报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提

出明确的诊治意见。

3.住院医师查房：

2

3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所

管患者耍进行系统查房。

3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患

者；急诊入院患者要即将予以诊治。

3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的

患者；检查辅助检查报告单分析检查结果，提出进一步检查

或者治疗意见。

3.4核查当天医嘱执行情况，赋予必要的暂时医嘱；询

问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。

3.5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处

理，必要是要及时请上级医师检查患者。

3.6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方

面的意见，并及时改进。

4.主治医师查房：

4.1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时

内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提

出明确诊治意见或者请上级医师诊治。

4.2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者

进行重点检查与讨论。

4.3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔

细检查病历。

4.4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及

时调整诊疗方案。

4.5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、

服务和饮食等的意见。

5.主任医师（或者副主任医师、高年资主治医师）查房

5.1每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看

患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重

症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行教学查

房。

3

5.2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑

难重症患者的诊断和治疗计划。

5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。

5.4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医

师、护士对诊疗护理的意见。

5.5决定患者出院或者转院等。

会诊制度

医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会

诊、院外会诊等。会诊目的要明确，会诊意见要有明确的诊

断、治疗、进一步检查和观察内容的意见。

1.急会诊:可以电话或者书面形式通知相关科室，相关科室

在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署

会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。

2,科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时暂时举行，

原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病

例、手术病例、浮现严重并发症的病例或者具有科研教学价值

的病例等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或者总住院医师

负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以

及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见,

提高科室人员业务水平的目的。

3.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科

协助诊疗者，需行科室间会诊；科室间会诊由主管医师提出，

填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被

邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行

会诊；会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意

见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。

4.全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公

共卫生事件、重大医疗纠纷或者某些特殊患者等应进行全院

会诊。

4

全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门允许后举

行。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘耍、会诊目的和拟邀

请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参

加。

会诊由医院医疗管理部门或者申请会诊科室主任主持召开,

业务副院长或者管理部门领导原则上应该参加并作总结归纳，

应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并

将会诊意见摘要记入病程记录。

5.院外会诊：邀请外院医师会诊或者派本院医师到外院

会诊，须按照卫生部有相关规定执行。

6.全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典

型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由

副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委

员会成员和相关科室人员。

分级护理制度

患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或者)自

理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级

护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为

红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护

理可不设颜色标识。

L符合以下情况之一，可确定为特级护理：

(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢

救的患者；

(3)各种复杂或者大手术后、严重创伤或者大面积烧伤

的患者。

特级护理要点：

(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

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(3)根据医嘱，准确测量出入量；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

(5)保持患者的舒适和功能体位；

(6)实施床旁交接班。

2,符合以下情况之一，可确定为一级护理：

(1)病情趋向稳定的重症患者；

(2)病情不稳定或者随时可能发生变化的患者；

(3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

(4)自理能力重度依赖的患者。

一级护理要点：

(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口

腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：

(1)病情趋于稳定或者未明确诊断前，仍需观察，且自理

能力轻度依赖的患者；

(2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

(3)病情稳定或者处于康复期，且自理能力中度依赖的

患者。

二级护理要点：

(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量生命体征；

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

(5)提供护理相关的健康指导。

4.符合以下情况之一，可确定为三级护理：

6

病情稳定或者处于康复期，且自理能力轻度依赖或

者无需依赖的患者。

三级护理要点：

(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

(2)根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体

征；

'⑶根据医嘱，正确实施治疗、用药；

(4)对患者提供适宜的照应和康复、健康指导。

值班及交接班制度

1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。

2.一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或者主治

医师。

3.二线值班人员为高年资主治医师(笔者认为至少主治医

师五年以上)或者副主任医师。

4.三是值班人员为主任医师或者高年资的副主任医师或者

科主任。

5.实习医师和进修医师不得单独值班。

6.病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交

接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工

作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应

将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待

清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨

会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并

向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。

7.一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅

自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应即将前往诊治。如

有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去

向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通

畅，并保证能及时到达指定位置，切实履行职责。

8.值班医师不能“一岗双责”：即值班医师不得坐门诊、

做手术(急诊手术除外)和离开病房教学等，特殊情况值班医

7

师不在病房时.（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理

时，应有备班医师及时进行处理。

9.值班医师职责：负责病区各项暂时性医疗工作和患者临

时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的

记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到艰难或者疑问时应及时

请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医

生不能解决的艰难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要

主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。

遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或

者医疗管理部门。

疑难病例讨论制度

凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不

佳、病情严重等均应组织讨论。

讨论会有科主任或者主任医师（副主任医师）主持，召

集有关人员参加，认真进行讨论，及早明确诊断，提出诊疗

方案。

主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出

病历摘要，做好发言准备。

主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病

例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员

发言、讨论意见等，确定性或者结论性意见记录于病程记隶中。

危重患者抢救制度

制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业专业危重患者抢

救技术规范，并建立定期培训考核制度。

对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者

的三级医师医疗组负责，非正常上班时偶尔特殊情况，由值班

医师负责，重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或者院领

导

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负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或者随

从人员）进行沟通，口头（抢救时）或者书面告知病危并签

字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确

保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合,

口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述

一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据

实补记，并加以说明。

抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用

品必须实行“五定”，即

定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维

修。

’术前讨论制度

术前讨论对象：《手术分级管理制度》中二级或者以上

择期手术者；NNISH级或者以上择期手术者；诊断不明的择

期探查手术；非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者;

可能导致毁容或者致残的手术；已有或者潜在医疗纠纷者；

新开展手术；器官或者肢体切除。

术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生

参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方

式、要点及注意事项，手术可能发生危（wei）险、意外、并

发症及其预防措施，是否履行了手术知情允许书签字手续（

主刀医师负责谈话签字），术前准备工作完成情况及术后注

意事项，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科

室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科等有关科室人员会诊，

并做好充分的术前准备。讨论情况记入病历。

死亡病例讨论制度

1.死亡病例，普通情况下应在1周内组织讨论，特殊病例

（例如，存在医疗纠纷的病例）应24小时内进行讨论；尸检

病例，待尸检报告发出后1周内进行讨论。

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2.死亡病例讨论由科主任主持，本科医护人员和相关的其

他科室人员参加，必要时请医疗管理部门派人参加。

3.死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、

死亡原因初步分析及死亡初步诊断等；讨论发言该按低年资医

师到高年资医师的顺序进行（倒序发言）。

4.死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊

断以及经验教训。

5.讨论记录应详细记录在死匕讨论专用记录本中，包括讨

论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、讨论发言和

综合总结意见等，并将形成一致意见摘要记入病历中。

查对制度

查对制度要求在操作前、操作中、操作后进行查对：

1.任何诊疗行为都要查对患者姓名、性别、床号、住院号

（门诊号）。

2,使用药品、器械或者耗材还要查对品名、剂量或者规格、

数量、质量情况、标签、有效期和批号、使用时间、使用方

法及其浓度或者数量等。

3.手术等有创诊疗还要查对检查项目、检查目的、编号和

注意事项落实情况。

4.在配血、取血和输血等环节必须执行双查双签制度，查

对相关内容。

5.医疗标本处理时还要查对标本来源单位、编号、固定

液、种类、切片数量等。

6.其他还需要查对的内容。

手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师

和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手

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术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等

内容进行核查的工作。

2.本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执

行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便

核查。

4.手术安全核查由手术医师或者麻醉医师主持，三方共同

执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》挨次核对患

者姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情允许情况、手

术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准

备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术

前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、

年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内

容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师

和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血，清点手术用

物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，

确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤挨次进行，每一步核查

无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或者手术医师根据

情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医

师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住

院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术

安全核查制度的第一责任人。

手术分级管理制度

手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，

将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低

的简单小型手术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技

术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风

险的中型手术及普通大型手术；四级手术：疑难重症及有一定

技术难度和较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多

科联合手术。

手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师

资格，且在合法的执'也地点执业。根据手术医师的分级，即住

院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。

住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治

医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的匡助下，可担当

三级手术的术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手

术的术者，在主任医师的匡助下，可担当四级手术的术者；主

任医师：担当三、四级手术的术者。

医疗机构诊疗分级管理：医疗机构诊疗分级管理是提高

医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，但

目前我国尚无全面的、系统的医疗机构诊疗分级管理体系。

2022年卫生部出台了医疗机构手术分级管理办法，二级医院

重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院

如具备必要的条件（包括场地、人员、设备等），经省级卫生

行政部门批准后，可以开展部份四级手术。登记有重症医学科

诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的

四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后

方可开展。

新技术准入制度

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1.新技术应按国家有关规定办理相关技术准入手续后方可

实施。

2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请

表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对

策，科室主任审阅并签字允许后报送医疗管理部门。

3.医疗管理部门要及时组织相关专家进行论证，提出意

见，报副院长批准后方可开展实施

4.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专

家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程

中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门

负责。

5.新业务、新技术实施过程中由医疗管理部门负责组织专

家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程

中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由医疗管理部门

负责。

6.新业务、新技术完成一定的例数后，科室负责及时总

结，并向医疗管理部门提交总结报告，医疗管理部门召开相关

专家会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全面召开。

7.科室主任应直接参预新业务、新技术的开展，并作好科

室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施

中可能浮现的各种意外情况，积极妥善处理，作好记录。

临床“危（wei）险值”报告制度

1.“危（wei）险值”的定义

“危（wei）险值”是指当这种检验或者检查结果

浮现时，表明患者可能正处于有生命危（wei）险的边缘状

态，临床医生需要及时得到检验或者检查信息，迅速赋予患

者有效的干预措施或者治疗，就可能拯救患者生命，否则就

有可能浮现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.“危（wei）险值”报告制度的目的：

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2.1“危（wei）险值”信息，可供临床医生对生命处于危

（wei）险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人

意外发生，浮现严重后果。

2.2“危（wei）险值”报告制度的制定与实施，能有效增

强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理

论水平，增强医技人员主动参预临床诊断的服务意识，促进

临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

2.3医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的

诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、

及时的诊疗服务。

3.“危（wei）险值”项目及报告范围

3.1心电检查停搏、急性心肌缺血、急性心肌梗死、致命

性心律失常、心室扑动、颤动、室性心动过速、多源性、RonT

型室性早搏、频发室性早搏并Q-T间期延长、预激综合征伴快

速心室率心房颤动、心室率＞180bpm的心动过速、W0房室传

导阻滞、心室率V40bpni的心动过缓、大于2秒的心室停搏。

3.2医学影像检查

3.2.1CT检查：严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出

血的急性期、硬膜下/外血肿、脑疝、急性脑积水、颅脑CT

扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或者

全脑干范围或者以上），脑出血或者脑梗塞复查CT,出血或

者梗塞程度加重，与近期片对照超过1596以上、腹腔脏器破

裂、急性肠梗阻、脏器穿孔、急性阑尾炎、急性出血坏死性

胰腺炎、液、气胸，特别是张力性气胸、CT疑有动脉瘤'肺

动脉栓塞者。

3.2.2超声检查：急诊外伤或者行超声介入治疗后见腹腔

积液，疑似肝脏、脾脏或者肾脏等内脏器官破裂出血的危重

病人，急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者，考虑急

性坏死性胰腺炎，怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血，大量心包

积液合并心包填塞，超声检查发现患者有动脉瘤，急性动静

脉血栓形成。

3.2.3X光检查

气管、支气管异物，液、气胸，特别是张力性气胸，肺栓

塞、肺梗死，食道异物，消化道穿孔、急性肠梗阻或者肠梗阻

程度较前明显加重者，急性腹痛患者有其它异常X线发现。

3.2.4内镜检查

食管或者胃底重度静脉曲张和/或者明显出血点和/或者

红色征阳性和/或者活动性出血，胃血管畸形、消化性溃疡引

起消化道出血，巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血），上消

化道异物（引起穿孔、出血）。

3.2.5检验“危（wei）险值”报告项目和警戒值

检验项目生命警戒低值生命警戒高值

成人空腹血糖2.8mmol/L20nimol/L

血清钾3.Ommol/L6.5mniol/L

血清钠110nwol/L160mmol/L

血氯80mmol/L120mmol/L

TC0215mm31/L35mmol/L

PH：6.87.8

血气PC02:10mmHg130mmHg

p02：55mmHg

白细胞1.5X109/L50.0X109/L

血红蛋白60g/L250g/L

血小板30XI09/L600X109/L

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血凝时间8杪20秒

INR0.52.5

FIB1.0g/L10.Og/L

APTT20秒70秒

微生物血培养阳性；脑脊液培养阳性；大便沙门氏菌或者志贺氏菌阳性；霍乱弧菌阳性；

致

病性大肠杆菌阳性

备注:PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次以后除外。血液病及放、化疗患者

4.“危（wei）险值”报告程序

4.1门诊病人“危（wei）险值”报告程序医技人员发现门

诊患者检验或者检查浮现“危（wei）险值”情况，应及时通

知急诊科护士站，护士及时登记并通知医生和病员服务站，

由病员服务站协助医生及时通知病人或者家属取报告，医生

在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或

者科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检

等环节是否正常，以确定是否要重新复检。若门诊医生一时

无法通知病人时，应及时向急诊科、医务科报告，白日8

小时工作时间外向总值班报告。必要时保卫科应匡助寻觅该

病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施

记录在门诊病历中。

4.2住院病人“危（wei）险值”报告程序

4.2.1医技人员发现住院病人“危（wei）险值”情况时，

检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否

正常'，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有

误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，

才可以将检查（验）结果发出，即将电话通知病区护士站”

危（wei）险值”结果，

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病区接电话者及时报告值班医生及本科室负责人，并做好“危

急值”详细登记。

4.2.2临床医生和护士在接到“危（wei）险值”报告电话

后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或者标本的采

集有问题时，应重新留取标本送检。结果超出许可范围内,

检查（验）科室应重新向临床科室报告“危（wei）险值”，

并在报告单上注明“己复查”。并及时将报告临床科室。管

床医生或者值班医生接报告后，应即将报告上级医生或者科

主任，并结合临床情况采取相应措施。

4.2.3值班医生或者主管医生需4-6小时内在病程中记录

接收到的“危（wei）险值”报告结果和诊治措施。护士站接

电话者负责跟踪落实并做好相应记录。

4.3体检科室“危（wei）险值”报告程序

医技科室检出“危（wei）险值”后，即将打电话向体检

科室相关人员或者主任报告。体检科室接到“危（wei）险

值”报告后，需即将通知病人速来医院接受紧急诊治，并匡

助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行赋予该病

人必要的诊治。体检科室负责跟踪落实并做好相应记录。

医护人员接到患者的“危（wei）险值”结果电话通知时，

必须进行复述确认后方可提供给医生使用。

4.4登记管理

“危（wei）险值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），

谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（

验）“危急值”报告登记本，对“危（wei）险值”处理的过

程和相关信息做详细记录。

5.要求

凡相关科室每月对本制度落实情况进行检查、总结，有持

续改进措施。职能部门定期督导、检查、总结、反馈。

医疗机构病历管理规定

17

1.总则

1.1为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维

护医患双方的合法权益，制定本规定。

1.2病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符

号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住

院病历。病历归档以后形成病案。

1.3本规定合用于各级各类医疗机构对病历的管理。

1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病

历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理

部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗

机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构

医务部门负责病历的质量管理。

1.6医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止

以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

2.病历的建立

2.1医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制

度，为同一患者建立惟一的标识号码。已建立电子病历的医疗

机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用

标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门（急）诊病历

和住院病历应当标注页码或者电子页码。

2.2医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历

书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子

病历基本规范（试行）》要求书写病历。

2.3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、

入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许

书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、

麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病

重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知

情允许书、特殊检查（特殊治疗）允许书、会诊记录、病危

（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资

18

料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记

录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻

醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记

录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记

录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特

殊检查（特殊治疗）允许书、会诊记录、病危（重）通知书、

病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医

嘱单、病重（病危）患者护理记录。

3.病历的保管

3.1门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有

门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经

患者或者其法定代理人允许，其门（急）诊病历可以由医疗机

构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。

3.2门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检

验结果及时交由患者保管。

3.3门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收

到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入

门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门

（急）诊病历归档。

3.4条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因

医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病

区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院

患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院

病历。患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人

员统一保存、管理。

3.5条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改

病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

4.病历的借阅与复制

4.1除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生

行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管

19

理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅

自查阅患者病历。

4.2其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借

阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经允许并办理

相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当即将归还，借阅病历

应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊

医疗机构。

4.3医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历

资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

4.3.1患者本人或者其委托代理人；

4.3.2死亡患者法定继承人或者其代理人。

4.4医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理

复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关

证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

4.4.1申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

4.4.2申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人

的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料

和授权委托书；

4.4.3申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死

亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法

定继承人关系的法定证明材料；

4.4.4申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供

患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证

明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法

定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

4.5医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病

历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术允许书、

麻醉允许书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记

录、出院记录、输血治疗知情允许书、特殊检查（特殊治疗）

允许书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检

查资料等病历资料。

20

4.6公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗

事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、

医疗保险审核或者仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查

阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后,

医疗机构可以根据需要提供患者部份或者全部病历：

4.6.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技

术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

4.6.2经办人本人有效身份证明；

4.6.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法

机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构

因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要

求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同

意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、

死亡患者法定继承人或者其代理人允许的法定证明材料。合同

或者法律另有规定的除外。第

4.7按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规

范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已

完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新

完成部份进行复制。

4.8医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者

专（兼）职人员通知病案管理部门或者专（兼）职人员，在

规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请

人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构

双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

4.9医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

5.病历的封存与启封

5.1依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代

理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确

认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗机构应

当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代

理人拒绝或者抛却实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构

21

公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制

件。

05.2医疗机构负责封存病历复制件的保管。

5.3条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病

历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚

未完成，需要封存病历时;可以对已完成病历先行封存，当医

师按照规定完成病历后，再对新完成部份进行封存。

5.4开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

6.病历的保存

6.1医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对

纸质病历进行处理后保存。

6.2门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者

最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者

最后一次住院出院之日起不少于30年。

6.3医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医

疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级

卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部

门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

7.附则

7.1本规定由国家卫生计生委负责解释。

7.2本规定自2022年1月1日起施行。原卫生部和国家中

医药管理局于2002年发布的《医疗机构病历管理规定》（卫

医发（2002）193号）同时废止。

抗菌药物分级管理制度

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物

临床应用管理，促进抗菌药合使用，有效控制细菌耐药，保

证医疗质量和安全，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理

办法》（卫生部令第84号）和《重庆市抗菌药物临床应用分

2

级管理目录（2022年版）》特制定我院抗菌药物分级管理

制度。

1、本院目录根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因

素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊

使用级。

二、本院目录是抗菌药物分级管理的最低要求。各科室可

根据本科室具体情况将“非限制使用级”品种提升为“限制使

用级”，或者将“限制使用级”品种提升为“特殊使用级”以

加强管理，但不得下调抗菌药物管理级别。

三、各科室应加强医师抗菌药物使用权限分级管理，建立

培训、考核和权限授予机制，有效控制限制级和特殊级抗菌药

物使用。

（一）我院按以下原则授予抗菌药物使用权限：各级医师

均具有非限制使用级抗菌药物处方资格。主治级以上专业技术

职称医师具有限制使用级抗菌药物处方资格。副高级以上专业

技术职称医师具有特殊使用级抗菌药物处方资格；无副高以上

专业技术职务任职资格医师的科室由科室主任开具处方或者医

嘱。

（二）医务科要定期组织对医师和药师进行抗菌药物临床

应用知识和规范化管理培训和考核，合格者方可获得相应的处

方和调配权限。

（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗

菌药物不得在门诊使用。住院病人使用特殊使用级抗菌药物应

当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术

人员会诊允许后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用

级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾

病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有

高级专业技术职务任职资格的医师、药师或者具有高级专业技

术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。

23

（四）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级

使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并

应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。

四、使用《目录》以外的抗菌药物品种，应当有充分的循

证医学证据，使用前应当按抗菌药物品规填写《重庆市医疗机

构抗菌药物临床应用备案表》，并报药剂科，由药剂科向卫计

委申报。

临床用血审核制度

为加强临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血

法》、《医疗机构临床用血管理办法》及《临床输血技术规

范》等国家法律法规，结合我院实际情况，特制定临床用血审

核制度。

一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝

不必要的输血。

二、临床医师和输血科医技人员应严格掌握临床输血适应

症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份

输血和自体输血等。

三、血液科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮

血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

四、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请

单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期

前送交输血科备血。

五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行

报批手续，经治医师必须填写《临床输血审批单》，并经科主

任签名允许后，报医务科批准，紧急情况下可先电话报医务

科，事后补办手续，审批单必须由输血科留存备案。

六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或者家属说明输

同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者

或者家属的允许，并在《输血治疗允许书》上签字。《输血

治疗允许

24

书》入病历。无家属签字得无自主意识患者得紧急输血，应报

医务科允许备案并记入病历。

七、配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血

得双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊/病

室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得

外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标

签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准

确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到息者

床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、门急诊/病室、床

号、血型等，确认与配血报告相符合，再次核对血液后，月符

合标准得输血器进行输血。

九、输血过程种应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注

速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如浮现异常情况

应及时处理，通知输血科值班人员，并查找原因，做好记录。

十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应即将通知输血

科，并逐项填写输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输

血科每月统计上报医务科备案。

医院信息安全管理制度

为加强我院计算机和网络的稳定，充分发挥医院计算机设

备及网络的工作效率，保障医院计算机和网络的安全运行，特

制定本管理规定。具体内容如下：

第一章计算机安全管理

1.医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操

作计算机系统。严禁暴力使用计算机或者蓄意破坏计算机软

硬件。

2.未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，

则通知网络管理技术人员进行。

3.计算机的软件安装和卸载工作必须由网络管理员进行。

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4,计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得

使用。

5.医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入

互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申

请，经签字批准后交网络管理员负责接入。接入互联网的计算

机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

6.医院任何科室如发现或者怀疑有计算机病毒侵入，应即

将断开网络，同时通知网络管理员负责处理。网络管理员应

采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

7.医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关