医院药剂、器械管理制度

医院药剂、药械管理制度

1、药事管理委员会工作制度

2、调剂质量管理制度

3、医师用药情况通报制度

4、麻醉药品和精神药品管理实施细则

5、加强药品使用管理实施方案

6、抗菌药物分线使用分级管理实施办法

7、生物制品使用规范

8、病房备用药品管理制度

9、一次性医疗用品采购、使用管理制度

10、仪器设备验收、入库、调试制度

11、医疗设备使用和维修制度

12、医疗仪器设备管理制度

13、医疗设备档案制度

药剂.药械管理制度

药事管理委员会工作制度

1、负责全院的《药品管理法》、《处方管理办法》及有关法规的宣传、教育、落实工

作。组织医院药学学术活动，举办药学进展、新药介绍、药物不良反应、药事法规讲座等。

2、根据临床医疗需要，制（修）定本院基本用药目录和处方手册。

3、定期组织检查全院药品质量、使用以及管理情况，审定处方合理性、规范性；分析、

指导、监督临床合理用药，；研究防止用药事故和药源性疾病的措施，确保用药安全有效。

4、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等药品使用和管理情况，发现问题及时纠

正。对违法者，要严肃处理，并及时上报。

5、定期讨论全院基本用药品种、范围、组织安排评定新老药物的临床疗效与不良反应，

核定增添新药，淘汰疗效差的药物。

6、每季度召开一次会议，讨论审定本院引进的新药品种和新制剂品种；分析本院近期

药品使用情况及存在的问题，研究本院药事管理方面其他工作，指导管理用药。到会人员应

在三分之二以上方可召开，表决通过应该超过到会人员的半数以上。

调剂质量管理制度

L严格执行《处方管理办法》中的有关规定"

2、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。

3、调剂人员应凭本院执业医师或领药单调配发药。

4、具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对发药

以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。药师调剂处方时必须做到“四查十对"：

查处方,对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，

对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。审核无误后方能进行处方调配,

审核认为处方有不妥时应与开方医师联系，医师更正并在更正处签名后方可进行处方调配。

对违反规定的处方有权拒绝，并做好记录。配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规

定执行。

5、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要

超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

6、发药时，应将药袋上内容填写清楚，对一些特殊用法的中药必须加以注明，并向病

人交待使用方法和注意事项。急诊处方随到随配。

7、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品，不得估计取药，不得用手直接接触

药品（中药饮片除外）。

8、对中药处方中标明先煎、后下、包煎、洋化、冲服等需特殊处理药品，应按要求特

殊处理药品，并在发药时对患者进行用药交代。

9、调剂完后，调剂人员在处方上签名，经具有药剂师以上技术职称人员复核无误并钱

买后，方可发药，同时对患者进行用药交代与指导。

10、对遇有过期、变质、标签模糊的药物不得调剂，对质量可疑的须经检验合格后方

可发出。

1L对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品及贵重药品的处方调配，按相应管理办

法执。

12、发生差错事故时，应如实记录并及时上报。

13、保持调剂室清洁、整齐,药品分类放置有序，药架上、药柜和冷藏箱内不得摆放

生活用品。

管、使用管理。②管理小组成员应当掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规、规定,

熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。③管理小组定期检查麻醉药品、第一

类精神药品的采购、保管、使用情况，并做好记录。④医务科负责安排全院医务人员的麻醉

药品、精神药品法律法规、规定、专业知识、职业道德的学习和培训。⑤医务科负责我院医

务人员麻醉药品、第一类精神药品处方权的管理工作。⑥药剂科负责麻醉药品、精神药品印

鉴卡管理、及时向市卫生局统计上报、开展处方管理及其它日常使用管理工作。⑦麻醉药品、

精神药品管理人员必须定期检查麻醉药品、精神药品的质量和有效期，发现药品过期或出现

质量问题，立即向科主任汇报，经科主任同意后，严格按规定填写麻醉药品报损单，报请科

主任和主管院长签字同意，向市卫生局申请，并在市卫生局工作人员的监督下销毁处理。⑧

安全保卫人员负责对麻醉药品、第一类精神药品值班巡查安全工作。

二、麻醉药品、精神药品采购、保管管理

1、药剂科根据临床需要，按照有关规定购进麻醉药品、第一类精神药品，保持合理的

库存。

2、麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，验收到最小包

装，验收记录双人签字。入库验收应设专簿记录,内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、

规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保

管人员签字。

3、麻醉药品、精神药品入库时必须进行严格的质量检查.片剂无发霉、变色、裂片现

象；针剂澄明度合格；标签印刷清楚，字迹清晰。所有药品必须严格检查有效期，且有效期

在1年以上，确保质量无误后方可入库及领用。

4、严格麻醉药品、第一类精神药品的管理，实行五专管理：专用处方、专人管理、专

用账本、专册登记、专柜加锁；药库严格凭药房的领销单出库，出库时认真核对药品名称、

规格、剂型、数量、有效期，及时做好药品的出库帐登记，登记内容：日期、凭证号、品名、

剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、领用人签字；与药房的领药

同志做好药品实物的交接工作，做到帐、物、批号相符。药库发放麻精药品时要回收等数的

空安甑，并进行数量登记，在麻精药品管理小组监督下销毁同时做好销毁记录。

5、专用账册的保存自药品有效期期满之日起不少于5年。

三、麻醉药品、精神药品的调配和使用管理

1、麻醉药品、精神药品专用处方的领用管理:①麻醉药品、第一类精神药品处方为淡红

色，处方右上角分别标注"麻"、"精一"；第二类精神药品处方为白色，处方右上角标注

"精二"。②印制的麻醉药品、第一类精神药品专用处方由医务科专职保管人员管理，专

职保管人员应当场清点，记录处方起止号码，入库保管。③专职管理人员应建立《麻醉药品、

第一类精神药品处方领用登记册》，记录以下内容：领用日期、领用科室、处方起止号码、

领用人签名、发放人签名，各科室需要使用麻醉药品、第一类精神药品处方时，到医务科专

职管理人员处领用，并要妥善保管。④麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应

迅速向麻醉药品、精神药品管理小组报告，并向医务科报告失窃处方的起止号码，由医务科

监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，并向全院通告。⑤麻醉药品、第一类精神药

品专用处方作废时，各科室交回医务科专职管理人员登记。⑥麻醉药品处方保存三年，精神

药品处方保存两年。⑦麻醉药品、第一类精神药品专用账册的保存应当在药品有效期满后不

少于两年.

2、医生的处方权管理具有执业医师资格的医师经培训I,并考核合格取得《麻醉劣品使

用与规范化管理培训合格证书》，方有麻醉药品、精神药品的处方权，处方权统一由医务科

管理。

3、医生的诊疗管理①、一次性（或临时）使用麻、精药品的使用管理（1）一次性（或

临时）使用麻、精药品一般适用于急症外伤患者、明确诊断的急性疾痛患者或某些外科疾病

患者等。（2）获得麻、精药品处方资格的执业医师在亲自诊察患者后，视患者病情需要，

可以为患者开具一次性（或临时）使用麻、精药品，同时要求患者签署《知情同意书》。（3）

对于一次性（或临时）使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用，且处方为一次用量，其他

剂型原则上也应控制在院内使用，如确因病情需要，可视具体情况带药院外使用，但处方不

得超过3日常用量（其中控缓释制剂不得超过7日常用量）。（4）对于一次性（或临时性）

院内用药，而患者未带身份证明时，由接诊医生在处方上注明并加签名，给药护士签名，病

人不得接触药品。夜间就诊如无法复印身份证或带药院外使用的，接诊医师要留存患者的身

份证明信息，并由院内行政值班签字同意。②、长期使用麻、精药品的使用管理：（1）长

期使用麻、精药品适用于癌痛，慢性中、重度非癌痛患者。（2）对于确诊后需除痛治疗的

患者，除为其出具具有科主任审核签字的诊断证明书还应建立除痛病历和除痛病历册（除痛

病历由病人自行保管，除痛病历册由医务科专门保管），并在户籍簿原件上注明并加盖公章，

同时要求患者签署《知情同意书》。（3）医务科保存建立除痛病历患者的有关资料，主要

包括：患者有关的病历资料、诊断证明存根以及除痛病历、除痛病历册、患者户籍簿、身份

证、代办人（1-2人）身份证复印件等。（4）除痛病历册首页应标明患者本人的基本情况，

包括病情摘要、临床所见、诊断、疼痛程度评价以及建议使用麻、精药品的品种、规格、剂

量等，还应注明首次复诊日期，同时在病历首页背面附上诊断证明存根以及患者及代办人身

份证复印件。（5）除痛病历册和《知情同意书》由医务科专门保管，需要长期使用麻、精

药品的患者在复诊和续购药品时，需出示本人身份证、诊断证明，接诊医师对有关证件与病

历册核对无误后开具麻、精药品，复诊时复诊情况并记录在该患者的除痛病历中。长期使用

麻、精药品的患者因疾病治疗需要转院的，转出医院应出具诊断证明书，并与转入医院做好

转院交接手续，并要收回患者原除痛病历，由医务科保存。除痛病历、除痛病历册和患者《知

情同意书》由省卫生行政部门统一印制。（6）麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量,

其他剂型处方原则上不得超过7日用量。医师为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者做除痛治

疗开具麻、精药品时，处方不得出现空项。对慢性中、重度非癌痛患者需要长期用药进行除

痛治疗的，原则上不使用注射剂，特殊情况需要使用注身盼I」的，按临时使用麻、精药品对待。

（7）医生应要求长期使用麻、精药品的患者每四个月复诊或者随诊一次，并将详细情况记

录在该患者的除痛病历中,如患者不主动来院复诊或随诊，医院可自动取消其继续使用麻、

精药品。（8）医生不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开具麻醉药品、第一类精神

药品。

4、处方限量管理:①对于一次性（或临时）使用的麻、精药品注射剂只能在院内使用，

且处方为一次用量，其他剂型原则上也应控制在院内使用，如确因病情需要，可视具体情况

带药院外使用，但处方不得超过3日常用量（其中控缓释制剂不得超过7日常用量）t②

对于长期使用的麻、精药品注射剂处方不得超过3日用量，其他剂型处方原则上不得超过7

日用量。（特别说明：盐酸哌替咤为需要特别加强管制的麻醉药品。处方为一次用量，药品

仅限于院内使用）。③第二类精神药品处方一般不得超过7日用量。对于某些特殊情况，

处方用量可适当延长，但丢生应当注明理由并加签名。

5、药房的配方管理：①药房严格实行麻醉药品、精神药品的管理。麻醉药品、精神药

品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日曰帐物相符并

注意库存麻醉药品、精神药品的质量检查。周转柜实行双人双锁管理。②调配麻醉药品和精

神药品应双人发药、复核,处方的调配人、核对人应当严格按照不同患者使用麻醉药品的规

定，仔细审查处方、调剂处方、调配好的麻醉药品和精神药品经核对人核对无误后，再交于

发药人员；发药人员再一次核对病人姓名、药品名称、规格、数量、有效期，认真交待用药

方法及注意事项；调配人.复核人在处方上签全名并进行登记。对不符合规定的麻醉药品、

一类精神药品处方，拒绝发药。③调配麻醉药品注射剂处方时，药剂人员将空的注射袋交给

患者，不发药品实物，交待患者凭药袋到注射室注射；药剂人员将实物交给注射室护士，护

士收到实物后在处方背面签收；护士注射完后将空安甑交回药房。④麻醉药品、第一类精神

药品实行班班交接，并做好交接班记录。⑤在麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记本上

记录患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规

格、数量、批号、处方医生、处方编号、处方日期、发药人、复核人。⑥建立麻醉药品、一

类精神药品专帐。进出逐等记录，作到帐、物、批号相符。麻醉药品应按日做消耗统计，填

写麻醉药品专用统计表。⑦帐册的保存在药品有效期满后不少于2年。⑧在第二类精神药

品登记本上记录患者（代办人）姓名、性别、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医生、

处方日期、发药人、复核人。⑨门诊药房不得办理麻醉药品和精神药品的退药手续。患者停

药后，患者（或患者家属）自愿交回的麻醉药品和精神药品，由医院按规定销毁处理。

6、麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安甑、残留液的回收、销毁管理：①科室护理

人员应执行麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安施、残留液的回收、销毁登记制度；药

房人员对空安甑的回收应核对药品批号做好交接登记。②门诊患者所配的麻醉药品注射剂，

护士按医嘱注射完后，立跳将空安甑交还门诊药房,药剂人员按规定进行回收并登记。

四、麻醉药品、精神药品安全管理

L药库、药房、手术室的麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜存放，第二类精

神药品专柜存放。

2、小药柜的麻醉药品、第一类精神药品必须双人双锁保管并做好交接班记录。

3、除特殊情况外（必须经主管领导审批、签字同意），麻醉药品、精神药品不得外借。

4、麻醉药品、第一类精神药品须实行库存管理，做到帐物相符，每天清点，如有误差

应及时查实；遇失窃应保留现场，迅速向院领导、市卫生局汇报，并向院办公室及公安部门

报案。

5、安全保卫人员每天对麻醉药品、第一类精神药品存放处进行安全巡查，并作记录。

五、麻醉药品、精神药品的新药引进。凡医院目前没有的麻醉药品、精神药品都属于麻

醉药品、精神药品的新药品种。麻醉药品、精神药品的新药引进遵照我院的新药引进办法。

同意引进的麻醉药品、精神药品新药及时向市卫生局备案，并按医院的《麻醉药品、精神药

品管理规定》进行采购和使用。

加强药品使用管理实施方案（试行）

为进一步加强医院药品使用管理，提高临床合理用药水平，避免药物的滥用，尽量减轻

患者经济负担，根据卫生部、省卫生厅有关文件要求，结合我院临床用药和医院管理的实际

情况，特制定我院加强药品使用管理实施方案"请各科室认真组织学习并贯彻落实V

一、指导思想

以“三个代表"重要思想和科学发展观为指导，以国家有关法律法规为依据，以碓保人

民群众用药安全为目的，全面加强我院药品使用环节的管理，坚决杜绝各种违法违规和不合

理用药的行为，不断提高医疗服务质量，努力解决群众看病贵问题，切实保障人民群众用药

安全、有效，促进医院事业的健康发展。

二、工作目标

（一）建立健全医院药事管理组织网络，完善合理用药管理制度和技术规范，增强医务

人员合理用药意识，在一定程度上减轻患者经济负担。

（二）全院药品费占医疗业务总收入的比例控制在53%以内。各临床科室药品收入占医

疗收入的比例应控制为：结核科56%以内，外科49%以内，呼吸科54%以内。

三、保障措施

（-）建立、健全医院药事管理委员会，按照《医疗机构药事管理暂行规定》规定的职

责开展工作。

（二）建立完善药物临床应用的技术标准和规范。由药械科制定本院基本药物目录、药

物分级管理目录和基本药物处方集，并按药物类别制定I缶床应用技术规范，指导临床应用。

（三）实行抗菌药物分线使用分级管理制度，将抗菌药物的合理使用，作为药事管理的

重要内容，医师必须按照规定允许的使用权限开具医嘱及处方。

（四）实施药品通用名处方制度，切实解决同一品规药物过多过滥的问题。

（五）加强麻醉药品和精神药品的管理。由药械科指派专职人员负责麻醉药品、精神药

品日常管理。建立健全麻醉药品、精神药品管理制度和同位职责，做好麻醉药品、精神药品

的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用和安全管理等，实行安全责任制和问责制.

定期组织对麻醉药品、第一类精神药品使用情况进行检查。

（六）进一步建立、健全临床药师制度。建立健全临床药师工作制度及培训计划，临床

药师必须参与临床用药、查房、会诊、病历讨论、药物咨询等工作，指导临床医师合理用药。

对住院病人实行单剂量发药，护士应送服到手，看服到口，保证临床用药安全，杜绝浪费。

（七）加强药品不良反应监测。由药械科具体负责医院药品不良反应监测工作，建立药

品不良反应情况收集、报告和管理制度，及时处置群体性不良反应事件，并按相关规定在规

定时限内向卫生行政部门和相关部门进行报告，视情况适时采取相应措施，确保药品的使用

安全。各临床科室要积极配合药物不良反应监测工作，并纳入质控考核范围。

（八）由医务科和药械科指定专人负责，开展处方点评工作，对单个品种用量较多的抗

菌药物进行公示，对药品费用较高的医师用药情况进彳亍分析，从制度上进行管理，增强医生

合理用药的自觉性。

（九）努力控制药品费用。为有效控制药品费用，切实减轻患者负担，规定住院症人日

药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元的必须报医务科审查，再由医务科

报分管副院长批准后执行，遇节假日根据病情需要超出上述标准用药者，应经科主任同意后

先执行，待上班后的第一天补办手续。药品费超标的日常监督工作由药械科指定专人负责，

每周一次上报医务科及分管院领导。门诊用药或病人出院带药时间原则上不得超过3天。

慢阻B市等慢性感染性疾病一次开药不得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。

（十加强医德医风建设积极配合监察部门加大对药品使用环节中索要和收受叵扣、

开单提成等违法违规行为的打击力度。通过专项整治，降低患者不合理用药的负担，逐步解

决"看病难、看病贵"的问题。

四、罚则

（一）医院对违反上述规定滥用药物尤其是滥用、误用药物造成严重不良反应及其后果

的科室负责人及当事人给予必要的行政及经济处罚。

（二）如临床科室单月一种药品使用金额超过治疗药品总金额的25%,则扣除使用该

药物的医生和科主任当月绩效，并全院通报，一年超过通报达4次以上（含4次）则扣除

科主任年终奖，且取消该科室参加医院评先评优的资格C

（三）日药品费用超过280元的以及单一药物日费用超过150元未按规定程序审批使

用的，按药品违规使用天数计算，给予所在科室主任及经管医生分别以每日50元及100元

的罚款并通报批评。药品费用的日常监督工作由药械科负责，发现问题及时上报医务科及分

管院长。

（四）违反我院抗菌药物《分线使用分级管理实施办法》，未按规定审批程序使用的抗

菌药物，给予使用该药品总金额30%的罚款（其中经管丢生20%,科主任10%）;违反其

他条款者，视情节每次给予50-300元的罚款。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其

他严重后果的医师，将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其他有关法律法规

的规定给予相应处罚，直至上报卫生行政部门吊销具体责任人执业资格。抗菌药物分线分级

使用的日常监督工作由药械科负责，发现问题及时上报医务科及分管院领导。

（五）对超越权限使用麻醉药品、第一类精神药品的科室和个人进行批评教育；对利用

职务之便、触犯法律的，虫相关部门追究其刑事责任。

（六）对行医过程中索要或收受红包、回扣者，一经查实吊销其执业医师资格，并按国

家有关法律法规处理。

抗菌药物分线使用分级管理实施办法（试行）

为促进我院临床合理使用抗菌药物，确保临床用药安全、有效、经济，避免和减少药物

不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，根据上级有关文件精神及木院实际，特制定我院

抗菌药物分线使用分级管理实施办法。

一、医院抗菌药物管理领导小组

组长：副组长：员：

二、抗菌药物使用基本原则与要求

（-）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，供全身应用的各种抗生素以及各种化学合成

药，用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上

不予以使用。

（二）正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得使用抗菌药物的科学依

据。

（三）感染性疾病的经验治疗十分重要，需认真对待。对导致脏器功能不全，危及生命

的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

（四）临床医生应严格掌握抗菌药物的适应症，毒副反应和给药剂量、用法，制定个体

化的给药方案，力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种。

（五抗菌药物使用过程中需考虑抗菌药物更换使用疗程特殊感染按特定疗程执行，

同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。

（六）尽量避免皮肤粘膜局部用药，并加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，尤其对

老年，婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，对较长时间使用抗菌药物的患

者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。

三、抗菌药物的分线使用原则

（-）抗菌药物的分级原则

1.一线药物：抗菌谱相对较窄，疗效肯定，不良反应小，价格低廉，货源充足的抗菌

药，依临床需要使用“

2.二线药物：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三

代头抱菌素类，应控制使用。

3.三线药物：指疗效独特但毒性较大，价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发

生耐药即会产生严重后果的品种，例如：万古霉素、第四代头泡菌素、碳青霉烯类、两性霉

素B、恶嘤烷酮类等，应严格控制使用。

(二)抗菌药物分线使用原则

1、抗菌药物选择：一般感染患者应首选一线抗菌药物。对严重感染、免疫功能低下合

并感染，已明确病源菌只对二线或三线抗菌药物敏感的悬者，可使用二线或三线以上抗菌药

物治疗。

2、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后,可根捱临床

疗效或病源菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。

3、抗菌药物疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用

药2—3天，特殊感染如肺结核等，按特定疗程执行。

4.下列情况可直接使用一线以上药物治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应

尽可能改为第一线药物。

(1)感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染或有休克、呼吸衰竭、DIC

等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性

心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重M炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥

重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。

(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗;②接受抗肿瘤化

学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<lxlO9/L或中性粒细胞<0.5x

109/L;⑤脾切除后不明原因的发热者：⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。

(3)病原菌只对二线或三线抗。

四、抗菌药物联合应用指征

（一）病原菌未明的严重感染；

（二）单一抗菌药物不能控制的严重混合感染，如肠穿孔后腹膜炎的致病菌常有多种需

氧菌和厌氧菌等；

（三）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症；

（四）长期用药细菌有可能产生耐药者，如结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等；

（五）用以减少药物毒性反应，如两性霉素B和氟胞喀咤合用治疗深部真菌，前者用

量可减少，从而减少毒性反应；

（六）临床感染一般用二药联用即可，常不必要三药联用或四药联用。

五、抗菌药物分线使用分级管理办法

（-）住院部抗菌药物应用管理：

L一线抗菌药物的使用，或有药敏结果需使用二线抗菌药物，或有致病菌只对三线抗

菌药物敏感的药敏报告，虫经管医生决定。

2、根据病情需使用二线药物治疗，又无药敏依据，应在相关医疗文书中作好记录，由

中级以上职称医师或病区主任签名后执行。

3、根据病情需使用三线药物治疗，若无药敏报告，应在相关医疗文书中作好记录，由

高级职称医师（本院规定为刘柏辉、刘经仁、刘丛荣、王立新）签名后执行。各病区应根据

致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。

（-）门诊抗菌药物应用管理

1、门诊患者需用抗菌药物，原则上只能选择一线药。如病情需要使用二线药物，应由

中级以上职称医师在处方上签名，原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物。

2、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，需要联合应用时，只能选择两种一线抗菌药

物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核等治疗除外）C

3、门诊抗菌药物使用时间原则上不得超过3天。慢阻K等慢性感染性疾病一次开药不

得超过10天。结核病一次开药不得超过一个月。门诊使用抗菌药物3天以上，病情未得到

有效控制的，原则上应收住院治疗。

4、门诊使用抗菌药物，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形

式使用抗菌药物，确有必要者只能使用一线抗菌药物，使用时间不超过3天。原则上病情

需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的应收住院。

（三）抗菌药物合理应用的监督管理

抗菌药物临床合理应用纳入我院医疗质量与综合目标管理考核体系，日常监督工作由药

械科负责，发现问题及时将详情以书在形式上报医务科，医务科再上报至分管院领导。抗菌

药物临床使用执行四项通报制度，即总金额排前三名的药品通报，总用量排前三名的药品通

报，使用总金额排前三名药品的排前三名的医生通报，药品费总金额排前三名的医生通报。

每月的通报工作由药械科执行。对总金额连续二个月排前三名的药品予以停用（抗结核药除

外），使用总金额最多的三种药品连续三个月排前三名的医生扣除第二个月的绩效工资；一

年内三次通报总金额排前三名的药品永久性停用，对使用这些药品总金额一年内四次通报均

排前三名的医生予以通报批评并扣除年终奖。医院抗菌药物合理使用管理领导小组每月对临

床抗菌药物使用情况进行一次检查。对不重视抗菌药物临床合理应用工作或违反以上管理要

求的医师，给予通报批评或经济处罚及待岗处理。因临床抗菌药物滥用而造成医疗纠纷或其

他严重后果的医师报卫生行政部门，将依照《执业医师法》、《医疗事故处理条例》以及其

他有关法律法规的规定给予相应处罚，解除聘用合同直至吊销具体责任人执业资格。

抗菌药物分级情况见附表

附表抗菌药物分级一览表：

分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物

青霉素G、青霉素钠、氨苇阿洛西林、筑氯西林、替卡西哌拉西林/舒巴坦钠、阪拉西林/

西林、阿莫西林、芳啜西林、林、美西林、磺苇西林钠、双他嗖巴坦、奈夫西林（新青霉素

氯嗖西林、哌拉西林、苇星氯西林、海他西林钾、匹氨西III）、阿帕西林（茶呢青霉素）

青霉素、普鲁卡因青霉素、林、巴氨西林、酸氨西林、仑

w:

青有素V钾、美洛西林、段氨西林、甲氧西林、匹美西林、

点

平西林钠、吠布西林钠、氨卡西林+规理西林、替卡西

素

林/克拉维酸、阿莫西林/克拉

类

维酸、氨苇西林/舒巴坦、美

洛西林/舒巴坦、阿莫西林十

双氯西林、阿莫西林+叙氯西

林

头抱氨不、头袍畔咻、头抱头袍哌酮、头抱曲松（罗天芬、头袍哦后、氟氧头抱钠、头抱硫

拉定、头型羟氨羊、头电克泛生舒复）、头抱地尼、头电咪、头抱昔安、头跑地秦、头抱

洛、头胞吠辛酯、头泡吠辛、特仑酯、头抱他美酯、头泡孟理后、头抱甲后、头施米诺、头

头头抱噬肠、头抱曲松（国多、头电克后、头抱拉定/舒胞匹胺、头独泊后醋、头范托仑

抱产）、头的丙烯巴坦钠、头的映林钠/舒巴坦酯、头狗他定（复他欣、凯复定）、

菌钠、头抱曝吩钠、头抱替理钠、头抱美哩、头的西丁钠、拉氧头

素头抱他定（国产）、头胞噬眄狗钠、头抱布烯、头胞噬噬、头

於/舒巴坦、头泡曲松/舒巴坦、抱来星、头抱乙冢钠、头抱匹林

头泡哌酮/舒巴坦、头抱哌酮/钠、头抱替坦二钠、头泡尼西钠、

他嘤巴坦头抱雷特、头抱磺咤钠、头抱沙

定、头抱拉宗钠

其它亚胺培南/西拉司J・钠、氨曲南、

B-内酰美罗培南、帕尼培南/倍他米隆

胺类

庆大毒素、阿米卡星、链毒奈昔米星、核械毒素、西索米依替米星、巴龙毒素、异帕米星

以昼素、新霉素局部制剂、小诺星、阿司米星、大观霉素、利

邮类米星（小诺霉素）、新霉素、维霉素、地贝卡星、妥布霉素、

卡那霉素卡那霉素B

酰胺氯霉素局部制剂甲硼霉素,、琥珀氯霉素、棕植

醇类氯霉素、氯霉素

红霉素、琥乙红霉素、乙酰阿奇霉素、泰利霉素、地红霉

螺旋霉素、乙酰吉他霉素、素、乙酰麦迪霉素、麦白霉素、

大环

罗红霉素、麦迪霉素、罗他霉素、竹桃霉素、依托红

内酯类

霉素、交沙霉素、克拉霉素、

吉他霉素、

四环强力霉素（多西环素）、土米诺环素、美他环素、地美环

素类霉素、金霉素、四环素素、脏甲环素

分类一线抗感染药物二线抗感染药物三线抗感染药物

诺氟沙星、氧氟沙星、环丙依诺沙星、洛美沙星、培筑沙加替沙星、莫昔沙星、司帕沙星、

哇诺

沙星、左氧瓶沙星、毗哌酸星、叙罗沙星、产班沙星、司帕珠沙星

酮类

氟沙星

磺胺嚏混、复方磺核甲嗯嗤复方磺胺甲嗯嚏针、磺胺二甲

片、柳氮磺毗膑、磺胺眯、瑶啜、磺胺二甲异喀唾、磺胺

磺胺米隆、横胺嗜嚏银、磺异嗯喋、磺胺苯毗唾、破胺间

磺胺类胺醋酰钠、磺胺啥嘘锌甲氧啼咤、璜胺对甲氧咯呢、

磺胺多辛、肽磺醋胺、玻磺胺

噬喋、酣磺胺噬理、磺佞林

甲氧

甲氧羊嘘

苫嚏类

万古霉素、去甲万占霉素、替考

糖肽类

拉宁

哩酮

利奈嚏胺

烷类

利福定、利福霉素钠、利福布丁、

异烟腓、利福平、乙胺丁醇、

抗结乙（丙）硫异烟胺、异烟除、氨

毗嗪酰胺、对氨基水杨酸

核药硫腺、安痹息、紫霉素、卷||晦

钠、利福喷丁、链霉素

素

抗麻风药

醋氨苯碉、氯法齐明、硫胺布

氨苯网、苯丙飒、沙立度胺、

新

硝咪

甲硝」昔硝哇奥硝性

哇类

吠喃类吠喃妥因、।如酗酮

制毒菌素、复方土模皮酊、

益康理、克霉哇、灭癣酚、氟胞嗜嚏、氟康陛、美帕曲星、

抗真西卡宁、咪康哇、灰黄霉素、伊曲康嗖胶囊（口服液）、特两性霉素B（脂质体）、伊曲康晚

菌药托奈酯、阿莫罗芬、环毗酮比蔡芬片、伊曲康嗖、克念菌针、硫化硒

胺、特比蔡芬霜剂、菜替芬、素

胡康嗖片、

林可霉素、磷密素、克林霉多粘菌素、新生霉素、夫西地

其它多粘菌素B、多粘菌素E、杆菌肽

素酸钠、乌洛托品、孟德立胺

生物制品使用规范

生物制品是药品的一大类别，是指应用微生物（细菌、噬菌体、立克次体、病毒等）微

生物代谢产物、寄生虫和动物的毒素，人或动物的血液或组织等直接制成或用现代生物技术、

化学方法制成，作为预防、治疗、诊断特定传染病或其它有关疾病的制剂。为保障患者能得

到最佳疗效，减少毒副作用，降低患者的医疗费用，特制订本规范。

一、生物制品的种类

1、疫苗用病毒或立克次体接种于动物、鸡胚或组织培养后经处理制造而成，分减毒活

疫苗、灭活疫苗、纯化疫苗或亚单位疫苗。

2、菌苗用菌种在适宜培养基上培养、繁殖后制成，分死菌苗及活菌苗两种。

3、类毒素用细菌产生的外毒素经精制而成。

4、免疫血清用细菌、病毒、类毒素、毒素等免疫注射动物或人体所产生的抗细菌、抗

毒素的超免疫血清，经精制而成。

5、人体制品用人血浆分离提取各种血液蛋白成分的制剂。

6、生物技术制品用基因工程等制成的免疫制剂。

7、其他如诊断制剂、噬菌体等。

二、生物制品使用原则

L必须是经国家药品监督管理部门批准的生物制品。

2、使用范围及适应症应严格限于药品监督管理部门批准内容和药品使用说明书。

3、使用生物制品时，处方金额管理：单品种每一天金额在200元以内不限制；200元

以上须经科主任批准（人血白蛋白除外）。

三、监督检查

1、生物制品临床使用的日常监督检查：生物制品临床使用分部门负责，临床科室主任

及科室质控小组必须严格按要求和权限使用生物制品；医务科和质控科在进行运行病历和归

档病历检查时，应按生物制品使用要求检查并列入质控；医务科、质控科和门诊部在检查门

诊病历和门诊处方时，应按生物制品使用要求检查并列入质控；药剂科在发药时，也应按生

物制品使用规范要求，注意生物制品使用权限,不符合要求的医嘱和处方有权退回。

2、药事管理委员会及医院临床用药监督管理小组负责生物制品临床使用全面监督检查

动作，定期（每季至少一次）与不定期进行监督检杳，并进行生物制品使用情况的调查分析，

对不符合规范要求用药情况提出纠正与改进意见，通报全院，并提出奖惩意见。

四、注意事项

1、注意使用剂量应以说明书为准。

2、详细询问病史，有过敏史（如哮喘、尊麻疹、枯草热等）的病人，易发生过敏性休

克、有晕针史及痣病、癫痫的病人，易发生晕厥,要特别注意。

3、注射动物血清制品之前,必须做过敏试验，阴性者方可使用，阳性者必须进行脱敏

后方可注射。反复注射的间隔，超过5天者，必须重新做过敏试验。

4、在有效期内使用。

5、当安瓶有裂纹、标签不清、溶液变色、有摇不散的异物、絮状物或冻结者，均不可

使用。

6、固体药物加溶媒溶解后应立即使用。

病房备用药品管理制度

1、病房备用药品只能供住院病人按医嘱使用，其他人员布导私自取用.

2、病房备用药品应指定专人管理，负责领药、保管、检查工作，做好登记。

3、应定期检查药品，防止积压、过期变质。如发现有过期变质、标签模糊不清等药品

时，应停止使用，并报医院统一处理。

4、麻醉药品、第一类精神药品、放射性药品和毒性药品应经医院批准后，设专用柜加

锁保管,并保持一定基数，使用后,由医师开专用处方，各药房领用。每日交接班时应交点

清楚并进行登记。

5、医院药事管理委员会应对病房备用药品质量情况和管理情况进行定期检查，并将情

况向有关部门通报。

一次性医疗用品采购、使用管理制度

1、医院所使用的一次性医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

2、医院采购的一次性医疗用品，必须从具备省级以上药品监督管理部门颁布的《医疗

器械生产企业许可证》、《工业产品许可证》、《医疗器械产品注册证》的企业或取得《医

疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生

产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期限。

4、各科室计划的一次性医疗用品到了库房后，库房人员应及时通知科室，各科室必须

将计划单上的一次性医疗用品按要求领走，不得无故拒领，避免因失效过期造成损失。

5、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检,按规定

详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

6、医院发现不合格产品活质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监

督部门，不得自行做退、换货处理。

7、一次性医疗用品使用后，须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，统一回收

处理，不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。禁止重复使用和回流市场。

8、未经批准不得在临床试用任何产品。

9、医院在行政查房时应对各科室一次性医疗用品的使用和仓储进行监督检查。如查实

科室或医务人员私自采购使用一次性医疗用品的，将按医院规定进行处罚，由此引发的医疗

纠纷和医疗事故将由当事人或科室承担全部法律和经济责任。

仪器设备验收、入库、调试制度

1、仪器设备的验收包括数量和质量的验收，因以合同为依据。进口设备必须在索赔期

内验收完毕。

2、5000至1万元/件（台、套）设备的验收，由采购员、设备档案管理员、保管员（必

要时需有维修技术人员与使用科室有关人员）共同验收合格后，共同签名，由仓库保管员入

库保管或办理出库交使用科室领用。

3、1万至10万元/件（台、套）医疗设备的验收，由设备科负责人、维修技术人员、

档案管理人员、保管员、使用科室负责人共同验收、安装调试合格后，共同签字入库。必要

时由厂方或卖方派员安装调试合格后，方能签名入库或办理出库交使用科室领用。

4、10万元/件（台、套）以上和进口设备，必需经过商检（进口设备），由厂方或卖

方派员安装调试合格后，由设备科负责人、使用科室负责人及验收人员共同签字入库或办理

出库交使用科室领用［其中50万元