医院超声科制度规范

医院超声科制度规范汇总

超声科工作制度

一、自觉遵守医院的各项规章制度，遵守医德规范，按时接诊，维护好秩序，不与病人

发生争执，廉洁行医，接受监督。

二、当班所有医师上班前5分钟参加科内朝会，报告录入员做好各种准备，按时开诊,

严格遵守操作规程，保证检查质量，发现疑难病例应请上级医师复查或申请科内会诊，必要

时与临床医师联系床边会诊。

三、急诊病人随到随检。危重病人及老年患者对不宜搬动的病人应到床旁检查。急诊病

例检查时将结果口头告之主管医师，检查结束后30分钟内书写或打印报告。常规检查报告2

小时内完成，疑难病人诊断报告延发时间不应超过24小时。

四、按超声报告书写规范书写诊断报告，所有诊断报告，均应由本院具有执业医师资格

的医师签字，由本科主治医师以上资格人审核签发。

五、各种特殊检查，应事先预约。六、与临床合作积极开展新业务。

七、重点病人应按规定送行详细的记载，新开展技术项目病例名字前加“*”，需随访病例

名字前加“？”符号以便复查、追踪随访，危急值报告病例名字前加“！”以便登记。

八、爱护仪器设备，严格遵守操作规程，保证工作正常运转。检查结束后，关机断电，

全面整理室内环境卫生，下班时，关好门窗。注意安全用电，爱护操作仪器并指定专人保养，

定期进行检修。

九、全科工作人员应积极参加医疗、科研、教学等工作，互相配合，努力完戊各项工作

任务。

超声科安全制度

一、严格按照国家和医院关于安全方面的规章制度，强化医疗安全的观念，克服麻痹大

意的思想，努力做好医疗安全工作。

二、落实各种防范措施，做到勤检查，勤布置，确保安全。

二、专业工作中，严格执行操作规程，按技术说明书的安全要求开展检直。四、注意用

电安全，发现可疑情况，及时切断电源，保证患者的人身安全。五、正确使用防火器材，各

诊室禁止吸烟，防止火灾。

六、下班前，各诊室关闭各种电器设备的电源开关，水源开关，门窗是否关好。值夜班

医师接班时再次检查各诊室的水、电、门窗的关闭情况，并记录备查。

超声科报告时限要求

一、普通门诊病人当时发放报告。

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二、急诊椅杳，即时发放口头报告，30分钟内发放书面报告。

三、常规检查2小时内发放报告。

四、床边检查，会诊病例及疑难病例24小时内发放报告。

超声科急救药械和造影剂的使用保管制度

一、超声科的急救药械和造影剂的使用保管指定专人负责，按相关规定管理。二、急救

药械的配备按医院统一规定配备。

三、负责人定期清理储各情况，及时更换过期药品，检查急救用品的完好。四、急救药

械和造影剂的使用严格按相关规定执行。

五、各班使用急救药械和造影剂后，应向指定负责人交班。

六、急救药械和造影剂的使用保管过程中出现问题，向科主任报告。

超声科进修、实习生管理制度

一、进修实习工作由科室根据医院有关规定统一计划安排。

二、科室指定专人负责进修实习工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人

员条件。选派有经验的医务人员进行指导。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期

检查，努力完成。

三、进修实习人员要遵守医院的各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，

进修生的上班时间应与带教老师同步，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

四、经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，征求意见，改进工作。

五、进修实习人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错

误者，由科室提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

六、进修实习期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

超声科影像重点病例随访及跟踪制度

一、科室指定专人负责进行随访登记。

二、门诊及住院需随访病例均应在检查过程中保存完整资料和图片，在姓名前加“？”

号，并由负责人在一定时间内完成随访并完成记录。

三、手术病例随访记录内容应包括超声所见及可能诊断，手术所见、病理诊断。

四、介入治疗病人由经治医师全程随访并填写完整随访表。

五、检查医生每月查看大人的随访病例，科主任每月查看所有的随访病例，并选取一定

病例进行全科病例讨论，并形成会议记录备查。

六、随访资料由负责人每月进行统计，管理。

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超声科与临床诊断的复核制度

一、在科主任领导下，全科人员共同遵守质量管理制度。

二、由质控员根据病案抽查随访记录，计算科室诊断符合率，统计个人的诊断符合率。

三、本科室诊断符合率控制在90%以上，对不达标的限期改正。

超声科值班医师制度

一、按医院作息时间提前10分钟交接班，了解交柒班的遗留问题并立即投入工作。

二、负责处理当时或上一班的遗留问题，负责每天一次的安全巡查。

三、夜班医生应具有本专业执业医师资格，严格按照操作规程检查急诊患者。四、使用

急诊报告程序，急诊疑难病例或跨专业病例需请求科主任安排上级

医师会诊，并按急诊规定时间发放报告。

五、非急诊的疑难病例或跨专业的病例，与临床医生及患者充分沟通后交到白班复查。

六、工作时间保持值班电话畅通。

七、参加科室朝会，报告当班期间发生的特殊事件及交班事宜。

超声科重点疑难病例分析讨论制度

一、科室每月在随访病例及归档手术病例中选择较特殊的疑难病例召开分析讨论会。

二、每次疑难病例讨论会时，必须事先做好准备，负责检查的医生应将有关材料加以整

理，尽可能做出书面摘耍，发给参加讨论的人员，预作发言准备。

三、开会时由主任或副主任医师主持，由检查医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治

疗、声像图表现及报告书写等方面的情况，并提出诊断意见，参加讨论人员均可积极发言，

提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

四、疑难病例讨论会由专人负责纪录。

超声科科内学习制度

一、制定科内业务学习计划，包括学习时间、学习地点、学习内容、授课人，坚持每月

一次的科内业务学习。

二、授课人按照学习内容准备PPT讲义。

三、鼓励各级医务人员参加专业学术活动、学习班、培训班等各项继续教育学习，不断

更新知识，提高专业技术理论水平。

四、每年进行医疗卫生管理法律、法规、规章的培训，增强医务人员的法律意识。

超声科报告审核制度

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3、请本科上级医师椅杳复核，确认椅杳结果的准确性。

4、做好抢救药品和器械的准备，随时准备抢救。

5、科主任为制度管理者，有违反.上述要求者，按超声科质量管理制度处罚。

超声科诊断报告书写规范

报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、检查编号、检查项口等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或多

幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任

何主观判断。一般描述为外形、轮廓、组织结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数

据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病

变应做定位、测量及其他重点描述。

4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、

钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

5、超声检查报告应用计算机打印方式生成，无涂改，避免错别字。在任何情况下不得出

具假报告。

6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文cm表示，由具有执业医师证

的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间具体到分钟。

超声科质量控制管理制度

一、在科主任的领导下，设立质量管理小组，由科主任任组长。

二、科主任负责加强科内人员的政治及业务学习，提高科内工作人员的政治水平和道德

修养，树立全心全意为患者服务的思想。

三、设立质控员一名，专门负责进行检查和日常工作的质量控制，做好各种质量记录，

如差错事故登记、临床随访记录、科内会诊记录、疑难病例讨论记录、危急值登记等。

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四、设立教学组长一名，专门负责对进修、实习学生进行管理。同时负责组织科室内的

业务学习。

五、对诊断报告的书写要求规范化，对图像的采集要求标准化，质控员负责每月检查一

次各种记录、报告质量、图像控制情况，并向科主任汇报。

六、科室每月组织一次图像质量及报告质量评价会议，每月组织一次疑难病例讨论分析

会，每季度组织一次质量控制分析会议，并记录在册。

七、科主任不定期抽查工作人员对工作制度、职责、技术操作规程的掌握和熟练程度。

八、随时征求患者及临床医师给我科的服务及诊断方面的意见，了解服务质量的满意情

况。

九、参与临床科室的联席会议，讨论解决与临床科室之间的协调问题。

十、对不符合质量要求的责任人应指出其错误，并即刻要求改正。

保护患者隐私权工作制度

一、检查病人时，实行一人一房。

二、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权。三、医务人

员不得对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁和不当使用。

四、医生对身体作检查时，尽量满足患者对隐私权的保护要求。除了检查医生外，其他

人员回避。

五、做经阴道检查或男性生殖器的检查，可以有家属陪伴检查，必要时尊重患者意愿，

选择同性医生做检查。

超声科诊断报告书写标准

报告单上分为患者基本信息、静态图像、检查所见、检查提示。

1、基本信息填写病人姓名、性别、年龄、住院号、检查编号等。

2、检查时应按超声科各脏器图像控制标准采集图像，报告上的静态图像一般为单幅或双

幅图像，主要为无阳性发现的临床鉴别诊断图像，或有阳性发现诊断图片。

3、检查所见栏是检查时的客观所见，应细致、客观、文字简练，描述全面，不需加入任

何主观判断。一般描述为外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声，以及必要的测量数

据。病变描述首先叙述为弥漫性或局灶性，以及各种脏器中各声像图的不同表现。局灶性病

变应做定位、测量及其他重点描述。

4、检查提示栏为超声检查后提示的诊断意见，包括有无病变以及病变的性质。

（1）病变的部位或脏器。

（2）病变在超声声像图上所表现的物理性质（液性、实质性、混合性、气体、纤维化、

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钙化等）。

（3）能从图形资料作出疾病确定诊断者，可提示病名诊断（或可能诊断）。

（4）如不能从图形资料作出疾病确定诊断者，不提示病名诊断。

（5）考虑可能为多种疾病者，按可能性大小依次提示。

（6）必要的建议。

5、超声检查报告应用计算机打印方式生成。注意无涂改，避免错别字。最好在任何情况

下不得出具假报告。

6、用中文及阿拉伯数字书写报告，以厘米为单位，用英文cm表示，由具有执业医师证

的医师签名发放报告。急诊报告需报告时间到分钟。

超声影像与临床诊断符合率标准

诊精符合率采用百分制，定位诊断20%,描述性诊断60%,定性诊断80%,病理性诊断5%o

一、超声影像描述

1、是否严格按照申请单内容对需检查部位逐一对照检查，无错漏检查。

2、能否发现病变部位，并对病变部位声像图特征进行详细、客观、全面地描述，包括形

态、大小、内部回声、与周围脏器关系、血流分布特征，以及此病可能出现的间接征象

二、结论：结论应为病灶的特征进行辩证、客观、合理之推断，不可武断，也不可模棱

两可。

1、定位定性诊断，为结论中最重要的部分。

2、病理诊断：此项难度最大，故均宜冠以“可能”，“考虑”字眼。

超声科分诊室工作标准

一、分诊室提前5分钟上班做好各项准备工作，按先后顺序刷卡登记，并交代患者记好

自己号码，在分诊室等待叫号检查。

二、对患者的询问事项做好耐心的解释，作。

三、密切观察待检患者的一般情况，对一般情况不好的或老年患者可优先安排检查。有

医生陪检的急危重患者即时安排检查。

四、特检预约应详细填写各项内容，并交待检查前的注意事项。

超声科感染控制标准

一、科室清洁由医院安排专人负责•，对分诊室、走廊、各诊室地面每天进行清洁消毒，

每周对各诊室门窗做一次清洁擦洗。

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二、各诊室的消毒安排在中午下班时开紫外线灯管，半小时后由值中班人员负责关闭。

三、感染科患者、需接触粘膜检查的患者检查时应在探头上套i次性塑料保护套，并及

时更换床单。

四、腔内检查探头均套避孕套，疑有传染性疾病患者检查套两层避孕套。五、对医疗废

弃物指定专人送往指定地点。

六、遇重大疫情，积极配合各部门做好控制感染的相关工作。

超声科会议记录书写标准

科室会议记录原则上使用医院统一订制的会议记录本。会议记录应完善项目内容。

1、会议时间，应有年月日时分，为24小时制，如2015年8月24日16时30分。

2、会议地点，具体到房间，如超声科四诊室。

3、主持人，应为全名+职务，如XXX主任。

4、参加人员：应为参加人员的手写签名。

5、缺席人员：应为缺席人员的全名，并注明缺席原因。

6、会议内容：必须全面完整、真实准确、突出重点、条理清晰，语句通顺。各种讨论记

录应记录发言人的专业技术职务，并如实记录针对病案讨论的原话。

超声科随访记录书写标准

一、对拟随访的病例详细填写姓名、性别、年龄、科别、床号、联系方式、超声所见及诊

断意见。

二、随访记录应详细填写手术所见及病理诊断。三、随访结论书写应详细记录诊断符合

率情况。

超声科特检预约、知情同意书写标准

一、特检预约书写标准：

工、需进行特殊检查，但当天因各种原因不能完成检查的患者需进行特检预约。

2、预约登记表应一式两份，一份交与患者，一份留存科室备查。

3、登记表应详细记录患者姓名、病史、特检项目、电话号码、家庭住址、特检前需患者

注意准备的事项。

4、用汉字及阿拉伯数字书写。

二、知情同意书书写标准：

1、知情同意书必须符合“完全告知”的原则。采用受检查者能够理解的文字和语言，使

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受试者能够“充分理解”，“自主选择”。

2、内容应包括特殊检查的项目，检查目的、检查的风险及不能达到的效果。

3、由受检者本人亲自签署知情同意书并注明日期。

超声科危急值处理标准

一、危急值内容

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人

2、大量心包积液，前壁前厚度大于等于3cm,合并心包填塞

3、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血

4、晚期妊娠出现羊水过少、心率过快

5、主动脉瘤

6、胎盘早剥

7、急性胆囊炎合并胆囊穿孔

8、急性坏死性胰腺炎，胰周积液宽度

二、危急值报告流程标准

1、超声科医师在检查过程中发现上述危急情况，第一时间电话联系相关临床科室医生或

护十,告知病人基本信息及危急值诊断，并在本科内做好抢救准备。

2、专科医师未到之前，请科内上级医师检查复核。

3、直至患者安全转送相关临床科室，超声科应随时准备投入抢救，给予初步的抢救措施

和药品。

4、报告单上姓名前注明“！”，检查提示栏记录接电话人姓名，由专人做好危急值检查登

记。

超声科严格执行计划生育政策的标准

一、凡孕11周以上的孕妇做超声检查，必须有两名医务人员在场，且互相监督，不得做

非医学需要的性别鉴定。

二、凡超声发现卵黄囊，诊断宫内早早孕，需做好孕检登记，保证登记本与计算机登记

相符。

三、登记时应详细填写姓名、身份证、户口地址、家庭住址、联系电话，检查原因、检查

结果等。

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四、常记必须有两名医务人员签全名。

五、确需做医学需要性别鉴定的，由相关部门出具各项证明，请示医务科同意后，安排

有资质的医务人员检查。

六、涉及需引产的病例，需有超声科三名医生签名的报告，单人签名无效。

超声仪器运行及巡检记录标准

一、每天上班前，均需对仪器做常规检查，确认无异常方可开机。

二、每天下班前对仪器运行状态做好记录，对运行过程中出现的故障，应停止检查，并

通知设备科维修。

三、夜班人员接班后对每个诊室的水电器设备、设施再次检查，并记录。

超声科疑难病例讨论记录书写标准

一、科主任从会诊及随访病例中选取一定的病例进行疑难病例讨论。

二、科内指定专人负责记录疑难病例讨论记录。

三、病例检查医生事前做好准备，将有关材料准备完善，做好发言准备。四、记录内容：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及

讨论目的、参加人员发言、讨论意见等。

超声科影像技术质量标准

一、检查前的准备：

1、检查超声诊断仪性能是否符合标准。

2、检杳胆、胰或胃肠气体干扰影响检杳效果的需空腹检查。

3、检查盆腔、膀胱、前列腺或其它充盈膀胱的，需憋尿检查。

4、经直肠、经阴道超声检查须排空膀胱。

5、测残余尿量时应在患者排空膀胱后立即检查。

二、仪器条件准备：

根据检查部位选择合适探头，彩超检查还应注意彩色增益、壁滤波、基线、速度标尺的

调节。

三、灵活运用多种扫查方法和技巧：

1、各种扫查切面

2、探头加压的力度

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3、患者配合呼吸

4、患者配合体位四、图像质量控制

1、严格按照科室规定的各脏器标准图像控制采集图像，保证图像的数量。

2、图像质量应做到清晰可辨，明暗适中，必要时可局部放大、运用伪彩保证图像的质量。

超声科征求临床意见记录书写标准

一、征求临床意见包括下病房或电话联系临床医生、医技与临床反馈意见调查表、患者

满意度调查表、医务科及分管院长下科室的指导意见等。

二、科内质控员对收集的意见和建议进行归纳汇总，详细记录事件的详细经过，必要时

要当事人签字确认，报告科主任，在科内质量会议上讨论改进工作的意见，并形成合理的工

作模式反馈临床科室。