制度汇编-妇产科感染管理制度

妇产科感染管理制度

目录

一、医院感染管理制度.....................................

一）、治疗室医院感染管理制度..........................2

二）、换药室医院感染管理制度..........................2

三）、产房医院感染管理制度.............................3

四）、人流室的医院感染管理制度.......................4

五）新生儿沐浴室医院感染管理制度....................4

二、消毒隔离制度..........................................6

三、医院感染管理培训制度.................................8

四、医务人员手卫生制度...................................9

五、医院感染监测制度......................................11

六、医院感染病例报告制度................................12

七、医院感染暴发报告及处理制度与流程.....................13

八、多重耐药菌医院管理制度...............................16

九、环境卫生学监测制度....................................18

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度.......................21

十一、医院消毒药械管理制度...............................23

十二、妇产科医务人员职业卫生安全防护制度.................24

十三、医务人员职业暴露报告处理流程.....................

十四、

一、医院感染管理制度

一）、治疗室医院感染管理制度

1、工作人员严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。

2、布局分区明确标志清晰，分区管理。

3、无菌柜定期清洁、消毒，物品按灭菌日期挨次放入专柜，过期重新灭菌。

4、设有合适的洗手及干手设施，操作先后应洗手或者手消毒。

5、无菌物品必须一人一用一灭菌，一次性无菌丢疗物品不得重复使用。

6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明时间，超过2小时后不得使用。

启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用，最好采用小包装。

7、碘酒、酒精，安尔碘应密闭保存，开启时注明开启日期，有效期3天。

8、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车、

换药车应配有快速手消毒剂。

9、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理制度》执行。

10、执行每日地面湿式清扫，紫外线照射消毒一次。

二）、换药室医院感染管理制度

1、区域划分合理，内设清洁区和污染区，各区域标识清晰。

2、设有非手触式流动水洗手设施，使用一次性液体皂，干手设施符合《手卫生

规范》要求。

3、医护人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。换药前应洗手戴口

罩。

4、无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期和类别挨次放入柜内，摆放有序，

每日检查灭菌物品的有效期，过期物品不得使用，应重新灭菌（一次性使用的

无菌物品除外）。

5、一次性物品去除中包装分类摆放，不能有过期及包装袋有破损的物品。

6、灭菌物品必须做到一人一用一灭菌。

7、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的换药车

应配有快速手消毒剂，用后推回换药室应进行清洁与消毒。

8、无菌干燥使用的镶子罐4小时更换一次，镶子罐上要标明启封时间，使用中

如有污染应及时更换。使用中的碘酒应密封保存、容器24小时更换1次；使用

中的安尔碘开瓶后应注明开启时间，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏开

启使用期限不超1周；500ml生理盐水开启后使用期限24小时。

2

9、使用中的消毒剂应符合各类要求标准，使用中的含氯消毒剂每日监测10、

换药室每天常规进行紫外线照射消毒1小时，遇有污染时应随时进行消毒。11、

各区域有专用洁具，有标记，做到洁污分开。12、换药操作应按

清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，处辂后进行严格终末消毒，

13、每日擦拭换药室桌面，地面湿式清扫，保持空气清洁。每月做治疗室空气

培养一次，,细菌菌落V500cfu/cm2,如细菌培养超标，应及时采取清洁消毒措

施并分析原因复检培养。

三）、产房医院感染管理制度

1、人员管理1）、凡进入分娩室的工作人

员须更换衣裤和鞋，戴好口罩、帽子。2）、接触病人先后须洗手。

3）、工作人员离开产房因事外出时要更换衣或者穿外出衣。4）、

产妇进入分娩室须换鞋，个人物品不得带入室内。

2、环境管理

1）产房周围环境清洁、无污染源，与母婴室相邻近。

2）布局合理，严格划分无菌区和清洁区、污染区。

3）每次分娩后进行终末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用

消毒液擦拭湿式清扫地面1-2次、，。

4）分娩室每日通风，每日紫外线照射60分钟消毒，每月空气细菌培养一

次。分娩室和待产室每周进行一次大拂拭，对室内空气及家具物表彻

底消毒一次。

3、消毒隔离制度1）、接生前按常规刷手，洗手

刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。

2）接生按规定操作，处理新生儿按无菌操作规程进行。

3）接生后，所有物品送消，更换床单。

4）产床每次使用后，应用消毒液擦拭后再使用。

5）所有急产按阳性对待，凡隔离者按隔离技术规程护理和助产，所用过

的布类和物品均应标示清晰，再送出清洗灭菌。待产室和分娩室内进行严格的

终末消毒。

6）所有无菌物品均应注明开启日期，开启的无菌持物钳（镶）、筒有效

3

期4小时，开启的无菌容器有效期24小时、开启的500ml碘酒、酒精有效期7天，

ICOml以下的消毒液有效期3天。

7）无菌物品专柜放貉，分类按消毒日期顺序排放，无菌包上注明科室、名

称、消毒日期、有效期，有效期普通为7天，。专人负责，每天检查有无

过期物品。

8）保持工作拖鞋清洁，每天清洗消毒一次。

9）待产室和分娩室等的卫生用具（拖把、抹布等）分室专用，标记明确，

分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

10）医用垃圾和生活垃圾分开装袋，封闭运送，一次性医疗用品用后进行

毁形。

四）、人流室的医院感染管理制度

1、进入人流室内须穿工作衣，换鞋，戴口罩帽子。操作前卫生洗手。

2、保持室内清洁整齐,定时通风换气，每天用紫外线照射消毒1次,每季度

做一次空气、物表、工作人员手的细菌培养。

3、手术时严格遵守无菌操作规程。

4、人流器械高压蒸气灭菌，灭菌包、无菌盐水一经打开只能在24小时

内使用。

5、人流术毕的各种器械、用具使用后应先进行初洗，再送至供应室高压

蒸气灭菌备用。

6、灭菌物品应专电贮存，按消毒日期顺序排放，标记清晰，按先消毒先

使用原则。

五）新生儿沐浴室医院感染管理制度

1、环境管理

1）、布局合理，各区域划分明确。

2）、沐浴室温度应保持在24-28C,相对湿度50.6（）%,每日沐浴前、沐浴后沐浴室

应开窗通风，保持室内空气清新干燥，每日紫外线空气消毒一次，每1小次时。

3）、每周对沐浴室墙壁、天花板、空调等进行清洗消毒。

4）、每月对沐浴室空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行环境卫生学及消毒效果

监测，达到《医院消毒卫生标准》要求。

2、人员管理

1）、工作人员应定期进行体检，患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，不得

接触新生儿。

4

2）、工作人员入室前应进行手卫生，更衣，穿防水围裙。

3）、工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得佩戴首饰、手表等

物品，为每一个新生儿沐浴先后进行手卫生。

3、沐浴管理

1）、根据新生儿健康状况选择适宜的沐浴方式。淋浴应一人一巾，一婴一用一换；2）

、健康新生儿与高危新生儿（早产儿和低体重儿）应分盆沐浴，应先为高危新生

儿沐浴，再为健康新生儿沐浴，最后为隔离新生儿或者有感奥症状（腹泻、发热）的新生

儿沐浴。

3）、每日沐浴结束后应清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴喷头、防水围裙等，用

500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，然后用清水冲洗干净；更换操作台上的各种物品，

并清洁擦拭台面、体重秤等。

4）、新生儿沐浴使用后的毛巾应清洗消毒，压力蒸汽灭菌；5）、新生

儿游泳池使用一次性泳池套，一人一用一换，游泳圈一人一用一消毒。6）、治

疗、护理用品如眼药水、粉扑、油膏等应一人一用，有效期内使用c

7）、沐浴液等沐浴用品使用时瓶口应避免接触新生儿和工作人员，使用中应避免污

染。

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二、消毒隔离制度

1、医院应对医务人员进行消毒隔离与预防知识培训，为其提供必要的防护用品，

医务人员应正确使用防护用品。

2、医务人员上班应衣帽整洁、操作时戴口罩；进入人流室、产房应换专用鞋；不

得穿工作衣随意出医院；在日常工作中要做到标准预防，严格执行《医

务人员手卫生规范》。

3、感染病人与非感染病人应分室安筠，同类感染病人可安谿一室，特殊感染

病人应单间隔离。日常工作中应在标准预防的基础上，根据疾病的传播途

径，采取相应的隔离与预防措施。

4、医务人员在工作中应严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。

5、治疗室应分清洁区、污染区，标识清晰，医务人员进入时应戴口罩、

帽子；操作时严格执行无菌技术操作规程；治疗时应铺无菌盘，抽出的药液不

得超过2h,各种溶酶不得超过24h,并注明开启时间。碘酒、酒精应密闭保存。。

6、医务人员应遵守消毒灭菌原则：进入人体组织、无菌器官、腔隙，或

者接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的医疗用品必须达到灭菌；接触皮肤、黏

膜的器具和物品必须达到消毒水平。

7、用过的医疗器材和物品，应先去污，清洗干净，再消毒或者灭菌；其

中特殊感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，标示清晰

再消毒或者灭菌。

8、使用化学消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭

筐或者消毒效果的因素等，配珞时注意有效浓度，并按要求进行监测做好记录。

更换灭菌剂时，必须对用于浸泡物品的容器进行灭菌处理。

9、病人使用的雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩等要一人一用一消

毒，用后终末消毒并干燥保存。湿化瓶里应加灭菌水，每次更换。体温表、止

血带应一人一用一消毒。血压II袖带应保持清洁，如有血液、体液污染应及时

清洗，并用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒或者紫外线照射。

10、普通病区的物品表面、地面无污染时，需采用湿式清洁。当受到污染

时先去除可见污染物，再清洁和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干

燥备用。产房、人流室、换药室、治疗室等地面与物体表面应保持清洁、干燥，

每天进行消毒，用含有效氯500-1000mg/L消毒剂湿拖或者湿擦，遇明显污染随

时去污、清洁与消毒。各室抹布要分别使用，不得混用。

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11、病人出院、转科或者死亡后，床单元必须进行清洁、消毒处理。各科

室需监督检查保洁员的清洁消毒工作，有特殊要求时应向保洁员交待清晰。换

下的被服放入污物袋内，不得在病房或者走廊清点被服。

12、病房、治疗室、厕所应有专用拖把，标记明确，分开使用，悬挂晾干，

并定期消毒。

13、手部皮肤的清洁与消毒执行《医务人员手卫生规范》。

14、按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》合理处理医疗废物。

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三、医院感染管理培训制度

医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国

传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定。建立健全医院感染

监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责。

（一）目的

1、有效地预防医院感染，保障患者和医护人员健康。

2、提高医护人员预防意识。

3、更新有关预防医院感染的知识。

（二）培训人员

1、全科医护人员，重点为监测医生、护士。

2、新毕业大学生、中专生及其他人员的岗前培训。

（三）培训时间

1、原则上一季度培训一次。

2、遇有新知识、新问题随时进行培训。

（四）培训内容

1、有关卫生部门的法规、制度2、医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。

3、医院感染与抗菌药物的合理应用。4、微生物与医院感染。

5、有关的新业务、新知浜。6、正确洗手、采样方法和注意事项。

7、预防医院感染的重要性。8、监测中的问题与注意事项。

9、参加各种学会和疾病控制中心举办的业务培训的内容。

10、医疗废弃物的处理。

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四、医务人员手卫生制度

1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、定义：1）洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污

垢、碎屑和部份致病菌的过程。2）卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉

搓双手，以减少手部暂住菌的过程。3）外科手消毒：外科手术前医务人员用

肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂住菌和减少

常住菌的过程。

3、科室必须配合合格的手卫生设备和设施，必须用流动水和洗手液洗手。

4、洗手液的容器每周清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用完的溶

液中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。

5、每月对全科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务

人员手有有关时，及时进行监测。

6、手卫生效果的监测采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无

菌洗脱液浸湿的棉试子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂

擦面积约30cm2,涂擦过程中同时转动棉试子，剪去手接触部份，投入含

相应中和剂的无菌洗脱液试管内及时送检。

7、手卫生合格的判断标准：1）手卫生消毒，监测的细菌菌落总数应

«10cfu/cm2,2）外科手消毒,监测的细菌菌落总数应《5cfu/cm2。

8、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效具。

9、医务人员在下列情况下应当洗手：

①直接接触病人先后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位挪移

到清洁部位时，接触特殊易感病人先后。

②接触病人粘膜、破损皮肤或者伤口先后，接触病人的血液、体液、分泌物、

排泄物、伤口敷料之后。

③进行无菌操作先后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后

④当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后

10、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手

II、医务人员在下列情况下应当进行手消毒

①检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前

②接触具有传染的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品

后

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③直接为传染病人进行检查、治疗、护理或者处理其污物后

④需双手保持较长期抗菌活性时

12、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查、治疗、护

理或者处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒

剂消毒双手。

13、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套先后必须洗手。

14、手卫生洗手指征：两前三后1）接触患者前2）无菌操作前3）接触血液、体液

后4）接触患者后5）接触患者环境后

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五、医院感染监测制度

一、对住院病人进行全部监测。

1、医院感染现患率的监测。2、感染部位的监测。3、医院感染漏报监测。

4、无菌手术切口感染率的调查。

二、每月一次空气、物体表面、工作人员手、无菌物品、消毒液、

等进行细菌培养；

三、目标性监测：

1、每周有专职医师参加查房、了解感染现患情况。2、监测感染病例的细菌培

养，药敏试验及抗生素应用情况。3、每季度进行监测资料总分析。

四、医院感染微生物学监测

1、专人负责医院感染微生物监测及药敏试验结果登记。2、每季度或者半年一

次总分析（临床培养菌株数及药敏试验结果）。

五、使用中消毒液监测

1、使用中的安尔碘开瓶后应注明开启时间，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、

彼伏开启使用期限不超1周。

2、浸泡器械为2%戊二醛消毒液，每周更换一次。浓度每周监测一次。每月进

行生物监测1次。

3、浸泡小毛巾、氧气湿化瓶、止血带、体温表等含氯消毒液，应每天对其有效

浓度进行监测，每季度进行生物监测1次。

六、紫外线灯管进行日常监测和照射强度的监测。

1、新灯管用前测强度不低于100uw/cm。

2、使用中的紫外线灯管强度每三个月监测一次，强度不低于70uw/cm。

3、每一个紫外线灯均建立登记本，记录照射时间和监测效果。4、每两周用75%

酒精棉球擦拭灯管一次，保持其光洁度，保证消毒效果。

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六、医院感染病例报告制度与流程

1.住院病人发生医院感染，应由主管医生于24小时之内电话报告医院感染管理

科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》（随医嘱送至护士站存放）。

2.由医院感染管理科收卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例

进行统计、分析。3.凡发现在同一病区三例以上

的相同细菌感奥的病例，科室质控员应即将电话通知医院感染管理科，及时查

找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以

一定处罚。

4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确

诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。

5.浮现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于24小时内报告主管院长和医

务科，并通报相关部门。

6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。

7才艮告流程

主管医生_k发现医院感染暴发_k填写病例登记表一监控小

组院感办24小时内上报主管院长和相关部门24

小时笆报省卫生L24小时内上报国务院卫生行政就门

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七、医院感染暴发报告及处理制度与流程

为预防、控制医院感染暴发事件，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处

辂工作，保护患者和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、

《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、

《医院感染暴发报告及处路管理规范》等法律法规的规定，结合我院实际，制

定本预案。

一、应急组织机构：科室医院感染突发事件应急工作组长：刘兰茹

副组长：王想灵

组员：刘勤马娜谭慧敏

医院感染暴发定义

医院感染暴发：是指在医疗机构或者其科室的患者中，短期内发生3例或者以

上同种同源感染病例的现象。

二、工作职责1、浮现医院感染暴发流行趋势时

科室经治医生即将报告医院感染管理科；2、医院感染管理科接到报告后第一

时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发，将调查证

实发生的医院感染暴发事件报告院领导与相关部门，并在2小时内向上级卫生

行政部门报告；3、重大疫情浮现后，医院感染管理科对监测信息

进行每日汇总，实行监测责任人分析、科室集体分析的两级分析制度，内容包

括：病种发病时间、地点、人群分布特征、传播途径分析、可能传染源、发病

趋势、控制建议等，适时提出疫情预警报告，并及时将分析结果上报上级主管

部门和院领导；4、医务处负责组织专家进行会诊，协助科室查找感染源

及传播途径，隔离相关病人，防止感染源的传播和感染范围的扩大；

5、护理部负责协调病区护理人员，协助做好各项消毒、隔离及安辂病人等工作；

6、总务处负责应急物资采购与准备工作；7、药剂科负责治

疗、抢救药品准备和发放工作。

四、医院感染暴发的调查处珞实施步骤

对医院感染暴发疫情坚持“边抢救、边调查、边处理、边核实”的原则，以最有

效的措施控制事态的发展。具体做好以下工作：1、积极开展对

医院感染病人和疑似病人的诊治工作，查看医院感染暴发病例，了解病史、核

查实验室检查结果，开展相应的流行病学调查，及时排除或者确诊

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疑似病人，对危重病例积极救治或者根据病情及时转诊；2、查找感

染源：医院感染管理科协助检验科对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行相关病原学检查。3、调查感染暴发流行

的起始时间及医院感染传播方式，分析并列出潜在的危(wei)险因素。

4、控制感染源：必要时临床科室对病人和疑似病人进行隔离治疗，有明显的隔

离标识。避免传染与非传染病人收容于同一病房中。在非传染病房中一旦发现

传奥病人和带菌者应及时进行隔离治疗，对于某些特殊医院感染如MRSA、

VRE、VRSA、多重耐药的铜绿假单胞菌感染、等传染病人与普通病人严格分开

安络；感染病人与非感染病人分区/室安络；感染病人与高度易感染病人分别安

辂；同种病原体感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人应单间隔离；根据疾

病种类、病人病情、传染病病期分别安辂病人；成人与婴幼儿感染病人分别安

辂。5、切断感染途径：在确定感染暴发的感染途径为空气传播或者经水、食

物传播、经接触传播、血液及血制品传播、输液制品传播、诊疗器械传播和一

次性无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境采取有

效的消毒处理，去除和杀灭病原体。病房物体表面、地面采用l(XX)~2()()()mg/L

含氯消毒剂进行擦拭；所有进出病人病房人员均须严格洗手；病人使用过的一

次性用品，均装入两层黄色垃圾袋内送医疗废物暂存处；病人转出病房后，病

房要进行终末

消毒；空气用15%过氧乙酸(7ml/m3)加热蒸发，相对湿度60%〜8()%,室温熏

蒸2h；物体表面和地面用10(X)~2()()()mg/L含氯消毒剂擦拭，作用＞30min或者

2(X)0〜4(XX)mg/L过氧乙酸溶液喷泗，作用时间3()min〜60min；可再利用物品，如

衣服、被褥等可压力蒸汽灭菌。6、对易感人群实施保护

措施：病区暂停收治新病人，必要时对易感病人和工作人员实施预防性用药。

医学观查人员的处理(包括密切接触者)包括对密切接触者实行保护性隔离措

施，必要时可居家隔离或者病区内开辟观察病室(管理实行只进不出或者不进

不出)；对易感染宿主实施保护性隔离措施，必要时对易感宿主实施预防性免

疫注射；免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安谿；必要时根据不同的感

染病人进行分组护理.；对于有关医护人员进行预防性免疫注射或者预防性用药。

7、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，还应严格遵循标准预防，积

极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按

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照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

8、根据医院感染暴发的调查和操纵情况，实时调整相应控制措施。9、汇

总分析调查资料，写出调查报告，包括处理过程描述、感染事件分析及采取控

制措施、监测检验结果、事件性质，总结经验教训，反思其中是否符合国家规

范要求，对采取干预措施进行效果评估，制定医院今后的防控措施，向院领导

及上级卫生行政部门报告。

10、对未发生医院感染暴发的病区采取预防措施，防止疫情蔓延“

五、疫情的报告

经医院感染管理科调查证实发生以下情形时，报告医院感染管理委员会，并于

12小时内向卫计委报告，并同时向疾病预防控制中心报告。

1、5例以上疑似医院感染暴发；

2、3例以上医院感染暴发。

医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工

作螭琥8（冢戛俄搬告的邮昌处,置撷朱医院感染管理委员会，并在2小时内向卫计委报

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八、多重耐药菌医院管理制度

我院监测的多重耐药菌(MDRO)有：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、多

重耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等。这些

耐药菌株分布广，传播快，容易产生暴发流行，给临床治疗带来很大艰难，为

了加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障

患者及医疗安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的监测、报告

1、临床科室应及时送检相应的病原学标本(有样必采)并追踪检验结果，接到

“多重耐药菌株”的报告后，即将报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措

施。如诊断为医院感染的，填写“医院感染报告卡”，报感染管理科。

2、微生物实验室检测到多重耐药菌株，应即将电话通知所在科室，并及时发出

书面报告，在报告单上盖上“多重耐药菌株，请隔离”的红章，同时电话通知医

院感染管理科。

3、医院感染管理科接到微生物实验室的报告后，即将到科室进行流行病学调

查，指导科室做好接触隔离和预防控制措施。

4、可疑发生医院感染暴发或者严重后果的医院感染时，感染管理科应即将向分

管院长报告。

二、控制措施

临床科室对MDRO患者应做好病人一览表、病历卡及床旁标记，由科主任和护

±长共同负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，相关医务人员

应积极配合，并做好病人及家属的相关知识的健康宣教工作。1、应

对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同

类多重耐药菌感染者或者定植者安路在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行

床边隔离，不能与气管插管、深静脉留貉导管、有开放伤口或者免疫功能抑制

患者安珞在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。2、设谿

隔离病房时，应在门上挂接触隔离标识牌，防止无关人员进入。3、进行床

边隔离时，在床栏上挂接触隔离标识牌，以提醒医务人员及家属。当实施床边

隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。4、严格

执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或者手消

毒。

5、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引

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流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。估计与病人或者其环境如床栏杆有明

显接触时，需要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或者雾化治疗

等），医务人员还应当戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病人床旁或者房

间前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行洗手和（或者）

使用速干手消毒剂。

6、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他

不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒「

7、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦

拭。

8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他

们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一位工

作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的

器械设备在病人使用或者污染后同样应该进行清洁消毒。

9、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者时常接触的物体表面、

设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒

处理。

10、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细

菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物，减少和延缓耐药菌的产生。

11、感染者或者携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性后，

方可解除隔离。

17

九、环境卫生学监测制度

为了规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确

性、真实性、可比性，特制定本制度：

一、按照环境卫生学监测的要求认真开展监测项目，严格遵守规定的监测

时限，真实规范采样，完整填写申请单

二、对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要

进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

三、各对此项监测工作，要务真求实，对无合格项目应如实上报。避免单

纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重罚。

四、环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医务人员手监测。

1、每月环境卫生学监测一次。

2、当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。

3、监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB1598O—1995）

（1）1类环境卫生学标准（层流洁净手术室、层流洁净病房）空气S

10cfu/m3,物体表面W5cfii/cm2,医务人员的手W5cfii/cm2。

（2）II类环境：（普通手术室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、重症监护

室）空气3200cfu/m3,物体表面S5cfii/cm2,医务人员的手W5cfb/cm2。

（3）111类环境：（治疗室、换药室、供应室清洁区、急救抢救室、化验室、各

类普通病房）空气S500cfu/m3,物体表面S10cfu/cm2,医务人员的手WlOcfu/

cm2o

（4）IV类环境：（传染科及病房）物体表面S15cfu/cm2,医务人员的手W

15cfu/cm2c

以上不得检出致病性微生物。

附：

1、空气消毒效果的监测采样时间：在消毒处理后、操作前进行采样。⑴采样

方法

1）布点方法；室内面积330cm2,设内、中、外对角线3点，内、外点布点部位

距墙壁IM处；室内面积＞30M2,设4角及中央5点，4角的布点部位距墙壁1m处。

2）平板暴露法：将普通营养琼脂平板（直径为9CM）放在室内各采样点处，采样高

度为距地面1.5m,采样时将平板盖打开，扣放于平板旁，暴露5min,盖好即将

18

送检。

⑵结果判定

I类区域：细菌总数S10cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格；H类区域：细

筐总数0200cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格；11【类区域：细菌总数5

500cfu/m3,未检出致病菌为消毒合格。

注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10分钟后进行采

样。

2、物品和环境表面消毒效果监测采样时间：在消毒处理后进行采样。

⑴采样方法：用5cmx5cmd标准灭菌规格板，放在被检问题表面，采样面积

>100cm2,连续采样4个，用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，

在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转棉拭子，剪去手接触剖位后，

将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，即将送检。门把手等

不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。2）结果判定

I、II类区域：细菌总数与CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。IH类区域：

细菌总数W0CFU/cm3并未检出致病菌为消毒合格。

N类区域：细菌总数015CFU/cm3

并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科

病房的物体表面不得检出沙门氏3、手的消毒效果监测

采样时间:在消毒后即将采样。

（1）采样方法1）手的采样：被检人五指并拢，

用浸有含有相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返

涂擦2次（一只手涂擦面积约30cm3）,并随之转动采样棉拭子，剪去操作者手

接触部位，将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的无菌洗脱液试管内，即将送检。

2）结果判定

I、II类区域工作人员：细菌总数W5CFU/cm3,并未检出金黄色葡萄球菌、大

肠杆菌、铜绿假单胞菌为消毒合格。

III类区域工作人员：细菌总数W0CFU/cm3

并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

IV类区域工作人员：细菌总数W5CFU/cm3

并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、

19

大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。

5、紫外线消毒效果的监测

(1)紫外线灯管辐照度值的测定

1瀚测方法：开启紫外线灯5min后，将指示卡貉于紫外线灯下垂直距离1m处，

有图案面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，

读出照射强度。

2)结果判定：普通30w。直管型紫外线灯，新灯辐照强度\90Uw/cm2为合格；

使用中紫外线灯辐照强度N70Uw/cm2对为合格；30W高强度紫外线新灯的辐照

强度N180Uw/cm2行为合格。

20

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1.一次性使用的医疗无菌用品必须由医院统一采购，科室不得自自行购入。消

毒供应中心应设专人管理。一次性无菌医疗用品必须专库储存专人负责标明

种类；不同型号分别放辂。2.消毒供应中心实行专人

验收入库，一次性无菌医疗用品供应厂家送货到位后，必须验证是否具备省级

以上卫生或者药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许

可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还

要有国务院〈卫生部〉监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及热源和细

筐检测报告，妥善保留以备查证。

3.专职人员在入库验收时应该确认其各种资料齐全时方可验收入库。未经确

定，专职人员不得随意验收入库。验收全部合格后方可入库存放。

4.接收一次性使用的医疗无菌用品时，认真检查每批产品外包装是否严密、

清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品的检验合格证、灭菌标识、

产品标识和失效期，检查后登记。每批产品需臼生产厂家提供质量检测报告并

加盖生产厂家红色公章。发现异常及时上报设备科，不得下发临床科室。

5.应严格登记每批用品到货时间、批号、数量、品名、规格、厂家及送货人

签名等。按先后顺序存放，库房管理人员应该认真负责，出入库手续登记要齐

全。

6.及时掌握各类、各型号用品供应量和有效期，合理安排供应，避免超量储存

或者过期而造成浪费。储存于专用库房内，放貉于专用库房内，放珞在距地面

或者大于等于20〜25cm,距墙壁5〜10cm,离天花板50cm的货架上。室内保持洁净、

阴凉、干燥、通风。每日空气消毒一次，保持室内的洁净度。

7.消毒供应中心每日根据回收清单数量准确发放，每日实行专人专车负责，

严禁将过期物品、包装破损的物品供应到临床科室。发放车辆必须专用，存放

于清洁区内，每日下送下收完毕后应进行清洁消毒。

8.建立质量登记本。发放人员应该时常向临床科室征询一次性无菌物品的使用

质量情况，并及时反馈，及时与设备科进行联系。使用过程中发生不良事件时,

必须即将住手使用，详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、

批号，汇报护士长和相关部门；及时封存取样送检，不得擅自处理。9.科室

使用时1）、护士长或者专职护士负责复验产品

小包装情况：生产批号、产品外观质量等。

21

2）、操作护士使用前要检查：小包装密封性，穿刺针有无锈斑、污渍，输液（血）器、

注射器内有无杂质和污渍；衔接部有无漏气现象，凡有质量问题的产品停止使

用。3）、使用中，护士严密观察患者症状、

体征的变化，发现输液反应即将住手输液或者注射过程，并即将报告医生及时

处理，同时配合控感部门调查工作。4）、对使用过的物品，必须在科室完成

初步毁形消毒处理后，方可等待回收。

10、报告制度

1.）在使用中发生问题，每一个医生护士均有责任及时向医院感染控制部门或者

主管院长报告，并协助有关部门做好现场保护和留样工作。

2.）使用中发现问题，应于一周内向卫计委医政科提供书面报告。

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十一、医院消毒药械管理制度

一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购

入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委

员会。

三、医院消毒药械必须根据医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审

定意见，由药学部、设备部统一购进，购进的消毒药械必须具备中华人民共和

国医疗消毒药品和器械注册凭证。每次进货必须进行质量验收，监督进货产品

质量，定货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业一致，并按有关要求进

行登记。

四、药学部、设备部负责建立登记帐册，记录每次定货与到货时间、产品名

称、数量、价格、规格、单价、产品批号、生效期、供需双方经办人姓名等，

并将生产厂家生产许可证、卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部

匚近期（三个月）检测、卫生学评价报告书存档备查。

五、严格保管，库房存放，阴凉干燥，通风良好，存放与地板架上，离地面

20厘米，离墙10厘米。不得将包装破损、失效、霉变过期的产品发放至使用部

门。

六、使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握

消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，

发现问题，及时报告医院感染管理科及有关科室，予以解决。

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十二、妇产科医务人员职业卫生安全防护制度

一、职业防护原则

1、基本防护

防护对象：在医疗机构中从事诊疗工作的所有医、护人员。

着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。凡接触传染病人时要加穿隔

离衣。

2、加强防护：

防护对象：进行体液或者可疑污染物操作的医务人员；传染病流行期的发热

门诊，隔离病区等区域的工作人员；转运确诊或者疑似为传染病患者的医务

人员和司机。

着装要求：在基本防护的基础上，可按危(wei)险程度加用以下防护用品：

隔离衣、外科口罩、鞋套、手套、防护眼罩、面罩等。

3、严密防护：

防护对象：进行有创操作，如给特殊病人进行气管插管、切开吸痰等操作和作

传染病人尸解的医务人员。

防护要求：在加强防护的基础上全方位防护，应使用面罩、呼吸防护器。

二、基本预防控制措施

1、医务人员要严格遵守操作规程，增强自我保护意识，掌握常见感染病的传

播途径、隔离防护技术，减少职业危害。

2、遵照标准预防的原则，在接触病原物质时，应当采取以下防护措施：

(1)在接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等时戴手套，操作完毕，脱去手

套后即将洗手，必要时进行手消毒。

(2)有可能发生血液、体液喷溅时，应戴防护眼镜或者防护面罩，穿隔离衣或者

防水围裙等。

(3)进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，尽量减少创口出

血，并特殊注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

(4)处理针头时不要太匆忙，手持针头和利器时，不要让锐器面对着他人，在

为不合作的病人注射时，应取得他人的协作，使用的针头不可再套回原针

帽内，如果一定要套回，则采用单手复帽技术，不要将锋利器具直接传递

给他人，使用后的锐器直接放入利器盒，不要折毁锋利器具等。

(5)医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和

24

护理操作时须戴双层手套。

3、在标准预防的基础上，根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，

包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。

4、严格执行手卫生规范。

5、对手术前及输血前患者必须严格进行“感染筛查”。门诊小手术等有创操作

前，应遵循患者知情允许和自愿原则下做“感染筛查”，如病人不允许做,

应在“告知单上”签字，科室留存备杳。

6、检验科接收到患者的血液标本后，应于24小时内报告“感染筛查”结果。对于

HIV抗体初筛实验阳性的标本，检验科应即将报告医院感染管理科和病人

所在科室负责人，医院感染管理科指导科室做好防护工作，同时相关人员

要保护患者隐私。

三、发生血液传播疾病职业暴露后的应急处理

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤H损伤处

的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行

消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、发生艾滋病病毒的职业暴露后，医务科及时组织院内相关学科专家依据卫

生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》对其暴露的级别

和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，确定是否预防性用药，如需用

药，制定具体的预防性用药方案。

5、发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和随

访。

四、报告、体检和随访

1、职业暴露发生后，当事人在应急处理后，应尽快报告科室负责人（科主任

或者护士长）；

2、职业暴露当事人填写《中心医院职业暴露事件登记表》，由科室负责人签

字后送交医院感染管理科。

3、依据卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》和《血源

性疾病职业暴露防护处辂流程》，医务处对发生职业暴露的当事人即将进

行职业暴露评估并确定体检项目和相关治疗，体验科协助实施体检，预防

保健科负责对发生职业暴露后的预防用药品和高效价乙肝免疫球蛋白的

25

药品保障及随访.。

五、使用化学消毒剂的防护：保证良好的通风环境，使用化学消毒剂时戴手套、

口罩，必要时穿防护衣，口罩和手套要定时更换，尽量选择对空气污染小

的化学消毒剂，使用中的化学消毒剂容器加盖，对化学消毒剂原液要正确

贮存。

六、化学治疗的防护：配药室时常自然通风，必要时安装排气扇。在配制化疗

药及为病人进行化疗药物的穿刺注射时，应戴口罩、帽子及双层手套，配

制化疗药后的垃圾按药物性医疗废物处理，盛垃圾的容器要加盖。操作中

不慎将药液溅到皮肤或者眼睛，应即将使用生理盐水彻底冲洗，如果药液

溢出到桌面，医用纱布吸附药液，再用清水冲洗被污染桌面。

七、医务人员职业卫生防护制度

1、严格执行消毒隔离制度和操作规程，减少各种危(wei)险行为。

2、强化职业安全意识，建议医务人员接种乙肝疫苗。

3、严格遵循标准预防的原则，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。，

4、避免有可能造成医务人员伤害的操作，正确处理意外刺伤事件：

5、正确处理病人使用后的设备、污染物品以及医疗废物。

6、当浮现职业暴露伤害时、应遵循暴露后的处理原则，按规定进行报告、登

记、评估、预防性治疗和定期随访。

7、发生锐器伤后积极采取补救措施：

锐器伤后伤口紧急处理：

(1)捏住伤口近心端，以阻断静脉回流

(2)即将用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注

意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环

(3)碘伏或者酒精或者碘酒消毒伤口

其他处理

病人HIV(十)

(1)发生艾滋病病毒职业暴露后及早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不

得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药

⑵医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪检查Anti­

HIV

病人HbsAg(+)

⑴医务人员HbsAg(+)或者Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或者HBIG

26

吸道传播疾病

即将脱掉污染衣物即将伤口处理

(2)医务人员一kAg.(4Anti-HB$g)未注射疫而丽而花导传B播IG途并径一采周取相

后_接__污__，___________________、毒1•挤:看轻挤捂聘陷措施

(3)医务人员Hb*g(-)Anti-HBsR是排已除槐；麻疫处苗血注液射。沫体:24小时内常亏

射染陶度(G族及复用生理麻会先：再用流动水冲洗

啾帙务。若人是员喷曦bs部A典是眼A琳,i.派(.)正接受需咨注射未产业风体:24小时内

随访、观察完善实验

注用射洗H眼I器G进行反复糠洗苗注射

室检查

(5)暴露后六4］月、一年，追踪WEf氏碧-6.5%的碘

病梅壤系c而任导血同学

处理，损伤的粘膜反复

(评1塔为卷神Anti-HCV(+):继续苒蜜桃短柒冲洗

⑵医务人员Anti-HCV(-):注射干扰素3天，暴露t后月卜月、7个月、

1年定期追味叫功、Anti-HCY________________________________________：L_

病人TP(+：k务人员预防注射长鬻g三:象追露踪源「明臃的,对感染源，

既望烧种过疫苗抗未接种过疫苗抗

载量测定暴露不明的做HIV,

-HBV>10MIU-HBV<10MIU

HBsAgJICMRNA及抗体筛查

不进行处盍】追踪即将注射高效免疫球蟹目或者疫苗UIV阳性内服强转录酶抑制

剂

随访半年

指导医务人员正确填写锐器伤登记表

根据具体情况评

采集锐器根据评价结果,

估：1.属于意外

2.违规操作

训

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目录

第一章总论..............................................错误！未定义书签。

一、项目概况...........................................错误！未定义书签。

二、项目提出的埋由与过程...............................错误！未定义书签。

三、项目建设的必要性...................................错误！未定义书签。

四、项目的可行性.......................................错误！未定义书签。

第二章市场预测.........................................错误！未定义书签。

一、市场分析...........................................错误！未定义书签。

二、市场预测...........................................错误！未定义书签。

三、产品市场竞争力分析.................................错误！未定义书签。

第三章建设规模与产品方案..............................错误！未定义书答。

一、建设规模...........................................错误！未定义书签。

二、产品方案...........................................错误！未定义书签。

三、质量标准...........................................错误！未定义书签。

第四章项目建设地点.....................................错误！未定义书签。

一、项目建设地点选择...................................错误！未定义书签。

二、项目建设地条件.....................................错误！未定义书签。

第五章技术方案、设备方案和工程方案....................错误！未定义书签。

一、技术方案...........................................错误！未定义书签。

二、产品特点...........................................错误！未定义书签。

三、主要设备方案......................................错误！未定义书签。

四、工程方案...........................................错误！未定义书签。

第六