治疗心力衰竭女性的最佳方案

治疗心力衰竭，女性的最佳方案(全文)

心血管疾病仍然是威胁女性健康的〃头号杀手〃。尽管女性健康研究

已从传统的〃比基尼医学"(指乳腺及生殖系统)逐渐扩大到心血管等多

个领域，但近年来有关女性心血管疾病的热点多集中于研究其生理特征与

疾病发生发展的关系，针对女性心血管疾病风险干预特点的研究较少，目

前尚无针对性别差异的优化治疗策略。本文结合之前发表在Lancet上的

—篇文章"Identifyingoptimaldosesofheartfailuremedicationsin

mencomparedwithwomen:aprospective,observational,cohort

study"(Lancet(London,England)20191005;394(10205):1254

-1263)，呼吁大家重视女性心血管疾病合理用药。

目前，国内外指南一致推荐血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧

张素受体阻滞剂(ARB)以及隈体阻滞剂作为改善射血分数减低的心力衰

竭(HFrEF)患者预后的一线药物。指南从适应症的推荐到药物种类、剂量的

选择等并未划分性别差异。事实上，纵观以往有关HFrEF治疗的所有命床

药物试验中，所入选女性的代表性是远远不足的，更缺乏前瞻性针对性别

特异性的临床试验来指导男性与女性的合理用药(表1)。

表1目前国际心力衰竭指南引用的关于ACH/ARBs和。受体阻滞剂靶剂

量的相关研究及性别差异

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有研究显示ACEI/ARBs以及0受体阻滞剂的药代动力学存在性别差

异。在给予相同剂量的上述药物时，女性的最大血药浓度比男性高2.5倍。

与男性相比，女性多体重较低、休脂比例较高、血浆容量较低，这些因素

均可导致亲脂性药物的作用时间更长，亲水性药物的血药峰值浓度更高。

此外，女性心排血量较低导致肝流量较低，肾小球滤过率较低，一些药物

特异性细胞色素P450同工酶表达较低，这也可能导致女性血浆中亲水性

和亲脂性药物浓度较高。有关B受体阻滞剂的药效学效应研究显示,与男

性相比，使用相同剂量药物的女性具IL'率和血压降幅更大。与男性相比,

女性发生相关药物不良反应的风险增加50-70%,且不良反应更严重。

由此指南所推荐的适用于所有HFrEF成人患者的药物治疗方法对不

同性别的患者来说是否均是其最佳剂量？ACEI/ARBs以及B受体阻滞剂的

最佳剂量是否也存在性别差异呢？最近柳叶刀发表的一篇文章对此问题

进行了探讨，作者对BIOSTAT-CHF研究进行了事后分析。该研究是一

项在欧洲11个国家进行的前瞻性、观察性研究，旨在评估那些接受循证

指导的心衰治疗后临床结局仍不佳的患者(左心室射血分数(LVEF)小于

40%,并排除在最初3个月内死亡者)，在启动或增加ACEI/ARBs以及

B阻滞剂剂量之后主要终点事件(全因死亡或因心衰住院的复合终点)的

发生。

研究结果显示，BIOSTAT-CHF研究中共有1308名HFrEF的男性

患者和402名HFrEF的女性患者。尽管体重指数在男性和女性两组患者

中没有显著差异，但女性患者年龄更大(74岁vs70岁，p<00001).

体重更低(72kgvs85kg,p<00001),身高更矮(162cmvs174cm,

在达到指南推荐的目标剂量

p<0-0001)oACEI/ARBs(99[25