口腔门诊客户退款协议书

口腔门诊客户退款协议书甲方（口腔门诊）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（客户）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方曾在甲方口腔门诊接受相关口腔诊疗服务，现因[具体退款原因]，甲乙双方经友好协商，就乙方已支付费用的退款事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方于[具体日期]在甲方口腔门诊接受了以下口腔诊疗服务：1.口腔检查：包括口腔全景片拍摄、口腔内外部检查等，旨在全面了解乙方口腔健康状况，费用为人民币[X]元。2.[具体治疗项目1]：如[详细说明治疗项目1的具体内容，例如根管治疗，包括根管预备、消毒、充填等步骤]，费用为人民币[X]元。3.[具体治疗项目2]：[详细说明治疗项目2的具体内容，例如牙齿美白，采用[美白方法名称]进行美白处理]，费用为人民币[X]元。（如有其他服务项目，依次详细罗列）乙方已就上述服务向甲方支付了共计人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定，在满足退款条件时，要求乙方提供必要的证明文件和资料，以便核实退款事宜。对乙方提出的退款申请进行审核，如发现乙方提供的信息不实或不符合退款条件，有权拒绝退款申请。2.义务在本协议生效后，按照约定的退款方式和时间向乙方退还相应款项。向乙方提供真实、准确的服务记录和费用明细，以便乙方了解退款计算依据。对乙方在口腔诊疗过程中提供的个人信息予以保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利义务1.权利在符合本协议约定的退款条件下，有权要求甲方按照协议约定退还已支付的费用。有权要求甲方对退款相关事宜进行解释和说明。2.义务向甲方提供真实、有效的个人身份信息和诊疗相关信息，确保退款申请的真实性和准确性。在提出退款申请时，按照甲方要求填写退款申请表，并提交相关证明文件（如有）。配合甲方完成退款相关的审核工作，提供必要的协助和信息。三、退款条件及方式（一）退款条件1.若乙方接受的口腔诊疗服务尚未开始进行，甲方应在乙方提出退款申请后的[X]个工作日内，全额退还乙方已支付的费用。2.若乙方接受的部分口腔诊疗服务已经开始，但尚未完成全部疗程，甲方应根据乙方已接受服务的实际情况，按照以下方式计算退款金额，并在乙方提出退款申请后的[X]个工作日内退还：已完成服务项目的费用按照实际发生额计算，不予退还。未完成服务项目的费用，甲方应扣除相应的成本费用后予以退还。成本费用的扣除标准为该未完成服务项目预计总成本的[X]%（该比例应合理且符合行业惯例）。3.若乙方接受的口腔诊疗服务已经全部完成，但出现以下情形之一的，甲方应在乙方提出退款申请后的[X]个工作日内，按照本协议约定退还乙方已支付的全部费用：因甲方的过错导致诊疗效果未达到双方约定的标准，例如治疗后牙齿仍疼痛、修复体出现质量问题等，经双方认可的专业机构鉴定属实的。甲方提供的口腔诊疗服务存在违反法律法规、医疗规范或行业标准的行为，经相关部门认定属实的。（二）退款方式甲方应将退款金额支付至乙方指定的银行账户，乙方指定的收款账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方退还费用，每逾期一日，应按照未退还金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性退还全部已支付费用及按照上述标准计算的违约金。2.若甲方拒绝按照本协议约定向乙方退款或故意拖延退款时间，给乙方造成损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于直接经济损失、间接经济损失、律师费、诉讼费等。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假信息或证明文件申请退款，甲方有权拒绝退款申请，并要求乙方返还已获得的退款。乙方还应按照本协议约定退款金额的[X]%向甲方支付违约金。若乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定的保密义务，将在口腔诊疗过程中知悉的甲方商业秘密或其他信息泄露给第三方，乙方应向甲方支付违约金人民币[X]元。若乙方的行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：________________签订日期：______年____月____日乙方（签字）：_________