诊所欠费协议书

诊所欠费协议书甲方（诊所方）：名称：[诊所名称]法定代表人：[姓名]地址：[诊所地址]联系方式：[联系电话]乙方（欠费方）：姓名：[姓名]性别：[性别]身份证号：[身份证号码]地址：[常住地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方诊所接受了相关医疗服务，但未及时支付相应费用，经双方友好协商，就乙方所欠费用事宜达成如下协议：一、服务内容及欠费明细1.服务内容甲方为乙方提供了以下医疗服务：[详细列举服务项目，如诊断、治疗、药品使用等，可附清单作为附件]。2.欠费明细乙方确认截至本协议签订之日，尚欠甲方医疗费用共计人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。具体费用明细如下：[详细列出各项费用的金额、计算依据及产生时间]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及时支付所欠医疗费用。若乙方逾期未支付，甲方有权按照本协议约定追究乙方的违约责任。2.义务按照医疗行业规范及相关法律法规为乙方提供优质、有效的医疗服务。向乙方提供费用明细清单及正规的医疗收费票据。（二）乙方权利与义务1.权利在接受甲方医疗服务过程中，有权要求甲方按照医疗规范进行操作。对甲方提供的费用明细清单及收费票据如有异议，有权在合理期限内提出核实要求。2.义务按照本协议约定按时足额支付所欠甲方的医疗费用。配合甲方对欠费情况进行核实与沟通。三、费用支付方式及时间1.支付方式乙方选择以下第[X]种支付方式：一次性支付：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将所欠全部费用一次性支付至甲方指定的银行账户。分期支付：乙方分[X]期支付所欠费用，具体支付时间及金额如下：第一期：于本协议签订之日起[X]个工作日内支付人民币[X]元整（大写：[大写金额]）；第二期：于[具体日期1]支付人民币[X]元整（大写：[大写金额]）；......第X期：于[具体日期X]支付人民币[X]元整（大写：[大写金额]）。2.支付账户甲方指定银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[诊所名称]账号：[银行账号]四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取以下措施：暂停为乙方提供后续医疗服务，直至乙方结清欠费及违约金。通过法律途径追讨欠费及违约金，由此产生的一切费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）均由乙方承担。2.如乙方对所欠费用金额有异议，应在提出异议后的[X]个工作日内与甲方进行沟通协商。若乙方无正当理由拒绝支付经双方核实后的欠费金额，仍构成违约，应承担违约责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：______签订日期：______年____月____日乙方（签字）：__________________签订日期：______年____月____日以上诊所欠费协议书严格按照《民法典》相关规定制定，明确了双方的权利义务、费用支付方式、违约责任及争议解决途径等重要条