矫正牙齿退费协议书

矫正牙齿退费协议书甲方（患者姓名）：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________统一社会信用代码：______________________法定代表人：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方在乙方处接受牙齿矫正服务，现因[具体退费原因]，双方经友好协商，就矫正牙齿退费事宜达成如下协议：一、服务内容及费用说明1.服务内容乙方为甲方提供的牙齿矫正服务包括但不限于全面口腔检查、制定个性化矫正方案、安装矫正器具、定期复诊调整等一系列专业服务，旨在帮助甲方改善牙齿排列不齐等问题，实现口腔健康与美观的提升。2.已发生费用明细甲方已支付的矫正牙齿费用共计人民币______元，具体明细如下：口腔检查费：人民币______元；矫正方案设计费：人民币______元；矫正器具费用（包括牙套、托槽等）：人民币______元；前[X]次复诊费用：人民币______元；其他费用（如有）：人民币______元。3.未发生费用预估经双方初步核算，因甲方退费，尚未发生的服务费用预估为人民币______元，具体以实际发生情况结算。该未发生费用包括但不限于后续复诊费用、矫正器具更换费用等。二、退费金额及支付方式1.退费金额根据本协议约定及双方核算，乙方应退还给甲方的费用为人民币______元。此退费金额已综合考虑甲方已接受的服务内容、已发生的费用以及未发生的服务成本等因素。2.支付方式乙方应在本协议生效后的[X]个工作日内，将上述退费金额一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定退还相应费用。有权知晓乙方关于退费的具体流程及进度。2.义务向乙方提供真实、准确的个人信息及口腔状况信息，以便乙方为其提供专业的矫正服务。按照乙方要求配合完成各项口腔检查、治疗及复诊等程序。在签署本协议后，不得再就已退费项目向乙方主张任何权利（法律法规另有规定的除外）。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方已接受的服务内容及实际发生的费用，按照本协议约定确定退费金额。有权要求甲方提供必要的协助，以完成退费相关手续。2.义务按照本协议约定的时间和方式向甲方支付退费金额。向甲方提供详细的费用结算清单及退费说明。妥善保管甲方的病历、检查报告等相关资料，并在甲方要求时予以提供。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、准确的信息，导致乙方无法正常提供服务或产生额外损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付退费金额，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部退费金额及相应违约金。3.如因一方违反本协议约定给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：______________________日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：______________