病人强制出院免责协议书

病人强制出院免责协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方作为患者在甲方处接受治疗，现因[具体原因]，甲方需对乙方采取强制出院措施。为明确双方权利义务，避免纠纷，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等、自愿、充分协商，达成如下免责协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方为乙方提供了涵盖疾病诊断、治疗方案制定、药物治疗、护理服务等一系列医疗服务。在乙方住院期间，甲方医护人员按照医疗规范和操作流程，对乙方的病情进行了密切观察和积极治疗。具体治疗过程包括但不限于[详细列举主要检查项目、治疗手段等]。例如，乙方入院后接受了全面的身体检查，包括血常规、生化检查、影像学检查等，以明确病情诊断；针对乙方所患疾病，采用了[具体药物名称及治疗方式]进行治疗，并根据病情变化及时调整治疗方案。2.当前病情状况经过一段时间的治疗，乙方目前的病情为[详细描述当前病情，包括症状、体征、各项检查指标等情况]。虽然乙方病情尚未完全康复，但基于[具体原因，如医疗技术局限性、乙方自身身体状况等]，甲方认为乙方已达到可以出院并继续后续康复治疗的条件。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利根据乙方的病情及治疗进展情况，在符合相关医疗规范和法律法规的前提下，有权决定对乙方采取强制出院措施。要求乙方按照本协议约定，配合办理出院手续及后续相关事宜。2.义务在强制乙方出院前，尽最大合理努力对乙方的病情进行评估和告知，向乙方或其家属详细说明出院的原因、后续康复注意事项等，并提供必要的出院指导。为乙方出具出院小结，总结乙方住院期间的诊断、治疗经过及出院时的病情状况等信息。在乙方出院后，根据实际情况，为乙方提供必要的复诊建议或康复指导咨询服务，但该服务仅为一般性建议，不构成对乙方后续治疗结果的承诺。（二）乙方权利义务1.权利在甲方决定强制出院前，有权要求甲方对其病情及出院原因进行详细解释和说明。在出院后，如乙方认为自身病情需要进一步治疗或有其他疑问，有权向甲方咨询。2.义务基于甲方已对其病情进行的评估及告知，在甲方提出强制出院要求时，配合甲方办理出院手续，包括签署相关文件、结清医疗费用等。按照甲方提供的出院指导，自行负责出院后的康复护理及后续治疗安排。承诺在出院后，不因在甲方处的治疗过程及强制出院事宜向甲方主张任何不合理的赔偿或其他权利要求，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。三、出院后相关事项1.康复责任乙方清楚并理解，出院后自身的康复状况主要取决于其自身的护理及后续治疗措施的执行情况。乙方应积极配合医生建议，按时服药、定期复诊，遵循合理的饮食、休息及康复锻炼计划，以促进身体恢复。甲方不对乙方出院后的康复效果承担任何保证责任，但会根据乙方的具体情况，为乙方提供必要的康复指导和建议。2.后续治疗安排乙方应自行负责安排出院后的后续治疗。如乙方需要转至其他医疗机构继续治疗，应及时告知甲方，并在办理相关转诊手续时提供准确的病情信息。甲方可为乙方提供一定的协助，如提供乙方在甲方处的病历资料复印件等，但乙方应自行承担因转院及后续治疗所产生的一切费用及风险。四、费用结算1.医疗费用乙方应在出院前结清在甲方处发生的全部医疗费用，包括但不限于住院费、检查费、治疗费、药费等。费用结算标准按照国家及地方相关医疗收费规定执行。如乙方对医疗费用存在疑问，应在结算前与甲方财务部门或相关科室进行沟通核实。如双方经核对后仍存在争议，可按照相关法律法规规定的程序解决。2.其他费用除医疗费用外，乙方在住院期间因自身原因产生的其他费用，如特殊护理用品费、非医疗必需的生活用品费等，均由乙方自行承担。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定履行义务，如未在强制出院前充分告知乙方相关情况或未提供必要的出院指导等，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的直接经济损失及合理的间接损失。甲方承担违约责任后，应采取积极措施弥补乙方的损失，并对自身违约行为进行整改。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定配合办理出院手续或未履行出院后的相关义务，如未按时结清医疗费用、未遵循出院指导等，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为处理乙方违约行为所产生的费用、因乙方违约导致甲方遭受的其他经济损失等。乙方承担违约责任后，应立即纠正违约行为，按照本协议约定履行义务。六、争议解决1.协商解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。双方应本着平等、诚信、互谅互让的原则，就争议事项进行充分沟通和协商，寻求达成一致解决方案。2.诉讼解决若双方经协商无法解决争议，则任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.协议生效本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.协议变更与解除本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订相关变更或补充协议。未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。在履行本协议过程中，若出现法律法规规定的协议解除情形，本协议自动解除，双方应按照法律法规规定处理相关事宜。3.保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。甲方（盖章）：______________________法定代表人（签字）：_______________