原发性小肠肿瘤多学科综合治疗中国专家共识2025

原发性小肠肿瘤多学科综合治疗中国专家共识2025原发性小肠癌(primarysmall-boweladenocarcinoma,PSBA)作为见。近年来，小肠肿瘤(small-boweltumors,SBT上升趋势。由于SBTs患者缺乏特异性临床表现，致使小肠肿瘤早期难以察觉，确诊时往往分期较晚，预后较差，5年的生存率不足30%。最新回顾性资料表明，小肠癌的治疗与结直肠标准和治疗方案。鉴于此，中国医师协会结一、流行病学概况小肠是一个重要的消化器官，相比其他消化器官，SBTs的发病率低且较罕见，但近年来其发病率呈上升趋势。根据美国癌症协会的数据，2024年新增12440例小肠癌病例，仅占全部肿瘤新发病例的0.6% (约占消化系统肿瘤新发病例的3.5%);死亡人数为2090例，占全部肿瘤死亡病例的0.3%(约占消化系统肿瘤死亡病例的1.2%)[1。小肠肿瘤在地理分布上表现出显著差异，欧美发达国家的发病率较高，约为2~3例/10万人；而在发展中国家发病率较低，部分地区的年发病率仅为1例/10万人，这种差异可能与饮食习惯、环境因素及医疗资源水平的差异有关21。SEER(surveillance,epidemiology,andendresults)数据库显示，男性和女性的小肠癌发病趋势相似，男性发病率为3.2例/10万，女性为2.6例/10万。而在我国，小肠癌男性发病率为0.32例/10万，女性为1.95例/10万12。从发病部位来看，十二指肠肿瘤占小肠肿瘤的50%,空肠和回肠肿瘤分别占30%和20%。小肠肿瘤多见于中老年人群，发病高峰通常在50~70岁之间2l。二、组织学分类小肠肿瘤组织学分类复杂多样，主要包括腺癌、间质瘤、神经内分泌肿瘤、淋巴瘤、血管瘤和遗传性小肠癌，以及罕见的恶性黑色素瘤。小肠腺癌是最常见的小肠恶性肿瘤，占小肠恶性肿瘤的30%~40%³。其腺癌多发生于上段肠管，约45%~50%发生在十二指肠，病理特征与结直肠腺癌相似，表现为腺体结构紊乱、细胞异型性明显及核分裂象增多。常见的间叶源性肿瘤，起源于胃肠道间充质干细胞。其发病与KIT基因或PDGFRA基因的突变密切相关，这些基因突变导致酪氨酸激酶持续激活，促进细胞增殖和存活4]。小肠间质瘤可发生在小肠的任何部位，但以空肠和回肠最为常见。肿瘤大小不一，可表现为黏膜下肿物或肠壁内肿块，部分患者可因肿瘤破裂出血或转移而出现症状。小肠神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumorsofthesmallintestine,SI-NETs多发生于回肠，瘤细胞富含嗜铬颗粒，并分泌5-羟色胺、组SI-NETs根据其分化程度和增殖指数可分为低级别、中级别和高级别，其中低级别神经内分泌肿瘤恶性程度低，预小肠淋巴瘤是一种重要的组织学类型，占小肠恶性肿瘤的10%~20%15。其发病与慢性炎症、免疫缺陷及某些感染因回肠，病理类型以非霍奇金淋巴瘤为主，其中黏(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)类型较为常见。病变沿肠壁纵深发展，形成弥漫性增厚或多发溃遗传性小肠癌主要包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、黑斑息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome,的常染色体显性遗传病，肠道主要特征为多发性息肉：主要发生在小肠，肠肿瘤的风险为3%~5%,Lynch综合征患者的患病风险为4%,黑斑息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)患者患病风险为1.7%~13%,均显著高于普通人群患病风险的0.3%。小肠FAP:是一种由APC基因胚系突变引起肠道多发息肉为主的遗传腺癌的风险呈指数增长，到了40岁时，几乎所有FAP患者都会被诊断为结直肠癌14],FAP患者患小肠癌的风险是普通人群的330倍[15-161。6.5%,携带MSH2基因突变者累计风险为2.0%171。目前不推荐Lynch综合征患者进行小肠肿瘤筛查，但是考虑到小肠腺癌相比结直肠PJS:是一种由抑癌基因STK11突变引起的罕见疾病，患者易在胃癌的风险是普通人群的520倍[18。另外，在与SMAD4或BMPR1A基因突变相关的幼年性息肉病综合征中也报道了小肠癌的病例15。(二)小肠癌的病理诊断病理学检查是诊断小肠癌的金标准。小肠腺癌的癌、印戒细胞癌、低粘附性癌及髓样癌等19。按照解剖部位又可分为壶腹型和非壶腹型，壶腹型癌要求肿瘤中心或病变瘤体的75%应在十二指淋巴结评估：美国癌症联合委员会(AmericanCancer,AJCC)建议至少评估8个淋巴结，区域淋巴结因原发肿瘤部位不同而异。原发肿瘤位于十二指肠的区域淋总动脉旁淋巴结、胰十二指肠下动脉旁淋巴结和肠系膜上血管旁淋巴结；巴结、回结肠动脉回肠支淋巴结(仅原发肿瘤位于回肠末端时)、回结肠动脉旁淋巴结(仅原发肿瘤位于回肠末端时)。微卫星不稳定性/错配修复检测：建议对所有新诊断的原发性配修复(mismatchrepair,MMR)或微卫星instability,MSI)检测。与结直肠癌患者相比，SBA患者中和/或预测性生物标志物[211;根据结直肠癌患者生存数据外推，与微卫本共识采用AJCC小肠腺癌TNM分期系统(2017年第八版)[22l详Tis高度异型增生/原位癌T4肿瘤穿透脏层腹膜或通过浆膜直接侵犯其他器官或结构(例如，其他小肠袢、相邻肠袢的肠系膜和腹壁；仅对于十二指肠，侵犯胰腺或胆管)心和呕吐，发生率为17%~64%。(2)非特异性临床症状44%~90%的患者24-251,表现为剧烈腹痛、呕吐和停止排气排便[24,26。表现为柏油样便(黑便)或血便，消化道出血发生率为23%~41%。降，体重减轻的发生率为24%~44%,通常提示疾病进展。进行进一步检查(如影像学检查、小肠镜或胶囊内镜)。早期诊断和干预为困难。检查方法有X线检查(通常采用胃肠气钡双重造影，不全梗阻慎用)、血管造影、CT和MRI检查等。血管造影示肿瘤供血动脉和回流静脉，起到定位作用。CTCT是小肠癌术前首选的检查方法。根据其临床分型不同影像学特点主要如下：(1)肿块型：表现为腔内或腔内外局部软组织肿块，大小不等，区，钙化少见。(2)浸润狭窄型：表现为局部肠壁环状或偏心性增厚，增厚的肠壁常可>1.0cm左右；肠壁僵硬、狭窄或变形。增强扫描软组胶囊内镜于2001年被引入临床实践，并迅速成为探查以前无法到达的告29。胶囊内镜具有诊断率高、无痛、无创、简便灵活等优点，尤其适镜无法排出。在行检查前应评估肠道通畅性使用通路胶囊进行评估。二是缺乏冲洗和抽到肠道残留物的影响；三是胶囊内镜在十二指肠和近端空肠中通过太快，只能识别42.7%~43.6%的十二指肠31;四是当有多个相似的病灶时，60%至100%133l,对小肠肿瘤的确诊具有重要意义。但小肠镜是一种耗气囊小肠镜在临床实践中更适用于经多项检查后高度怀疑小肠肿瘤的患手术切除是I~Ⅲ期小肠癌的主要治疗手段，其目标是实现RO切除，膜，范围应包括肿瘤两端各至少10厘米的正常肠管，以确保切缘阴性。术中应仔细检查切缘，必要时进行冰冻病理检查以确认切缘无肿瘤残留，确保切缘阴性是手术成功的关键。对于肿瘤较大或侵犯周围组织的情况，至少获取8个(区域淋巴结)进行评估，因为淋巴结转移对预后有很强的预测价值35。是首选的切除方法。胰十二指肠切除术(Whipple手术)适用于十二指肠癌，特别是发生在十二指肠第二段或侵犯乳瘤36]。对于涉及十二指肠第三和第四段以及肠营养和肠外营养，对于肠道功能恢复良好的患者，应尽早开始肠内营养。非转移性小肠癌首选手术治疗，但是术后局部复发和远处转移比较普遍，目前尚无最佳的围手术期治疗方案138。一项纳入4746例小肠腺癌患者的回顾性研究显示，Ⅲ期患者接受辅助化疗的(42.4vs.26.1个月，P<0.001),I~Ⅱ期患者并未从辅助化疗和/或淋巴结清扫总数<8个)和Ⅲ期小肠腺癌患者能从辅助治疗中获益[40-41]。然总分析显示，十二指肠腺癌根治性术后接受辅助治疗没有带来生存获益，益降低和可能产生不利影响的预测标志物。正在进行的BALLAD研究(NCT02502370)是国际多中心随机Ⅲ期研究，首次比较辅助化疗(5-FU/LV或FOLFOX)与观察对I~Ⅲ期小肠腺癌患者预后的影助放化疗仅适用于Ⅱ~Ⅲ期的高危十二指肠腺癌患者(淋巴结阳性、T4、基于有限回顾性的研究数据，根据NCCN指南的推荐，专家组对小肠腺 (T3NOMO)无高危特征，MSS/pMMR患者可选择观察或6个期(T4NOMO)有高危特征、MSS/pMMR患者建议6个月辅助化疗；缘接近或阳性、淋巴结清扫不充分(十二指肠癌原发肿瘤淋巴结<5个或空肠/回肠原发肿瘤淋巴结<8个)、肿瘤穿孔、淋巴血管或神经周高危Ⅱ期十二指肠癌，可考虑卡培他滨或输注5-FU序贯放化疗。明，新辅助治疗可能有利于将不可切除的病灶转化为可切除病灶。10例十二指肠腺癌不可切除或复发患者在接受了新辅助化疗或放化疗后，9例患者成功转化为可切除病灶，5例患者术后随访6年未见复发征象[46。此外，两项前瞻性小样本研究也报道了十二1.手术治疗有潜在生存获益。空肠/回肠腺癌组的5年生存率为49%,中位生存期为58个月；而十二指肠腺癌组仅为21%,中位生存期为34个月[49。MDAnderson肿瘤登记处的回顾性数据显示，75名接受转移灶切除术患者的中位OS为34.5个月，术后3年和5年生存率分别为44.0%和20.0%,而接受单纯化疗患者的中位OS仅为17.1个月150]。从有选人群，特别是异时性转移的患者。受限于样本量小和手术质控等因素，还需要多中心前瞻性研究来评估肝转移灶切除术在小肠癌患者的疗效和价值。存率，其中组织分化程度差、手术切缘阳性以及重要因素511。因此需要综合考量肿瘤的生物学特性、患者的体力状况以及转移灶的数量和分布等因素，应由多学科团队预后。腹膜转移在IV期小肠癌的发生率为25%~50%,更常见于空肠或回肠癌[52】。不可切除腹膜转移患者以全身系统治疗和/或姑息切除为主；可(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)可实现长期生存[53-541。目前最大规模的荟萃分析纳入10项研究461名接受CRS/HIPEC和7项研究285例接受单纯化疗的小肠腺癌腹膜转移的间，93.1%的患者实现完全减瘤(CC0~1)。CRS/HIPEC组的中位OS为32.3个月，无进展生存期为13.7个月，3年总生存率为37%。而单纯化疗组的中位总生存期仅为14.5个月，CRS/HIPEC组与单纯化疗相比，可延长18个月的总生存(P=0.003)。CRS/HIPEC组术后1月内的并发症和治疗相关死亡率分别为20.7%和1.7%55。HIPEC最常用的化疗药物是丝裂霉素C(mitomycinC,MMC),其次是MMC联合顺铂、奥沙利铂或伊立替康55。多中心回顾性研究显示，152例患者接受了CRS联合HIPEC治疗，88.2%的患者实现完全减瘤(CC0~1),中位OS为32个月，其中HIPEC中采用奥沙利铂的中位总生存期优于MMC(49个月vs.25个月)[56。与单纯的化疗相比，CRS/HIPEC治疗可能为小肠癌合并腹膜转移患者实现长期围手术期的并发症在可接受范围，达到与结直后571。值得注意的是，以上证据均来自58、完全细胞减灭(CC0~1)[561、年龄小于70岁[59、无腹膜转移部位以外的其他远处转移59以及在诊断后6个月内接受CRS/HIPECI⁵6的10~15且可能达到且CC0~1减灭的患者，可建议其在具有技术条件的治疗的晚期患者建议一线治疗选择化疗±靶向联合方案，包括受强烈治疗的患者，推荐一线治疗选择化疗±靶向联合方案，包括研究数据671的结果，西妥昔单抗及帕尼单抗在RAS的疗效仍不确切，不推荐西妥昔单抗或帕尼单抗氟尿苷-替匹嘧啶或瑞戈非尼被推荐作为转移性结直肠癌的后续治疗方SBA具有区别于结直肠癌的独特遗传特征。虽然KRAS和TP53突变在SBA和结直肠癌中都很常见，但APC突变在SBA中明显较少见(SBA27%vs.结直肠癌76%,P<0.001)[1。考虑到APC突变在结直肠癌发生与发展全过程中明确的致癌作用，而其V600E突变比例超过70%。与结直肠癌相比，SMAD4、CDKN四、其他特殊类型的小肠肿瘤SI-NETs属于中肠神经内分泌肿瘤，起源于产生5-羟胞，回肠特别是末段是主要发病部位(约50%)。近四十年的发病率从1.09/10万增至6.98/10万。SI-NETs具有多发性和转移率较高的特点，约30%的患者存在多发性肿瘤，20%~30%的患者在诊断时已有好，5年总生存率为60%~76%。临床表现常隐匿，出现腹痛、腹泻、体重减轻等非特异性症状，约20%~30%的患者会出现类癌综合征，表68Ga-PET/CT对生长抑素受体高表达的肿瘤敏感度达93%,特异度为除原发肿瘤并进行淋巴结清扫(≥8枚);对于伴有肠系膜肿块的患者，积极切除肿块防止肠系膜纤维化带来的严重后果；对于有转移的患者，原个指南支持切除原发灶预防局部并发症。肝转术(切除70%以上肿瘤负荷)或多模式治疗(如热消融、动脉栓塞、肽受体放射性核素治疗等)改善生存。生在小肠的胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GISSIST的发病率约百万分之三，男女发病率相当，发病中位年龄60岁【69。破裂、出血或肠梗阻等出现急腹症【69,常见的转膜等。SIST首选的影像学检查是CT,用于肿瘤定位、诊断、危险度评镜可直观发现消化道黏膜下肿瘤，但在区分手术切除是SIST的主要治疗方法。对于特殊部位、中高危复发风险的SIST。对复发或转移性SIST以靶向药物治疗伊马替尼是转移复发/不可切除SIST的一线治疗药物，舒尼替尼和瑞于60岁以