乳腺癌护理查房

乳腺癌查房目的:掌握乳腺癌疾病的护理、化疗预案,提高急救应急处理能力查房形式:护理个案查房(一)基本偕况患者女性、56岁,诊断为“乳腺癌”。【现病史】患者2021年发现右乳肿块。2021年12月4日行穿刺病理示:右乳浸润性癌，于2022年1月3日行乳腺癌改良根治术+胸腔镜右肺下叶切除+纵膈淋巴结清扫术。术后病理示“右乳腺浸润性癌伴右肺下叶中分化腺癌”,患者伴呼吸困难且伴胸腔积液,2022年2月10日行输液港植入术并于2022年2月21日行性化疗,具体为:白蛋白紫杉醇200mg静滴dld8+卡铂280mg静滴dld8.q3w,联合双靶治疗,具体方案为:曲妥珠单抗420mg静滴1次/日十帕妥珠单抗420mg静滴1次/日。患者自患病以来,精神状态尚可,体重无明显变化,伙食正常,大小便正常,睡眠无异常。今日为患者入院第2天,查体患者精神尚可、生命体征平稳、自理能力评分为80分,患者长期胸部胀痛,现根据NRS量表，患者疼痛评分为2分。血栓危险因素评分为6分,高危人群。营养评分为3分,已告知医生。患者PORT导管在位、通畅,回抽有回血,导管固定好,导管危险因素评分为2分,患侧(右侧)上肢未出现水肿,肢端血液循环状况良好。【既往史】患者高血压病史5年,自服苯磺酸氨氣地平治疗;30年前剖腹产时输血,否认食物及药物过敏史。【个人史】久居上海,无吸烟史,无伙酒史。已婚已育,育有一女,家人体。有医保经济能力一般。【家族史】否认家族进传病史。(二)辅助检查1.体格检查无痛性乳腺肿块,伴有胸和胸腔积液,胸闷呼吸困难。2.异常实验室检查胸部CT(2022-02-10)示:右肺胸腔积液。血常规(2022-02-25):白细胞2.6X109/L、血红蛋白101g/L、血小板90x109/L。（三）护理计划一、护理诊断：气体交换受损；与呼吸困难有关护理目标:患者血氧饱和度维持在96%~98%护理揩施:病情观察,观察患者生命体征,判断患者呼吸困难的严重程度,并记录呼吸频率、幅度及变化特点遵医嘱监测患者血氧饱和度变化、动脉血气分析、观察有无低氧血症、低碳酸血症、肺泡、动脉血氧分压差增大等变化遵医嘱给予患者氧气吸入，增加氧气吸入以弥补气休交换面积的不足,改并患者的缺氧状态予以心理护理,为患者讲解治疗成功案例,多倾听、耐心解答疑问·减少情绪波动、增加安全感遵医嘱适当应用舒张支气管的药物、观察用药后反应并记录二、护理诊断：舒适的改变；疼痛护理目标:胸痛减轻或消除,者能识别胸痛的诱因并能避免护理措施:观察胸痛的程度、了解患者产生胸痛的原因及疼痛的性质了解患者对胸部终痛的控制能力,疲劳度和应激水平鼓励患者说出疼痛的部位、范围及疼痛的程度给予舒适的休位,如坐、半卧位避免剧烈咳嗽保持舒适安静的环境,减少不良刺激、保证患者充分休息必要时协助医生抽胸水,积极治疗原发病三、护理诊断：体液过多；胸水护理目标:改善胸腔积液状态护理措施:1.心理护理:给予患者关心、安慰、帮助,增强患者治疗的信心2.协助患者取半卧位,使腹部松弛、横膈下降.肺活增加、改善呼吸3.向患者解释食钠过度的危害,指导患者低盐饮食4.协助医生行胸腔穿刺,放胸水5.观察患者胸水的情况、定期给予放胸水并观察引流液的颜色、性状、量四、护理诊断：有感染的危险护理目标:不发生感染护型措施:监测白细胞计数监测体温,观察有无发热,如休温过高应立即给予抽血加强口腔护理，饭前饭后漱口做好预防感染的各项措施、如加强消毒离制度，坚持无茵操作,避免交叉感染留置PORT置管在位、通畅,更换贴.保持清洁干燥保持病房清洁、舒适、空气清新、温湿适宜,为患者创造良好的休养环境,利于恢复体力五、护理诊断：活动无耐力；与贫血有关护理目标：患者的由红蛋白值及血小板维持在正常范围内.改善贫血症状护理措范:很据患者贫血程度限制患者活动、患者适当休息、严重贫血时绝对卧床休息观家患者皮肤品黏膜有无出血的症状,有无头晕、心悸、气短等症状加强患者的心理护理，避免不良的精神刺激，保持愉悦的心情,增强战胜疾病的信心要增强营养,选择高蛋白质、高营养、高维生素等易消化食物·选择补血食物如肝、红枣汤等六、护理诊断：营养低于机体需要量：与癌症致机体过度消耗、化疗反应致食欲下降摄入量不足有关护理目际:能保证机休所需水分、电解质、营养素的摄入护理措施:让患者了解充足营养支持对机体恢复有重要作用了解患者饮食习惯和饮食摄入情况、影响进食的因素，与患者和家属一起共同制订既适合患者伙食习惯.又有利于疾病复的饮食计划给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化的食物，避免产气食物.如地瓜、韭菜等，并注意配好食物的色、香、昧餐前休息片划·少食多餐.做好口腔护理，创造清洁、舒适的进餐环境遵医嘱给予白蛋白、氨基酸、脂肪乳静滴、改善营养状况定期测量体重,监测血清白蛋白和血红蛋白等营养指标七、护理诊断：有血栓的危险护理目标:预防血栓的形成护理措施:加强宣教,告知患者及家属,增强活动量每班护士观家患者肢体循环及全身情况,并做好交班记录饮食上应清淡低脂,多吃新鲜的蔬菜水果等能降低血流粘稠度的食物保持大便通畅、以被少因用力排便导致腹压增高,影响下肢静脉回流必要时遵医嘱合理使用抗凝剂八、护理诊断：潜在并发症；化疗的不良反应护理目标:能说出可出现的不良反应,并积极应对护理措施:合理使用静脉,给予中心静脉置管输入刺激性药物前后,要用生理盐水冲管,以减轻药物对局部的刺激输入刺激药物前，一定要证实针头在血管内联合化疗时,先输注对血管刺激小的药物、再输注刺激性发疱性药物骨髓抑制的防护:加强患者贫血、感染和出血的预防、观察和护理，协助医生正确用药肠道反应的防护，化疗相关的因肠道反应主要表现为恶心、呕吐、纳差等,其出现的时间及反应程度与化疗药物的种类有关外，常有较大的个体差异为患者提供一个安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境避免不良刺激，建议患者选择胃肠道症状最轻的时间就餐,避免在治疗前后2小时进食:当患者恶心呕吐时,应暂缓或停止进食,及时消除呕吐物,保持口腔清洁，必要时,遵医嘱给予止吐药肝肾功能顶防与护理:用药期问观察有无黄疽、少尿，无尿、腰疼等发生，鼓励患者多饮水.必要时予以静脉补充，定期监测患者肝肾功能(四)健康指导1.饮食指导(1)不要吃激素含量高的食物,包括蜂王浆、胎盘等。因为雌激素可能会刺激乳房肿块或乳腺癌的发展。(2)多吃鱼虾等优质蛋白质、谷类等高纤维低脂低胆固醇食物,饮食清淡,多吃水果蔬菜不吃辛辣刺激、腌制、油炸、霉变、酒精类食物,注意营养均衡。2、乳房自我检查月经来后的7~10天体内的雕激素对乳房的影响最小,此时进行乳房自查,进行乳房自查一般需要三个步骤,即:观察乳房形态;触摸乳房和腋窝;挤压乳晕和乳头(1)观察乳房形态:站或坐在镜子前面，面对镜子对比观察两侧乳房，大小形态有无不对称或轮廓有无改变,注意乳头有无血性分泌物等。(2)触摸乳房和腋窝:平卧在床上,将一侧上臂高举过头，背部垫以小枕头或折叠好的被单或毛巾，用对侧手各指的掌面触摸，于指并拢放平，触摸两侧乳房是否感觉相同,若一侧有异常,可同时与对侧相同部位进一步比较,特别注意乳房外上方，感觉有无肿块、腺体增厚或其他异常改变。进行检查时动作宜轻柔,切忌重按或抓摸。(3)挤压乳晕和乳头:挤压乳晕、乳头,观察是否有异常液体流出,特别是单侧流液、单孔流液、咖啡色液体或血性流液,如出现这些异常则提示可能存在乳管内肿瘤等病变,应该立即就诊3.生活指导患者提高免疫力,应嘱咐患者进行适当的锻炼,锻炼不应该过于剧烈,劳逸结合、另外应嘱咐患者随时添加衣服,预防感冒、发烧等疾病,避免到公共场所。4、心理护理让患者坚定对乳腺癌治疗的信心:加强对乳腺疾病的认识;对化疗引的不良反应的正确对待:保持愉悦的心,鼓励家属多给予安慰和心理支持;告知患者在乳房缺失的情况下,可以佩戴义乳,消除患者对术后形休改变的焦虑。(五)重点知识速递速递1乳腺癌的定义乳腺癌是乳腺上皮细胞在多种致癌因子的作用下,发生增殖失控的现象。疾病早期常表现为乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等症状,晚期可因癌细胞发生远处转移,出现多器官病变,直接威胁患者的生命。乳腺癌常被称为“粉红杀手”,其发病率位居女性恶性肿瘤的首位,男性乳腺病较为少见。随着医疗水平的提高,乳腺已成为疗效最佳的实体肿病之一速递2乳腺癌临床表现早期症状:早期乳腺癌的症状多不明显,常以乳房肿块、乳房皮肤异常、乳头溢液、乳头或乳晕异常等局部症状为主、由于表现不明显,非常容易被忽视。(1)乳房肿块:乳房肿块是乳腺癌早期最常见的症状。将乳腺以十字交叉分区,肿块常位于外上限,多为单侧单发,质硬,边缘不规则,表而欠光滑,不易被推动。大多数乳腺癌为无痛性肿块,少数病例伴有不同程度的隐痛或刺痛。(2)乳房皮肤异常:乳房肿块常易侵犯周围局部组织,出现多种体征。当肿块侵犯腺体与皮肤之间的韧带、可牵拉皮肤形成凹陷,状如酒窝,故称“酒窝征”。当癌细胞阻塞了淋巴管,可造成淋巴水肿,乳腺皮肤呈橘皮样改变,又称"橘皮征”。当癌细胞浸润到皮内生长,可在主病灶周围形成散在的皮肤硬性结节、即“皮肤卫星结节”(3)乳头、乳象异常:当肿块侵犯乳头或乳晕下区时,可因牵拉乳头,使其凹陷、偏向、甚至完全缩入乳晕(4)乳头溢液:部分乳腺癌患者在非生理状态下(如妊娠和哺乳期)单侧乳房可出现乳头滥液.波体的性质多为血性、浆液性或水样。(5)腋窝淋巴结肿大:当乳腺癌发生脑细胞脱落,可侵犯周围淋巴管,并向其局部淋巴引流区转移。初期忠者多表现为同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结尚可活动:随后,淋巴结由小变大、由少变多,最后相互合固定。当病继续发展,可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结.速递3乳腺癌化疗(1)新辅助治疗:新辅助化疗是指手术前给予的化疗。目的是:缩小肿瘤,便于手术,增加保乳率;兼有消灭微小转移灶,减少远处播散,以及为进一步选择合适的治疗提供依据。(2)辅助治疗:乳腺癌的辅助治疗:乳腺病术后辅助化疗可提高生存率,降低复发率和病死率。无论绝经前或绝经后,辅助化疗均能低复发率和病死率,但绝经前患者受益更大。但对于根治术后腋窝淋巴阳性及有高危复发危险的腋窝淋巴结阴性的患者应给予辅助化疗(3)姑息治疗;晚期乳腺癌的治疗目的是提高生活质量、减轻痛苦、延长生存期,治疗时应特别重视患者的生活质量。速递4乳腺癌化疗药物外渗的应急预案①立即停止药物注