临床病理基础与技术

临床病理基础与技术临床病理基础细胞和组织的适应与损伤细胞和组织在内外环境改变时会发生适应性变化，以维持正常功能和内环境稳定。适应包括萎缩、肥大、增生和化生。萎缩是发育正常的实质细胞、组织或器官的体积缩小，可分为生理性萎缩和病理性萎缩。生理性萎缩如成年人胸腺萎缩等；病理性萎缩常见于营养不良、压迫、失用等情况。肥大指细胞、组织或器官体积增大，分为生理性肥大和病理性肥大，运动员的肌肉发达属于生理性肥大，高血压患者左心室心肌肥大则是病理性肥大。增生是实质细胞数量增多，可分为生理性增生和病理性增生，青春期乳腺组织增生为生理性增生，肿瘤细胞增生则是病理性增生。化生是一种分化成熟的细胞类型被另一种分化成熟的细胞类型所取代的过程，常见于上皮组织，如胃黏膜上皮化生为肠黏膜上皮。当细胞和组织无法适应有害因子刺激时，就会发生损伤。损伤可分为可逆性损伤和不可逆性损伤。可逆性损伤包括细胞水肿、脂肪变、玻璃样变、淀粉样变等。细胞水肿是细胞内水分增多，常见于心、肝、肾等实质器官，镜下可见细胞肿大，胞质疏松淡染。脂肪变是指非脂肪细胞的胞质内出现脂滴或脂滴明显增多，多见于肝，长期大量饮酒可导致肝细胞脂肪变。玻璃样变是指细胞内或间质中出现半透明状蛋白质蓄积，可分为细胞内玻璃样变、纤维结缔组织玻璃样变和细动脉壁玻璃样变。不可逆性损伤即细胞死亡，包括坏死和凋亡。坏死是以酶溶性变化为特点的活体内局部组织、细胞的死亡，可分为凝固性坏死、液化性坏死、纤维素样坏死等类型。凝固性坏死蛋白质变性凝固且溶酶体水解作用较弱，好发于心、肝、肾、脾等实质器官；液化性坏死是由于坏死组织中可凝固的蛋白质少，或坏死细胞自身及浸润的中性粒细胞等释放大量水解酶，或组织富含水分和磷脂，如脑软化。纤维素样坏死常见于结缔组织和血管壁。凋亡是活体内局部组织中单个细胞程序性死亡的表现形式，与坏死不同，凋亡不引起周围组织炎症反应。损伤的修复损伤造成机体部分组织、细胞丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复，可分为再生和纤维性修复。再生分为生理性再生和病理性再生。生理性再生如表皮的更新。病理性再生根据再生能力不同分为完全再生和不完全再生。按再生能力强弱，可将人体细胞分为三类：不稳定细胞，如表皮细胞、呼吸道和消化道黏膜被覆细胞等，再生能力强；稳定细胞，如肝、胰、涎腺等实质细胞，在生理情况下增殖不明显，但受到损伤刺激时，表现出较强的再生能力；永久性细胞，如神经细胞、心肌细胞和骨骼肌细胞，再生能力弱或无再生能力。纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其他异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的瘢痕组织。肉芽组织由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。其作用包括抗感染保护创面、填补创口及其他组织缺损、机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。瘢痕组织是指肉芽组织经改建成熟形成的纤维结缔组织，大体上局部呈收缩状态，颜色苍白或灰白半透明，质硬韧并缺乏弹性。瘢痕组织对机体既有有利的一面，如填补并连接创口，使组织器官保持完整性；又有不利的一面，如瘢痕收缩可引起器官变形和功能障碍，瘢痕性粘连可影响器官功能等。局部血液循环障碍局部血液循环障碍可表现为局部血量异常（充血或缺血）、血液性状和血管内容物的异常（血栓形成、栓塞、梗死）以及血管壁通透性和完整性的改变（出血、水肿）。充血分为动脉性充血和静脉性充血。动脉性充血是指器官或组织因动脉输入血量的增多而发生的充血，又称主动性充血，可分为生理性充血和病理性充血，如进食后胃肠道黏膜充血属于生理性充血，炎症早期局部组织充血则是病理性充血。静脉性充血是指器官或组织由于静脉回流受阻，血液淤积于小静脉和毛细血管内而发生的充血，又称被动性充血，简称淤血。长期淤血可导致器官实质细胞萎缩、变性甚至坏死，间质纤维组织增生，如慢性肝淤血时，肝小叶中央区因严重淤血呈暗红色，而肝小叶周边部肝细胞则因脂肪变性呈黄色，致使肝切面出现红黄相间的似槟榔样的条纹，称为槟榔肝。在活体的心脏和血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成，所形成的固体质块称为血栓。血栓形成的条件包括心血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变和血液凝固性增加。血栓可分为白色血栓、混合血栓、红色血栓和透明血栓。白色血栓主要由血小板及少量纤维蛋白构成，常见于血流较快的心瓣膜、心腔内和动脉内；混合血栓呈灰白色和红褐色层状交替结构，多见于静脉内；红色血栓主要由红细胞构成，多见于静脉内延续性血栓的尾部；透明血栓发生于微循环的血管内，主要在毛细血管，只能在显微镜下见到，主要由纤维蛋白构成，常见于弥散性血管内凝血。血栓的结局有软化、溶解、吸收，机化、再通和钙化。血栓对机体的影响有利有弊，有利的一面如止血，不利的一面如阻塞血管、栓塞、心瓣膜变形等。在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞。阻塞血管的异常物质称为栓子。栓子的种类很多，最常见的是血栓栓子，其他还有脂肪栓子、气体栓子、羊水栓子等。血栓栓塞是由血栓脱落引起的栓塞，可分为肺动脉栓塞和体循环动脉栓塞。肺动脉栓塞的栓子95%以上来自下肢深部静脉，体循环动脉栓塞的栓子80%来自左心。脂肪栓塞常见于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤等，脂肪滴可阻塞肺、脑等器官的血管。气体栓塞包括空气栓塞和减压病，大量空气迅速进入血液循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管，可导致严重后果。羊水栓塞是分娩过程中一种罕见但严重的并发症，羊水可通过破裂的子宫静脉窦进入母体血液循环，引起肺动脉栓塞、过敏性休克等。器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死。梗死形成的原因包括血栓形成、动脉栓塞、动脉痉挛和血管受压闭塞等。根据梗死灶内含血量的多少和有无合并细菌感染，可将梗死分为贫血性梗死和出血性梗死。贫血性梗死发生于组织结构较致密、侧支循环不丰富的实质器官，如心、肾、脾等，梗死灶呈灰白色。出血性梗死常见于肺、肠等具有双重血液循环、组织结构疏松的器官，梗死灶内有大量出血，呈暗红色。临床病理技术标本的采集与处理标本的正确采集是保证病理诊断准确性的基础。手术标本是临床病理诊断中最常见的标本类型，手术医师应在手术过程中及时将切除的标本妥善固定，固定液一般选用10%中性福尔马林，固定液的量应为标本体积的5-10倍。对于较小的标本，如内镜活检标本，应避免标本丢失，可将其放在滤纸或纱布上再放入固定液中。穿刺标本包括细针穿刺和粗针穿刺，细针穿刺主要用于细胞涂片检查，粗针穿刺可获取组织条进行病理组织学检查。穿刺标本应尽快涂片或固定，涂片后应立即用95%乙醇固定，以保持细胞形态。标本的处理包括固定、脱水、透明、浸蜡等步骤。固定的目的是使组织保持生前的形态结构，防止组织自溶和腐败，同时使组织硬化，便于后续的处理。脱水是利用脱水剂逐渐去除组织中的水分，常用的脱水剂是乙醇，一般从低浓度到高浓度依次进行。透明是在脱水后用透明剂置换组织中的脱水剂，使组织透明，便于石蜡浸入，常用的透明剂有二甲苯等。浸蜡是将经过透明的组织放入熔化的石蜡中，使石蜡浸入组织内部，最后包埋成含有组织的石蜡块。包埋是将浸蜡后的组织放入包埋模具中，加入熔化的石蜡，待石蜡凝固后形成含有组织的石蜡块，包埋时应注意组织的摆放方向，以保证切片时能获得最佳的观察平面。切片技术切片是将包埋好的石蜡块切成薄片的过程，常用的切片机是轮转式切片机。切片的厚度一般为4-6μm，对于不同的组织和检查目的，切片厚度可适当调整。切片前应先对切片机进行调试，使切片厚度均匀。切片时应注意保持切片刀的锋利，避免切片出现刀痕、皱折等现象。切好的切片应漂浮在温水浴中，使其展平，然后用载玻片捞取切片，将切片放在载玻片上，再通过烤片使切片牢固地附着在载玻片上。烤片的温度和时间应根据切片的厚度和组织类型进行调整，一般在60℃左右烤片1-2小时。除了石蜡切片，还有冰冻切片技术。冰冻切片是将新鲜组织迅速冷冻后进行切片，其优点是能在较短时间内获得病理诊断结果，常用于手术中快速病理诊断。常用的冰冻切片机有恒冷箱切片机和半导体冰冻切片机。冰冻切片的厚度一般为6-8μm。但冰冻切片的质量相对较差，细胞形态不如石蜡切片清晰，且容易出现冰晶等artifacts，因此一般仅作为初步诊断，最终诊断仍需依靠石蜡切片。染色技术染色的目的是使组织和细胞的结构更加清晰，便于在显微镜下观察。最常用的染色方法是苏木精-伊红染色，简称HE染色。苏木精是一种碱性染料，可将细胞核染成蓝色，伊红是一种酸性染料，可将细胞质染成粉红色。HE染色的步骤包括脱蜡、水化、苏木精染色、分化、蓝化、伊红染色、脱水、透明和封片等。脱蜡是将切片上的石蜡去除，一般用二甲苯进行脱蜡，然后通过梯度乙醇水化。苏木精染色后，需用盐酸乙醇进行分化，去除多余的苏木精，再用氨水或碳酸锂溶液进行蓝化，使细胞核呈现清晰的蓝色。伊红染色后，通过梯度乙醇脱水，再用二甲苯透明，最后用封片剂封片，使切片可以长期保存并在显微镜下观察。除了HE染色，还有一些特殊染色方法用于显示特定的组织成分或病原体。免疫组织化学染色是利用抗体与抗原特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂显色来确定组织细胞内抗原，对其进行定位、定性及相对定量的研究。免疫组织化学染色在肿瘤的诊断、鉴别诊断、预后判断等方面具有重要作用，如检测肿瘤细胞中雌激素受体、孕激素受体的表达情况，可指导乳腺癌的治疗。原位杂交技术是在组织细胞水平上进行核酸分子杂交的技术，可用于检测细胞内特定核酸序列的存在和分布，如检测人乳头瘤病毒（HPV）核酸在宫颈组织中的存在情况，对宫颈癌的早期诊断有重要意义。显微镜检查与诊断显微镜检查是病理诊断的核心环节。病理医师在显微镜下观察切片时，应按照一定的顺序进行，先低倍镜观察切片的整体情况，了解组织的结构和病变的大致范围，然后再用高倍镜观察细胞的形态特征。在观察过程中，要注意细胞的大小、形态、核仁、核染色质等特征，以及组织的排列结构、有无炎症细胞浸润等情况。对于肿瘤性病变，要判断肿瘤的类型、分级和分期。肿瘤的分级主要根据肿瘤细胞的分化程度，一般分为高分化、中分化和低分化三级，分化程度越高，肿瘤细胞越接近正常细胞，恶性程度越低；分化程度越低，肿瘤细胞异型性越大，恶