临床心力衰竭基层诊疗与管理要点

临床心力衰竭基层诊疗与管理要点一、概述心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今重要的心血管病之一。在基层，由于医疗资源和诊疗水平的限制，心衰的诊治与管理存在诸多挑战。因此，掌握至关重要。二、心力衰竭的分类（一）按左心室射血分数（LVEF）分类1.射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF＜40%，是传统意义上的心衰，主要由心肌收缩功能障碍引起。常见病因包括冠心病、心肌病等。2.射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%，患者有典型的心衰症状和体征，心脏舒张功能异常是其主要发病机制。常见于老年女性、合并高血压和糖尿病者。3.射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF40%-49%，其临床特点、治疗反应及预后介于HFrEF和HFpEF之间。（二）按心衰发生的时间、速度和严重程度分类1.急性心力衰竭：起病急，病情发展迅速，常危及生命。常见诱因包括急性心肌梗死、严重心律失常等。2.慢性心力衰竭：是一个逐渐发展的过程，患者症状相对稳定，但也会有急性加重的情况。三、心力衰竭的病因及诱因（一）病因1.原发性心肌损害-缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰最常见的原因之一。-心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心衰，以病毒性心肌炎及扩张型心肌病最为常见。-心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等也可引起。2.心脏负荷过重-压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。-容量负荷（前负荷）过重：常见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；此外，先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭等，以及全身性血容量增多的情况，如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等，也可导致容量负荷过重。（二）诱因1.感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见。2.心律失常：各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰，其中房颤是诱发心衰的重要因素。3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。4.过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程、暴怒等。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药物或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动等。四、心力衰竭的临床表现（一）左心衰竭1.症状-呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难及急性肺水肿。劳力性呼吸困难是最早出现的症状，系因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重了肺淤血。端坐呼吸是患者平卧时呼吸困难加重，被迫采取高枕位或半卧位以减轻呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难是指患者入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。急性肺水肿是左心衰竭最严重的表现，患者突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰。-咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。长期慢性淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。-乏力、疲倦、头晕、心慌：是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。-少尿及肾功能损害症状：严重左心衰竭时血液进行再分配，首先是肾血流量明显减少，患者可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少可导致血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。2.体征-肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。-心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。（二）右心衰竭1.症状-消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰竭最常见的症状。-劳力性呼吸困难：继发于左心衰竭的右心衰竭呼吸困难业已存在。单纯性右心衰竭为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。2.体征-水肿：体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液也是因体静脉压力增高所致，以双侧多见，若为单侧则以右侧更为多见。-颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张是右心衰竭时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。-肝大：肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸、肝功能受损及大量腹水。-心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。（三）全心衰竭左、右心衰竭的临床表现同时存在，但当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。五、心力衰竭的辅助检查（一）实验室检查1.利钠肽：包括脑钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），是心衰诊断、患者管理、临床事件风险评估中的重要指标。BNP＜100ng/L、NT-proBNP＜300ng/L时通常可排除急性心衰；BNP＜35ng/L、NT-proBNP＜125ng/L时通常可排除慢性心衰。2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白可用于鉴别是否存在急性心肌损伤，对急性心衰病因的诊断有重要价值。3.其他：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等检查有助于了解患者的一般状况及是否存在其他合并症。（二）心电图可提供既往心肌梗死、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息，对判断心脏病变情况有重要参考价值。（三）胸部X线心影大小及外形可为心脏病的病因诊断提供重要线索，根据心脏扩大的程度和动态变化也可间接反映心脏功能状态。肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽；肺野模糊；KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。（四）超声心动图是诊断心衰最主要的仪器检查。它可以测量心腔大小、室壁厚度及运动情况，计算LVEF等参数，有助于明确病因及判断心功能状态。（五）其他检查必要时可进行心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉造影、放射性核素检查等，以进一步明确病因及评估心脏功能。六、心力衰竭的诊断与鉴别诊断（一）诊断1.根据病史、症状和体征：典型的心衰症状和体征是诊断的重要依据。左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表现为主，右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。2.结合辅助检查：利钠肽升高、超声心动图显示心脏结构和功能异常等对诊断有重要支持作用。（二）鉴别诊断1.支气管哮喘：左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰。2.心包积液、缩窄性心包炎：由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。3.肝硬化腹水伴下肢水肿：应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。七、心力衰竭的治疗（一）慢性心力衰竭的治疗1.一般治疗-生活方式管理：包括限钠、限水、适度运动等。轻度心衰患者钠盐摄入应控制在2-3g/d，中到重度心衰患者应＜2g/d。严重低钠血症（血钠＜130mmol/L）者，液体摄入量应＜2L/d。病情稳定的心衰患者可在医生指导下进行适度有氧运动，如散步、太极拳等。-心理和精神治疗：焦虑和抑郁在心衰患者中很常见，可影响患者的治疗依从性和预后，应给予心理疏导，必要时请精神心理专科医生会诊。2.药物治疗-利尿剂：是治疗心衰最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，缓解淤血症状，减轻水肿。常用的利尿剂有袢利尿剂（如呋塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和保钾利尿剂（如螺内酯）。使用利尿剂时应注意监测电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，可抑制RAAS激活，抑制缓激肽的降解，扩张血管，改善血流动力学，降低心衰患者的死亡率和再住院率。干咳是其常见不良反应，严重不良反应为血管性水肿。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等，作用机制与ACEI相似，干咳等不良反应较少，适用于不能耐受ACEI的患者。-醛固酮受体拮抗剂：如螺内酯，小剂量（20mg/d）应用可阻断醛固酮效应，对抑制心血管重塑、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。-β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用，长期应用可改善患者的症状、提高运动耐量、降低死亡率。使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，注意监测心率和血压。-钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，可通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，降低血糖，同时还具有减轻体重、降低血压、改善心脏重构等作用，可降低心衰患者的住院风险和心血管死亡风险。-洋地黄类药物：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心率，改善症状，但不能降低死亡率。适用于伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰患者。使用时应注意监测血药浓度，避免洋地黄中毒。3.非药物治疗-心脏再同步化治疗（CRT）：适用于药物治疗效果不佳、LVEF≤35%、QRS波时限≥130ms、窦性心律的患者，可改善心脏的同步性，提高心功能。-植入型心律转复除颤器（ICD）：可预防心衰患者的猝死，适用于有猝死高风险的患者。（二）急性心力衰竭的治疗1.一般处理-体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。-吸氧：立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压（CPAP）或双水平气道正压（BiPAP）给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。2.药物治疗-吗啡：3-5mg静脉注射不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。-快速利尿剂：如呋塞米20-40mg静脉注射，可迅速利尿，减少血容量，减轻心脏前负荷。-血管扩张剂-硝酸酯类：如硝酸甘油、硝酸异山梨酯，可扩张静脉和动脉，降低心脏前后负荷。-硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静脉滴注后可迅速降低血压，适用于严重心衰、有高血压危象者。-正性肌力药物-多巴胺：小剂量（＜2μg/kg·min）可扩张肾动脉，增加肾血流量和尿量；较大剂量（2-5μg/kg·min）可增强心肌收缩力，增加心排血量；大剂量（＞5μg/kg·min）可使血压升高。-多巴酚丁胺：可增强心肌收缩力，增加心排血量，适用于急性心衰伴低血压者。-磷酸二酯酶抑制剂：如米力农，具有正性肌力和扩张血管作用，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗效果不佳或不耐受的患者。3.机械辅助治疗：对于病情严重、常规治疗效果不佳的患者，可考虑使用主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）等机械辅助装置。八、心力衰竭的基层管理（一）患者教育1.疾病知识教育：向患者及家属介绍心衰的病因、症状、治疗方法及注意事项，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。2.饮食和运动指导：指导患者合理饮食，控制钠盐和水分摄入，适度进行运动锻炼。3.用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，提高患者的用药依从性。4.病情监测指导：教会患者自我监测体重、心率、血压等指标，以及观察病情变化，如呼吸困难、水肿等症状的加重情况，及时就医。（二）随访管理1.定期随访：基层医生应定期对心衰患者进行随访，了解患者的症状、体征、用药情况及病情变化，调整治疗方案。2.建立健康档案：为心衰患者建立健康档案，记录患者的基本信息、病情资料、治疗情况等，以便进行跟踪管理。（三）双向转诊1.向上转诊：当患者出现以下情况时，应及