护理疑难病例讨论-呼吸一病区

护理疑难病例讨论

呼吸内科一病区

病历简介患者：陈家祺性别：男年龄：84岁诊断：重度营养不良伴消瘦职业：退休入院时间：2023年12月15日病历简介“患者进食量下降半年，加重伴进食困难一周”于2023年12月15日收治入院。初步诊断：1.重度营养不良伴消瘦2.气管切开后拔管困难3.喉恶性肿瘤4.高血压病5.2型糖尿病

病历

简介现病史：现病史:入院前半年，患者食欲、进食量下降，患者家属未引起重视，患者上达症状进行性加重，1周前，患者出现进食困难，饮水时水从鼻腔自行流出，无喉部疼痛不适，无头痛、头晕，无呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无腹泻、黑便，家属遂带患者至我院门诊就诊，门诊以“重度营养不良伴消瘦”收入我科，患者患病以来，精神差，睡眼一般，大便次故减少，小便无明显异常，体重下降约5kg。

病历简介

高血压病史10+年，平时口服“施慧达1片每天早上1次”控制血压;糖尿病病史10+年，既往口服“阿卡波糖”控制血糖，近1年停药，未归类监测血糖；10+年前，于“四川省人民医院”诊断“脑梗塞”，长期口服“阿司四林”抗血小板聚集。2022年6月因呼吸困难于“四川省人民医院”诊断“喉恶性肿瘤”未手术治疗及放化疗。

病历简介查体：生命体征: 体温36.4℃脉搏： 71次/分呼吸： 19次/分血压： 116/63mmng随机血糖： 18.4mmoL/L一般情况:神志清楚，精神差，扶入病房，发育正常，营养差，消瘦衰妈，不能对答，查体合作，球结膜无水肿，眼球无震颤，双侧瞳孔等大等圆，约3m，对光反射灵敏。耳廓无畸形，乳突区无压痛。虽置无扇动。口唇无发绀，口角无歪斜，咽无充血。气管切开留置插爹，颈软无抵抗，劲静脉无怒张，肝颈征阴性，甲状腺无肿大。颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形，未见脚壁静脉曲张，双侧语颤及呼吸动度对等。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间隙内0.5c，心界不大，心率71次/分，律齐，各膜区未闻及杂音。腹凹陷，腹部脂肪减少，无胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾肋下未及。肠鸣音减弱。四肢肌力V-级，肌张力正常。双侧肱二、三头肌反射正常，双侧膝腱反射正常，kcffman征(-).Babinski征(-)Oppenhein征(-)，KernigfiE(-)，Brudzinsii征(-).

目前治疗1.内科护理常规：予以一级护理，持续低流量（1-2L/min）吸氧，指脉氧检测，持续气道湿化，留置胃管等治疗。2.给予静脉抗感染，化痰等对症治疗。3.气管插管病人，予气道持续湿化、盐水雾化，吸痰护理，气管切开护理4.监测血糖入院评估1.患者自理能力评估为重度依赖。2.噎呛评估为高危患者。3.压力性损伤评估高危。4.心理状态:不能评估。护理诊断：1.焦虑与被诊断为癌症和缺乏治疗：愈后的知识有关2.气体交换受损：与痰液粘稠、不易排出有关3.有感染的危险：与气管切开有关4.语言沟通障碍：与喉切除有关5.疼痛：与气切处局部组织机械性损伤有关护理措施：1.一般护理：保持病室整洁，床单元的清洁。2.气管切开护理：保持气切处敷料清洁，干燥，如有渗血，渗液立即更换，每日更换气切内套管，保持气切内套管通畅，保持氧气吸入通畅有效3.皮肤护理：患者皮下脂肪薄，弹性差，受压部位易发生压力性损伤，应保持皮肤清洁干燥，勤翻身，必要时使用气垫床。4.口腔护理：每日用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防感染。护理措施：5.患者在饮食上要多摄入蛋白质以及维生素含量比较丰富的食物，比如瘦肉、鱼肉、牛奶等，还要选择少食多餐，避免暴饮暴食，不能吃刺激或者较为坚硬的食物。6.患者有胃管，应保持胃管通畅在位。7.密切观察病