护理不良事件分析报告模版

xx年1-6月护理不良事件分析报告模版

护理部20xx年7月26日

01

xx年1-6月份护理不良事件概况

02

不良事件监控指标分析

03

典型案例分享

04

下阶段计划

主要内容CONTENT恩泽医院xx年1-6月份护理不良事件概况

根据台恩泽医〔2015〕

3号-不良事件报告制度修订：将强制事件报告和自愿报告改成

Ⅰ级、

Ⅱ级、

Ⅲ级、

Ⅳ级四个等级。

强制报告：包括Ⅰ级（警讯事件）

、

Ⅱ级（有不良后果的事件）。

自愿报告：包括Ⅲ级（未造成后果）

、

Ⅳ级（接近错误或隐患事件）。分类恩泽医院分级2017年上半年xx年上半年同期增加比例一二级（强制类）179-47.06%三四级（

自愿类）14419233.33%合计16120124.84%护理不良事件分级恩泽医院护理不良事件分级恩泽医院护理不良事件每月上报例次恩泽医院护理不良事件目标值对比名称年度目标值2017年1-6月xx年1-6月同期对比增

长情况xx年1-6月红黄绿卡住院患者总人次/2547426397//住院患者总床日数/155895160183//医院内跌倒/坠床发生例数0.06‰9101n跌倒/坠床发生率0.058‰0.062‰0.004‰压力性损伤新发病例数0.3‰687n压力性损伤发生率0.24‰0.3‰0.06‰用药错误发生例数0.1‰82-6n用药错误发生率0.31‰0.076‰-0.234‰气管导管非计划性拔管例次数0.6‰220n气管导管置管总日数9831091.62/气管导管非计划性拔管发生率2.035‰1.83‰0.205‰中心导管非计划性拔管例次数0.3‰32-1n中心导管置管总日数48536799.32/中心导管非计划性拔管发生率0.618‰0.29‰-0.329‰胃肠管（经口鼻）非计划性拔管例次数0.3‰000n泽医院胃肠管（经口鼻）置管总日数20113300.14/胃肠管（经口鼻）非计划性拔管发生率0‰0‰0

恩备注：住院患者总人数

=统计期初在

院患者数+统计周

期内新入院患者总

数恩泽医院xx年1-6月各片区上报情况片区Ⅱ级不良事件(不良后果事件）Ⅲ级不良

事件（未

造成后果

事件）Ⅳ级不良

事件（

隐

患事件）总计内科385162特殊科室293546外科4147593总计931161201备注：特殊科室包括手术部、

注射室、

内镜、

放射、

急诊科、

药剂科、

供应室、

血透室片区分布情况恩泽医院科室分布情况恩泽医院

给药错误、

跌倒、

坠床、

非计划拔

管类事件占比10.95%（去年同期占

比16.77%）。

安全隐患：包括跌倒隐患、

拔管隐

患、

无陪护、

遵医行为差等方面。

留宿院外占比达20.90%。具体分类恩泽医院不良事件监控指标具体分析

xx年上半年非计划拔管共发生7例（剔除气管插管及中心导管外另有

ICP管拔管2例，胸引管1例）

，较2017年上半年9例下降2例。非计划拔管发生情况恩泽医院科室ICP管非计划

性拔管气管导管非计

划性拔管胸引管非计划

性拔管中心静脉非计划拔管总计11A//1/111B2（脑外监护室）//13ICU/2/13总计22127

脑外监护室及ICU共发生非计划拔管5例，外科发生2例，发生已特殊科室为主。非计划拔管分析恩泽医院分类例次占比发生该事件患

者的年龄分布70岁以下685.71%70岁以上114.29%发生该事件患

者的性别分布男性571.43%女性228.57%事件发生病人

的意识状态清醒228.57%躁动457.14%模糊228.57%躁动/谵妄有114.29%无685.71%造成的影响无342.86%严重度1级457.14%分类例次占比发生该事件

的班次白班228.57%前夜班114.29%后夜班457.14%管道种类名

称气管插管228.57%ICP228.57%胸腔引流管114.29%CVC114.29%PICC114.29%护理人员岗

位轮转护士685.71%全科护士114.29%恩泽医院

非计划拔管，中危占比28.57%，高危占比71.43%，拔管主要发生在后夜班，

护理人员岗位基本为轮转人员（3年内护士）非计划拔管分析序号问题改进措施1镇静不到位医护共同关注合理使用镇静镇痛镇静期间落实镇静效果评估2无效约束制作危重患者约束的SOP，落实督查3固定不合理制作ICP专用的转运固定头套规范胸腔引流管下床活动时的固定及携带方式4家属配合度低加强宣教，告知意外拔管的危害，夜班时做好适当的约束。非计划拔管改进建议恩泽医院

xx年上半年发生率为0.076‰，在目标范围内，较去去年同期下降。给药错误发生情况恩泽医院类型例次占比给药错误相关因素给药查对2100.00%发生该事件的班次白班150.00%前夜班150.00%护理人员岗位轮转护士2100.00%造成的影响无2100.00%给药类型口服药150.00%针剂（静滴）150.00%科室例次16A116B1总计2

给药错误以3年内护士发生为主，主要原因均为未落实给药查对用药错误分析恩泽医院序号问题改进措施1PDA使用不规范落实查对制度，特别是PDA的规范使用。2培训不到位轮转新同志，每个班头科室均需有独立顶班前的考核，跟踪科室考核的落

实情况3口服药发放节点安

排不合理餐前口服药给药时间需遵循饭前半小时，落实与患者的核对给药错误改进建议恩泽医院跌倒/坠床发生情况

xx年上半年发生率为0.062‰

，较去年上半年同期增加0.004‰。恩泽医院科室例次11A113A314B115A115B19A1公卫中心1呼吸内科1汇总10跌倒/坠床分析

外科占比为主，达70%。恩泽医院类型例次占比发生该事件患者的年龄分布60岁以下330.00%60岁以上770.00%发生该事件患者的性别分布男性660.00%女性440.00%发生该事件的班次白班660.00%前夜班110.00%后夜班330.00%跌倒时的状态上下床移位时440.00%如厕时110.00%卧床休息时110.00%行进时（含走路或使用轮椅时）440.00%跌倒地点床边550.00%洗手间110.00%走廊440.00%造成的影响无220.00%严重度1级330.00%严重度2级550.00%

跌倒主要发生在60岁以上人群，

占比达70%

；

上下床移动及行进时发

生跌倒较多。跌倒/坠床分析恩泽医院序号问题改进措施1辅助工具使用不到位病区指导病人使用助行器制作防跌腰带，高危病人移动及上下床是应用2患者不配合推行防跌视频（集团版跌倒视频）

，提高患者对跌倒的意识3医护人员防跌意识不强提高医护对发生跌倒危害的认识，抓关键人群，新入点实习生、

规培生等进行培训上下床无具体的指导措施科室根据行动不便肢体的位置，制定各下床指导的sop，避免下床方式不到位导致跌倒跌倒/坠床改进建议恩泽医院压力性损伤发生情况

压力性损伤包括：逾期压力性损伤及非逾期压力性损伤恩泽医院病区例数5B211A312A113A117B1总计8

概况：xx年1-6月份全院共上报护理部压疮高危人数262例，发生院内压疮

8例，压疮发生率3.05%（8/262*

100%）;带入压疮241。压力性损伤管理恩泽医院类型2017年上半年xx年上半年同期对比增长增幅带入压疮16024181好转率/20.7%/高危压疮495262-233院内压疮118-3高危压疮人群压疮发生率2.7%3.05%0.35%

备注：2017年带入/高危手动上报，xx年1月份开始数据系统提取2017年好转率未跟踪压力性损伤分析—同期对比恩泽医院带入压疮发

生部位xx年上半年骶尾159多处12髋部13外踝13其他35足跟9压力性损伤分析—位置分布

xx年带入压疮发生部位以尾骶部为主恩泽医院序号问题改进措施1自查监

控压疮管理小组跟踪监控压疮高危患者预防措施落实情况并落实随访指导。发生院内压疮（包括预期和非预期压疮）

，科室需及时组织科内讨论，对压疮案例有记录、

原因分析和持续改进措施。3评估管理落实压疮风险评估和防范管理制度，严格交接班，落实皮肤动态观察和病情交接。优化申报程序：

目前会诊页面不能查看会诊是否已完成，会诊数据提取不够细，下半年与计算中心一起改进会诊页面及数据提取

恩泽医院压力性损伤改进建议

系统问题：

目前会诊页面带入压疮发生部位、

评分查看不到，需点进去，已会诊、

未会诊区分不出来

典型案例分享用药错误改进恩泽医院用药错误改进恩泽医院用药错误改进恩泽医院用药错误改进恩泽医院用药错误改进恩泽医院ICP管拔管改进恩泽医院ICP管拔管改进恩泽医院ICP管拔管改进恩泽医院ICP管拔管改进恩泽医院恩泽医院ICP管拔管改进ICP管拔管改进恩泽医院不良事件上报存在问题和改善建议

问题：已处理查询界面，无法直观看到

科室填写的事件转归及处理结果，不便

于及时的闭环跟踪。

改进建议：在操作后面增加一列科室填

写，有填写显示填写。上报界面改进建议恩泽医院

加强对不良事件分级学习，熟悉医疗安全（不良）事件上报管理流程。

科室针对极高风险、

高风险以及高发不良事件开展根因分析和持续改进，把握时间节点，

15个工作日内完成整改及时上传不良事件平台。

科内规范上报内容填写：

1）对事件分类进行学习，