上尿路尿路上皮癌诊疗中国专家共识（2026版）

上尿路尿路上皮癌诊疗中国专家共识（2026版）1流行病学与危险因素上尿路尿路上皮癌（UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌，占所有尿路上皮癌的5%~10%，但其生物学行为具有高度侵袭性。相较于膀胱尿路上皮癌，UTUC更易表现为高级别和浸润性病变，且预后相对较差。精准识别高危人群是早期干预的关键前提。1.1流行病学特征发病差异：UTUC在欧美国家的发病率较低，但在中国及巴尔干半岛地区（巴尔干地方性肾病）发病率显著较高。据国内流行病学估算，UTUC约占尿路上皮癌的9.4%~13.4%，显著高于西方数据。好发部位：输尿管癌与肾盂癌的比例约为1:2，但输尿管肿瘤往往确诊时分期更晚，因输尿管壁薄、肌层少，更易早期浸润。性别与年龄：男女发病比例约为2:1~3:1，确诊高峰年龄为60~70岁。1.2危险因素与致病机制UTUC的发生是遗传与环境因素共同作用的结果，部分危险因素具有明确的中国地域特征。马兜铃酸（AA）相关：这是中国UTUC患者最重要的特征性致病因素。长期服用含马兜铃酸的中草药（如关木通、广防己等）会导致AAN（马兜铃酸肾病），进而诱发UTUC。此类肿瘤往往具有独特的基因突变谱（如TP53突变率高），且多表现为双侧、多中心发病。吸烟与职业暴露：吸烟是独立的危险因素，风险随吸烟指数（包/年）增加而上升。从事化学、石油、塑料、染料等行业，长期接触芳香胺类物质（如联苯胺、β-萘胺）的人群发病率显著升高。Lynch综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌）：UTUC是Lynch综合征最常见的肠外表现之一。对于所有≤60岁的UTUC患者，或同时有结直肠癌、子宫内膜癌家族史的患者，必须进行Lynch综合征筛查（免疫组化检测MMR蛋白或MSI检测）。其他因素：长期慢性刺激（如肾结石、反复感染）、既往或并发膀胱尿路上皮癌病史、大量饮用咖啡（存在争议，可能受吸烟混杂因素影响）。2诊断策略UTUC的诊断核心在于明确肿瘤的部位、大小、数目、浸润深度（分期）以及细胞分化程度（分级）。诊断过程必须遵循“影像学定位+尿液定性+内镜活检定性”的三步走原则，严禁仅凭B超或静脉肾盂造影（IVP）即制定治疗决策。2.1影像学检查影像学检查是UTUC诊断与临床分期的基石。CT尿路造影（CTU）：UTUC诊断的首选影像学检查。扫描方案：必须包含平扫、皮质期、髓质期（排泄期，注射对比剂后5~15分钟）全尿路三维重建。判读要点：软组织肿块、肾盂输尿管扩张充盈缺损、肾窦脂肪浸润。CTU对UTUC的诊断敏感性可达85%~93%，特异性约95%。禁忌替代：对于碘对比剂过敏或GFR<30ml/min/1.73m²的患者，必须改用MRU（磁共振尿路造影）。逆行肾盂造影（RGP）：在CTU显示不满意或需要明确输尿管梗阻具体位置时应用。但该检查为侵入性，有导致逆行感染或置管引发肿瘤种植的风险，操作中应严格遵守无菌原则，且避免高压注水。超声检查：适用于初筛及随访，可发现肾盂积水或输尿管扩张，但对直径<0.5cm的肿瘤或未造成梗阻的肿瘤检出率低，严禁仅凭超声阴性即排除UTUC。2.2尿液细胞学与标志物尿液检查是无创筛查的重要手段，但存在局限性。尿脱落细胞学：诊断高级别UTUC的特异性极高（>90%），但对低级别肿瘤敏感性低（<30%）。若尿细胞学阳性而内镜未发现肿瘤，必须警惕原位癌或微小结节的可能。荧光原位杂交（FISH）：检测3、7、17号染色体着丝粒及9p21区带缺失。敏感性显著优于常规尿细胞学（可达70%~80%），尤其适用于低级别肿瘤的辅助诊断及术后随访。NMP22、BTA等标志物：特异性较低，易受炎症、结石、血尿干扰，临床应用价值有限，不作为常规推荐。2.3输尿管镜检查与活检输尿管镜检查是确诊UTUC的“金标准”，也是决定能否行肾脏保留手术的关键依据。适应证：影像学发现可疑充盈缺损、尿细胞学/FISH阳性但影像学未明确占位、需制定保留肾脏治疗方案前评估肿瘤分级。操作规范：优先使用一次性电子输尿管软镜，以避免交叉感染及复用性器械损耗导致的图像模糊。活检策略：对于有蒂的肿瘤，可直接钳取活检；对于广基或扁平状病变，必须进行多点活检或刷检。风险控制：操作过程中灌注压力应控制在30~40cmH₂O以下，避免肾盂高压导致肿瘤细胞逆行入血或肾周播散。术后常规留置双J管引流1~2周。3分期与分级系统准确的病理分期与分级是制定治疗方案和判断预后的核心参数。中国专家共识推荐统一采用国际通用的标准体系。3.1TNM临床分期采用AJCC第8版TNM分期系统。T（原发肿瘤）Ta：非浸润性乳头状癌。Tis：原位癌（扁平癌）。T1：肿瘤侵及上皮下结缔组织。T2：肿瘤侵及肌层。T2a：侵及浅肌层（肾盂）或固有肌层（输尿管，<1/2厚度）。T2b：侵及深肌层（肾盂）或固有肌层（输尿管，>1/2厚度）。T3：肿瘤穿透肌层侵及肾周脂肪或输尿管周围脂肪。T4：肿瘤侵及邻近器官（肾实质、血管、结肠、胰腺等）。N（淋巴结）：区域淋巴结转移。单侧转移为N1，多发或融合为N2。M（远处转移）：M1为有远处转移。3.2病理分级推荐采用WHO/ISUP2004及2016/2022分级标准，将尿路上皮癌分为低级别（LG）和高级别（HG）。低级别（LG）：细胞核轻度异型，核分裂象少见，结构有序。此类肿瘤进展风险相对较低。高级别（HG）：细胞核明显异型，核分裂象多见，结构紊乱。此类肿瘤具有极强的侵袭性，必须按照高危肿瘤进行积极治疗。变异亚型：若存在微乳头状、浆细胞样、淋巴上皮样、肉瘤样等变异亚型，必须在病理报告中注明，因其对化疗和放疗敏感性差，预后极差。4治疗原则UTUC的治疗选择极其复杂，必须在“肿瘤控制”与“肾功能保护”之间寻找平衡。治疗决策不应由单一医生决定，而应经过泌尿外科MDT（多学科团队）讨论。4.1根治性肾输尿管切除术（RNU）RNU是治疗高危UTUC（肌层浸润性、高级别、多灶性）的金标准手术。手术范围：必须包括肾脏、全长输尿管以及输尿管开口周围的膀胱壁袖状切除。严禁保留输尿管残端，否则残端癌复发率高达30%~50%。淋巴结清扫（LND）：RNU术中常规进行淋巴结清扫不仅能提供准确分期，还可能带来生存获益。清扫范围：右侧UTUC清扫范围包括右髂总血管旁、腔静脉旁、腔静脉后；左侧UTUC清扫范围包括左髂总血管旁、腹主动脉旁、腹主动脉后。建议至少清扫8~10枚淋巴结。手术方式：腹腔镜/机器人辅助：优先推荐。具有创伤小、出血少、恢复快的优势。但必须严格遵守无瘤原则。开放手术：适用于巨大肿瘤（T3/T4）、既往有复杂腹部手术史粘连严重、或腹腔镜下难以控制出血的病例。无瘤技术：这是手术成功的核心。严禁直接钳夹或挤压肿瘤部位。在处理输尿管及肾脏之前，必须早期结扎输尿管，阻断尿液回流，防止肿瘤细胞播散至膀胱或切口。取标本时必须使用取物袋，严禁直接将肿瘤拉出切口。4.2肾脏保留手术（NSS）对于低风险UTUC或功能性孤立肾患者，NSS是RNU的合理替代方案，目的是保留肾功能的同时治愈肿瘤。适应证（必须满足以下条件）：单发肿瘤。肿瘤直径≤2cm（部分中心认为≤3cm也可尝试，但需严格随访）。分级为低级别（LG），且活检证实无肌层浸润。功能性孤立肾（对侧肾功能丧失或严重受损）、双侧UTUC、或伴有严重基础疾病无法耐受RNU。禁忌证：高级别（HG）肿瘤（除非为强制性NSS）。肌层浸润性肿瘤（T2及以上）。多中心或原位癌（Tis）。肿瘤体积过大导致无法彻底切除。手术方式：输尿管镜下激光消融/电切：适用于输尿管中下段及肾盂内较小的低风险肿瘤。推荐使用钬激光或铥激光，因其组织穿透浅（<0.5mm），穿孔风险低。经皮肾镜手术（PCNL）：适用于肾盂或肾上盏内较大、且输尿管镜难以到达的肿瘤。风险警示：PCNL存在经皮肾通道肿瘤种植的风险，术后必须严密随访肾穿刺通道。输尿管节段切除+再吻合：适用于位于输尿管中下段的长段、低级别肿瘤。切除长度需控制在3~4cm以内，确保吻合无张力。4.3术后辅助治疗UTUC术后复发转移率高，尤其是pT2/T3或淋巴结阳性患者。辅助化疗（AC）：依据：基于POUT临床试验结果，对于pT2~T4或N+的UTUC患者，术后90天内行辅助化疗可显著提高无复发生存率。方案：首选GC方案（吉西他滨+顺铂）或MVAC方案。若患者肾功能无法耐受顺铂（GFR<50ml/min），可改用卡铂替代或吉西他滨单药，但疗效会打折扣。免疫治疗：对于术后复发高风险且无法耐受顺铂化疗的患者，可考虑PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）辅助治疗，但目前尚缺乏大规模RCT数据支持，建议在临床试验框架下进行。膀胱灌注化疗：RNU术后膀胱肿瘤复发率高达20%~50%。推荐术后常规单次膀胱灌注（表柔比星40~50mg或吡柔比星30mg），并在术后2年内每3个月进行一次膀胱镜检查。5随访与监测UTUC具有多中心性和易复发性，终身随访是诊疗流程中不可缺失的闭环。5.1随访策略随访内容必须涵盖上尿路、膀胱及肺部/远处转移灶的监测。低风险患者（Ta/T1，LG）：膀胱镜：术后3个月一次，持续2年；随后6个月一次，至第5年；此后每年一次。影像学（CTU/MRU）：术后6个月、12个月各一次，随后每年一次，共5年。尿脱落细胞学/FISH：每6个月一次，共2年。高风险患者（T2/T3/T4或N+或HG）：膀胱镜：术后3个月一次，持续2年；随后6个月一次，至第5年；此后每年一次。影像学（CTU/MRU+胸部CT）：术后6个月、12个月各一次，随后每年一次，终身随访。肝肾功能、血常规：每3~6个月一次，监测化疗副作用及转移征象。5.2复发后的处理膀胱复发：按非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）原则处理（TURBT+膀胱灌注）。上尿路复发（对侧或同侧残留）：需重新评估分期分级。若为低级别且体积小，可行输尿管镜治疗；若为高级别或浸润性，应行RNU（若对侧肾功能尚可）。6特殊场景处理6.1合并肾功能不全对于GFR<30ml/min的UTUC患者，治疗面临两难。决策：若肿瘤为低级别且局限，优先行输尿管镜下激光消融，最大程度保留肾功能。若肿瘤为高级别且浸润性，仍需行RNU，术后需密切监测肾功能，必要时行血液透析准备。6.2肾移植术后UTUC肾移植受者长期服用免疫抑制剂，UTUC发病率较普通人群高2~3倍。诊断：由于移植肾位于髂窝，CTU扫描范围需调整至盆腔。治疗：若为自体肾UTUC，首选RNU。若为移植肾UTUC，需权衡切除移植肾与保留肾脏的利弊，通常推荐行移植肾输尿管节段切除或全切（视肿瘤分期而定），并调整免疫抑制剂方案。附录A：UTUC诊疗快速决策工具表临床特征推荐治疗路径关键操作要点低风险UTUC<br>（单发、≤2cm、LG、Ta/T1）肾脏保留手术(NSS)1.输尿管镜下激光消融<br>2.术后必须行单次膀胱灌注<br>3.每3-6个月复查CTU+膀胱镜高风险UTUC<br>（多发、>2cm、HG、T2+）根治性肾输尿管切除术(RNU)1.早期结扎输尿管（无瘤原则）<br>2.行区域淋巴结清扫<br>3.术后90天内评估辅助化疗孤立肾/双侧UTUC<br>（无论分级，视肾功能而定）肾脏保留手术(NSS)1.严选适应证，首选输尿管镜/PCNL<br>2.若必须行RNU，需术前透析规划<br>3.激光能量设置推荐：钬激光1.0-2.0J/10-20Hz无法耐受手术<br>（高龄、心肺功能差）姑息治疗1.置入双J管或肾造瘘解除梗阻<br>2.考姑息性放疗或全身化疗<br>3.最佳支持治疗（止痛、营养）附录B：RNU术中无瘤原则核查清单[]切口保护：切口使用切口保护套。[]早期阻断：进入腹膜后间隙后，第一时间寻找并结扎患侧输尿管（近端用Hem-o-lok夹闭）。[]避免挤压：术中操作轻柔，器械避免直接接触肿瘤表面。[]整块切除：肾脏、脂肪囊、输尿管、膀胱袖状瓣整块游离。[]标本取出：标本置入密闭取物袋内，延长切口取出