儿童病案管理制度

儿童病案管理制度一、总则1.目的为加强儿童病案管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护儿童患者的合法权益，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于本医疗机构内涉及儿童患者的所有病案管理工作，包括门诊病案、住院病案等。3.基本原则依法合规原则：严格遵守国家有关法律法规和医疗行业规范，确保病案管理工作合法、合规。准确完整原则：保证病案记录准确、全面、完整，客观反映儿童患者的诊疗过程。及时有效原则：及时收集、整理、归档病案，提高病案的利用效率，为医疗、教学、科研等提供有效支持。保密安全原则：保护儿童患者的隐私和病案信息安全，防止病案泄露和丢失。二、病案管理职责分工1.医务部门负责制定和完善儿童病案管理制度，并监督执行。协调各科室之间的病案管理工作，解决病案管理过程中出现的问题。对病案质量进行定期检查和评估，提出改进意见和建议。2.临床科室负责本科室儿童患者病案的书写、收集、整理和初步审核。确保病案记录及时、准确、完整，按照规定的格式和要求书写。配合医务部门和病案管理部门做好病案的质量控制和管理工作。3.病案管理部门负责全院儿童病案的集中统一管理，包括病案的收集、整理、归档、存储、检索和借阅等工作。对病案进行分类、编码、装订，建立病案索引和电子病案系统，提高病案的管理效率和利用价值。定期对病案管理工作进行总结和分析，向医务部门汇报病案管理情况。4.信息部门负责建立和维护电子病案系统，确保系统的稳定运行和数据安全。为病案管理部门提供技术支持，协助实现病案信息的电子化管理和共享。保障病案数据的备份和恢复，防止数据丢失。三、病案书写规范1.基本要求病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病案书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。2.门诊病案书写规范门诊病案首页应当包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。门诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3.住院病案书写规范住院病案首页应当按照国家卫生健康委规定的内容和格式填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。入院记录应当在患者入院后24小时内完成，内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。手术记录应当在术后24小时内完成，内容包括手术名称、手术日期、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。四、病案收集与整理1.收集要求临床科室应当在患者出院或门诊诊疗结束后及时将病案整理齐全，交病案管理部门。病案中各种检查报告、检验结果等应当粘贴整齐，按照顺序排列。病案应当完整无缺页、无破损，如有缺失或破损应当及时补充或修复。2.整理流程病案管理部门收到临床科室交来的病案后，应当进行初步审核，检查病案的完整性和准确性。对病案进行分类整理，按照门诊病案、住院病案的顺序分别存放。对住院病案进行编号，建立病案索引，便于查询和管理。对病案中的各种资料进行核对，确保资料的一致性和准确性。五、病案编码与分类1.编码原则病案编码应当按照国际疾病分类（ICD）标准进行，确保编码的准确性和一致性。编码人员应当经过专业培训，熟悉ICD编码规则和方法，能够准确地对病案进行编码。2.分类方法病案分类应当按照疾病的性质、部位、病因等进行，便于统计和分析。门诊病案和住院病案应当分别进行分类，建立相应的分类索引。六、病案归档与存储1.归档要求病案管理部门应当按照规定的时间和顺序将整理好的病案进行归档，确保病案归档的及时性和准确性。归档的病案应当排列整齐，便于查找和借阅。2.存储方式病案存储应当采用纸质病案和电子病案相结合的方式，确保病案信息的安全和完整。纸质病案应当存放在专门的病案库房内，库房应当保持干燥、通风、防火、防潮、防虫等。电子病案应当存储在服务器上，并进行定期备份，防止数据丢失。七、病案检索与借阅1.检索方法病案管理部门应当建立完善的病案检索系统，便于快速准确地查找病案。检索可以按照患者姓名、病案号、住院号、疾病诊断等多种方式进行。2.借阅规定因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，应当填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。借阅病案应当在规定的时间内归还，如需延期借阅，应当办理续借手续。借阅病案应当妥善保管，不得转借他人，不得在病案上涂改、污损、撕毁等。严禁任何人私自复印、拷贝病案资料，如因工作需要复印病案，应当按照规定办理手续。八、病案质量控制1.质量控制组织成立病案质量控制小组，由医务部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、病案管理部门负责人等。病案质量控制小组负责制定病案质量控制标准和考核办法，定期对病案质量进行检查和评估。2.质量控制方法定期抽查病案，对病案的书写质量、完整性、准确性等进行检查。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和人员，要求其限期整改。对病案质量进行量化考核，将考核结果与科室和个人的绩效挂钩。九、病案安全管理1.安全制度建立病案安全管理制度，明确病案管理各环节的安全责任。加强病案库房的安全管理，设置必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备。严格限制非病案管理人员进入病案库房，确需进入的应当经过批准，并进行登记。2.数据安全加强电子病案系统的安全管理，设置用户权限，防止数据泄露和非法访问。定期对电子病案数据进行备份，备份数据应当存储在安全的地方，并定期进行检查和恢复测试。十、病案统计与分析1.统计内容病案管理部门应当定期对病案进行统计分析，统计内容包括门诊人次、住院人次、疾病分类、手术例数、治愈率、好转率、死亡率等。