医保稽核考试题目及答案

医保稽核考试题目及答案

一、单项选择题（每题2分，共10题）1.医保稽核的主要目的不包括（）A.规范医疗服务行为B.增加医院收入C.保障医保基金安全答案：B2.以下哪种行为属于医保违规（）A.合理检查B.挂床住院C.规范用药答案：B3.医保实时监控系统重点监测（）A.医生排班B.医疗费用数据C.医院设备采购答案：B4.发现医疗机构串换药品套取医保基金，应（）A.宽容处理B.严肃查处C.不予理会答案：B5.医保稽核人员职业道德不包括（）A.公正执法B.泄露机密C.廉洁奉公答案：B6.定点药店不得（）A.凭处方售药B.销售日用品C.医保刷卡记账答案：B7.医保基金的性质是（）A.私人财产B.公共资金C.企业资金答案：B8.门诊统筹主要保障（）A.住院费用B.门诊小病费用C.大病费用答案：B9.医保稽核中常用的数据比对方法不包括（）A.费用趋势分析B.人员信息匹配C.医院建筑外观比较答案：C10.以下不属于医保支付方式的是（）A.按病种付费B.按人头付费C.按医院规模付费答案：C二、多项选择题（每题2分，共10题）1.医保稽核的方式有（）A.现场检查B.病历审查C.数据筛查答案：ABC2.以下属于医保违规行为的有（）A.分解住院B.过度诊疗C.虚开票据答案：ABC3.定点医疗机构在医保管理方面的职责有（）A.落实医保政策B.规范诊疗行为C.配合医保稽核答案：ABC4.医保实时监控系统能监控的内容有（）A.药品使用B.诊疗项目收费C.患者就医轨迹答案：ABC5.医保稽核人员应具备的能力有（）A.法律法规知识B.数据分析能力C.沟通协调能力答案：ABC6.医保基金监管的意义在于（）A.维护基金安全B.保障参保人权益C.促进医疗行业健康发展答案：ABC7.定点药店医保服务要求包括（）A.配备医保药师B.执行医保价格政策C.提供真实销售记录答案：ABC8.住院医保费用结算涉及的要素有（）A.起付线B.报销比例C.封顶线答案：ABC9.医保稽核中发现违规问题后，可采取的措施有（）A.责令整改B.追回违规费用C.暂停医保服务协议答案：ABC10.医保支付方式改革的目标有（）A.控制费用B.提高服务质量C.保障基金可持续答案：ABC三、判断题（每题2分，共10题）1.医保稽核只针对医疗机构，不涉及药店。（）答案：错2.医院为增加收入可适当多开高价药。（）答案：错3.医保实时监控能及时发现医保违规行为。（）答案：对4.医保稽核人员可以自行决定处罚标准。（）答案：错5.定点医疗机构不需要自查医保违规行为。（）答案：错6.医保基金可以用于投资增值。（）答案：错7.门诊医保报销比例一定低于住院。（）答案：错8.医保稽核过程中，相关单位有义务配合提供资料。（）答案：对9.分解住院能让患者享受更多医保福利。（）答案：错10.医保支付方式改革对医疗行为没有影响。（）答案：错四、简答题（每题5分，共4题）1.简述医保稽核的主要内容。答案：检查医疗机构诊疗行为是否规范，如有无过度医疗、分解住院等；审核医保费用结算是否合规；核查定点药店售药等服务是否符合要求；监督医保基金的使用情况，确保专款专用、安全合理。2.医保违规行为有哪些常见表现？答案：常见的有分解住院、挂床住院、过度诊疗、串换药品和诊疗项目、虚开票据、虚构医疗服务、将医保范围外项目纳入医保报销等。3.简述医保支付方式改革的作用。答案：能有效控制医疗费用不合理增长，规范医疗机构诊疗行为，提高医疗资源利用效率，保障医保基金收支平衡与可持续性，同时促使医院提升服务质量。4.医保稽核人员应遵循哪些工作原则？答案：遵循公正公平原则，确保稽核工作客观公正；依法依规原则，严格按照法律法规开展工作；廉洁自律原则，杜绝以权谋私行为；科学严谨原则，准确核实问题情况。五、讨论题（每题5分，共4题）1.如何加强医保基金监管力度？答案：完善法律法规和监管制度，加大处罚力度。利用信息化手段，如大数据监控，实时掌握医保数据。建立多部门联动监管机制，加强部门协作。鼓励社会监督，畅通投诉举报渠道，形成监管合力。2.探讨医疗机构应对医保稽核的正确做法。答案：加强内部医保管理培训，让医护人员熟悉医保政策。建立健全内部医保管理制度和自查机制，及时发现并纠正违规行为。积极配合医保稽核工作，主动整改问题，不断规范诊疗服务行为。3.论述医保实时监控系统对医保稽核工作的重要性。答案：能及时获取海量医保数据，实时监测医疗行为。快速发现异常数据和医疗行为，提高稽核效率。为精准稽核提供数据支持，助力问题定位与分析，有助于保障医保