临床妊娠期合并肺结核疑难护理病例讨论

·

结核病是全球死亡的主要原因。鉴于肺结核的空气传播，任何人都可能

被感染，但高发病率地区的人群更容易受到感染。感染后的头几年，以及营养不良、免疫抑制、吸烟、饮酒或患有糖尿病的人群，疾病进展的

风险更高。虽然咳嗽、发烧和体质量减轻是典型症状，但结核病患者可

能没有症状，因此，需要高度怀疑。痰液检查(最好是快速分子检测)可以做出及时诊断，但胸部X线检查可能会有所帮助。大多数患者可以用

6个月或更短的疗程进行治疗；对于耐药患者，可能需要更长时间的治疗

方案。成功治疗的核心是全面的、以患者为中心的关怀，包括解决营养

不良、吸烟和饮酒等关键决定因素，以及优化糖尿病和HIV等合并症的管

理。治疗结束后应继续管理，因为长期后遗症很常见。预防主要依赖基

于利福霉素的治疗方案；目前的疫苗效果有限。正在进行的关于更短、更安全的感染和疾病治疗方案，以及更简单、更准确的诊断方法的研究，将是消除结核病的关键。摘要3.24世界防治结核病日你

我

共

同

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力

终

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结

核

流

行北原市疾病预防控制中心北京的磨协会目录01疾病知识03疑难病例讨论02病历介绍04总结疾病知识·

1、流行病学史·

有肺结核患者接触史。·

2、临床表现·

2、1症状·

咳嗽、咳痰>2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。·肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带

血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低

热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的

呼吸困难。·病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。·病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现

喘鸣或呼吸困难。·少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。·

儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气

管瘘，常出现喘息症状。●当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。●

2.2体征·

早期肺部体征不明显，当病变器及范围较大时，局部叩诊是冲音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，

可闻及湿性啰音。·

病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，

患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。疾病知识疾病知识·病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，

叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓

可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。·原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。01Barthel2月17日16:146

0分02Barthel2月18日12:506

5分03跌倒坠床中风险风险评估治疗经过患者目前主要症状为气短、咳嗽。无明显发热、头痛、流涕等不适，暂给予完善相关检查，并抗感染、纠正

贫血等对症治疗，结合辅助检查结果，请呼吸科会诊协助诊治，有全身感染、败血症、感染性休克等意外，

可能导致胎儿宫内感染、胎儿窘迫甚至死胎等风险；1、产科常规护理，完善相关检查，吸氧，心电监测；2、

嘱自数胎动，观察病情变化情况；3、嘱营养饮食，适当运动，协助诊治。疑难问题一：发热护理措施：1、测量体温，记录热型(如午后低热、持续高热)。区分结核性发热与其他感染(如呼吸道、泌尿系感染)。2、伴随症状观察咳嗽、咳痰(痰液性质、量)。盗汗、乏力、体重下降(结核病典型表现)。尿频、尿急(警惕泌尿系感染)3、物理降温温水擦浴：用32-34℃温水擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，避免酒精擦浴(可能引起胎儿不适)。冰袋冷敷：置于额头、腋下，避免直接接触皮肤(用毛巾包裹)。多饮水：每日饮水2000-2500ml,

补充发热丢失的水分。护理措施：4、药物降温体温≥38.5℃时，遵医嘱使用对乙酰氨基酚(孕期相对安全),避免使用布洛芬。

注意药物剂量与间隔时间，避免过量。5、高热量、高蛋白饮食提供易消化食物(如鸡蛋、鱼肉、豆制品),补充发热消耗的能量。增加维生素C(如柑橘、番茄)和维生素B族(如全谷物)摄入，增强免疫力。6、纠正脱水与电解质紊乱口服补液盐或静脉补液(必要时),维持水电解质平衡。疑难问题一发热疑难问题二贫血貌：●

护理措施：●

1、营养支持与饮食调整●通过饮食指导可增加铁摄入和铁吸收。铁吸收量取决于生理需求量、食物含铁量和生物利用度。孕妇对铁的生理需求量比月经期高3倍，且随妊娠进展加，妊娠中晚期需要摄入元素铁30mg/d。孕妇膳食铁吸收率约为15%(1%~40%)。血红素铁比非血红素铁更容易吸收。膳食铁中95%为非

血红素铁。含血红素铁的食物有红色肉类、鱼类及禽类等。水果、土豆、绿叶蔬菜、菜花、胡萝

卜和白菜等含维生素C

的食物可促进铁吸收。牛奶及奶制品可抑制铁吸收。其他抑制铁吸收的食

物还包括谷物麸皮、谷物、高精面粉、豆类、坚果、茶、咖啡、可可等。疑难问题二贫血貌：●护理措施：·

2、口服铁剂·

一旦储存铁耗尽，仅通过食物难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂。口服补铁有效、价廉且安全。·

为了避免食物抑制非血红素铁的吸收，建议进食前1h

口服铁剂，与维生素C

共同服用，以增加吸收率。口服铁剂避免与其

他药物同时服用。口服铁剂的患者约有1/3出现剂量相关的不良反应。补充元素铁≥200mg/d

时容易出现恶心和上腹部不

适等胃肠道症状。较低铁含量制剂可减轻胃肠道症状，也可选择含叶酸的复合铁剂，但不可代替预防胎儿神经管缺陷的口

服叶酸。疑难问题二贫血貌·

护理措施：·

3、注射铁剂·不能耐受口服铁剂、依从性不确定或口服铁剂无效者可选择注射铁剂。注射铁剂可更快地恢复铁储存，升高Hb

水平。随机对照试验结果表明，静脉注射铁剂能使Hb

水平快速并持续增长，其疗效优于口服硫酸亚铁。·注射铁剂的主要不良反应为注射部位疼痛，还可有头痛和头晕等症状，偶有致命性过敏反应。由于游离铁可能导致氧自由基产生，引起组织毒性，故在决定使用注射铁剂前，应检测血清铁蛋白水平，确诊铁缺乏。·

4、输血·

输注浓缩红细胞是治疗重度贫血的重要方法之一。Hb<70

g/L者建议输血；Hb在70~100g/L之间，根患者手术与否和心脏功能等因素，

决定是否需要输血。由于贫血孕妇对失血耐受性低，如产时出现明显失血应尽早输血。有出血高危因素者应在产前疑难问题三气体交换受损·肺结核合并胸腔积液导致气体交换受损时，护理需重点关注改善通气功能、缓解缺氧症状，并预防并发症。以下是针对性的护理措施：

·1.体位与呼吸管理·

体位调整：协助患者取半卧位或患侧卧位(积液侧在上),以减轻积液对健侧肺的压迫，促进健侧肺通气。·避免平卧位，防止积液压迫膈肌加重呼吸困难。·

氧疗护理：根据血氧饱和度

(SpO₂)监测结果，给予低流量吸氧(1-3L/min),维持SpO₂≥95%。·

使用湿化氧气，避免呼吸道干燥。·

呼吸训练：·指导患者进行腹式呼吸或缩唇呼吸，延长呼气时间，改善通气效率。·鼓励患者有效咳嗽，促进痰液排出，保持气道通畅。·

护理措施：·2.病情监测与记录·

症状观察：·

持续监测呼吸频率、深度、节律及SpO₂,注意有无发绀、烦躁、大汗等缺氧表现。·

记录痰液颜色、量及性质(是否带血或脓性)。·

胸腔积液评估：·观察胸廓活动度、叩诊浊音范围变化，评估积液量增减。·若患者突然出现剧烈胸痛、呼吸困难加重，警惕气胸或积液快速增加。疑难问题三气体交换受损护理措施：3.

活动与营养支持活动指导：急性期绝对卧床休息，减少耗氧量；症状缓解后逐步增加活动量，避免剧烈运动。

营养干预：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食(如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬果),纠正营养不良。

限制钠盐摄入，每日<3g,

减少液体潴留。疑难问题三气体交换受损疑难问题四发生血栓的风险发生血栓的风险护理措施：·

一

、基础预防·

1、如无禁忌，应抬高卧床患者的下肢，使下肢高于心脏平面20～30cm,避免膝下放置硬枕和过度屈髋。

·2、应指导和协助卧床患者进行下肢的主动和被动运动，包括踝泵运动和股四头肌功能锻·

炼。·

3、应根据病情恢复情况指导患者尽早下床活动。·4、在满足治疗需求的前提下，应尽量选择外径最小、创伤最小的输液装置。·5应规范置入和维护各类静脉内导管。·

6、尽量避免下肢和患肢静脉穿刺。·

7、病情允许情况下，应指导患者每日饮水1500～2500ml。·8、手术中应辅助患者采取适当体位，通过使用保温毯、调节室温、加盖棉被等方法做好术中体温保护。

·9、应指导患者戒烟限酒，平衡膳食，控制体重、血糖、血脂，不宜久坐。疑难问题四发生血栓的风险发生血栓的风险护理措施：:·

二、低分子肝素

(LMWH):·

1、妊娠期首选抗凝药物(如依诺肝素),不通过胎盘，安全性高。·

2、药物预防·2.1应观察患者是否出现用药不良反应。出现伤口渗血、皮下血肿、脏器或黏膜出血、月经量增多等情·

况时，应立即通知医师进行处理。·2.2应观察实验室检查结果，重点关注国际标准化比值

(INR)

、

凝血酶原时间(PT)

、

活化部分凝血·

酶

时间(APTT)、血小板计数(PLT)

等指标，如出现异常值，应立即通知医师进行处理。

·2.3应对患者做好下列健康教育：·若出现皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月经量增多等症状，应及时告知医·护人员。使用软毛牙刷刷牙，勿用力抠鼻，避免磕碰，避免触碰锋利或尖锐物品，避免剧烈运动。

·2.4使用口服抗凝药时，应对患者做好下列指导：·

告知常用口服抗凝药的用法用量和注意事项；·

勿自行调节药量或服用处方外药物；疑难问题五有感染加重的风险·

重症肺结核护理措施：:·推荐意见：主要症状：咳嗽、咳痰、发热、气促、气喘、呼吸困难、胸闷、胸痛、咯血等。伴随症状：神志改变、盗汗、乏力、食欲不

振、体重下降等。·

推荐意见：重症肺结核患者的主要体征有：·

①呼吸频率>30次/min;·

②出现中枢神经系统症状(意识障碍、谵妄、幻觉、头痛);·

③静息状态下，吸气时手指测血氧饱和度≤93%;·④病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音。·

当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊皇浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。疑难问题六母儿受伤的风险母儿受伤的危险护理措施：及时监测胎心，告知其数胎动的方法，根据病情发展必要时终止妊娠。疑难问题七接触人员发生传染的风险·

护理措施：·

一

、结核病患者管理：·

1肺结核与肺外结核患者、病原学阳性与阴性患者、耐药与非耐药患者宜分区或分病房收治，疑似患者应单独安置。呼吸道标本结核分枝杆菌病原学阳性患者宜在负压病房收治。·2应尽早制定合理的治疗和护理方案，规范开展抗结核治疗。·3应指导患者在院期间正确佩戴医用外科口罩、遵守咳嗽礼仪和留取合格痰标本。4.宜设立无陪护病房，并严格落实探视制度。护理人员应指导探视人员正确佩戴医用防护口罩。·

二、护理人员防护：·

1应严格遵守个人防护的基本原则，接触传染性肺结核患者或疑似肺结核患者时，应着隔离衣，佩戴医用防护口罩、乳胶手套、工作帽、鞋套。执行可能产生气溶胶的近距离护理操作时，应着防护服，并增加佩戴护目镜或面屏。·

2医用防护口罩应满足GB19083

的要求，并在适合性测试的基础上进行选择。3应定期对医生、护士和保洁员进行手卫生依从性和消毒效果监测并记录。·4医院感染管理小组感控护士应对手卫生产品布点位置、使用及更换情况进行监督。手卫生产品消耗基数应符合“每一千病人日”消耗洗手液与手消毒液总量为20L。·

护理措施：·

三、结核病消毒隔离实施：·

1、采用自然通风时，应每日定时开窗通风，每次不少于30分钟。·2、采用紫外线消毒时，宜采用上层空间紫外线灯。使用普通紫外线灯消毒时，每次照射时间应不少于30分钟。紫外线灯的辐照强度和

使用条件应符合GB15982

及医疗机构消毒技术规范要求。·

3、应每周用75%的酒精擦拭紫外线灯管，保持表面清洁。·4、应记录紫外线灯管使用时间、累计照射时间，定期监测辐照强度，辐照强度小70uw/cm2

时，应更换灯管。·5、采用机械通风或新风直流式空调系统时，应24小时运行，不宜加用其它空气消毒、净化装置。夜间风量应在低档，送风口速度不应大于0.15m/s。·6、使用机械通风或新风直流式空调系统时，应根据实际情况定期对空气过滤器及相关部件进行清洗、更换并记录。疑难问题七接触人员发生传染的风险·

护理措施：·

结核病环境物体表面消毒：·

1地面和物体表面无明显污渍时，可采用1000~2000mg/L含氯消毒液喷洒、擦拭或浸泡消毒，作用60分

钟后用清水擦拭。消毒剂的选用和使用方法应符合GB27953的要求。·2、地面和物体表面受到患者血液、体液、分泌物、排泄物明显污染时，应先用吸湿材料去除可见的污染

物，再清洁和消毒。疑难问题七接触人员发生传染的风险·

护理措施：·

结核病环境物体表面消毒：·

痰标本运送·

1留取痰标本的容器应采用国际通用螺旋盖痰瓶或直径40mm

、高20mm

有螺旋盖可密封的塑料盒，容器上应注明患者姓名、编号、检查

项目、痰标本序号及送检日期。·2留取痰标本后，应将容器密封，切勿倒置，以防痰液外溢。密闭容器宜放入标本袋内，用75%的酒精喷洒外表面后，采用专用的转运

箱运送。转运箱使用后内、外表面应用75%的酒精喷洒消毒。·3痰标本应2小时内送到实验室，当天不能送检的痰标本应置于4℃冰箱内保存，且不超过24小时。·

医疗废物处理：·

1、病区应设污物间，用于收纳医疗废物。·2、污物间宜设对外通道，如无对外通道，应从患者出入口运出。3、

医疗废物应套双层黄色垃圾袋，鹅颈式密闭，专桶存放，专人定时收集。4、患者生活垃圾应按感染性废物处理。·

5、患者痰液、胸水及引流液应用2000mg/L含氯消毒液浸泡2小时后，倒入污水处理系统。·

6、痰盂或痰杯应消毒后按感染性废物处理。·

终末消毒·使用化学消毒剂进行空气消毒时，宜使用过氧化氢或二氧化氯喷雾。应在无人状态下进行空气消毒，并关闭门窗，消毒结束后应打开门

窗通风。疑难问题七接触人员发生传染的风险总结·

妊娠期肺结核需早期识别、谨慎评估、多学科联合管理。治疗优先考虑母婴安全，平衡药物风险与疾病进展危害，通过规范干预可显著

改善预后。临床决策应遵循指南并个体化调整，同时关注患者长期身心康复通过本次讨论，关于妊娠期肺