慢性肾衰竭的护理查房教学

慢性肾衰竭的护理查房教学病例介绍患者，男，56岁，因“乏力、纳差伴恶心呕吐2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现乏力、纳差，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，未予重视。近1周症状加重，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。有糖尿病病史5年，口服降糖药控制血糖，血糖控制不佳。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，睑结膜及甲床苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规：Hb65g/L；肾功能：血肌酐850μmol/L，尿素氮28mmol/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L；血糖12.5mmol/L。肾脏超声提示双肾萎缩。诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病。护理评估1.健康史：详细询问患者既往高血压、糖尿病的患病时间、治疗情况及血糖、血压控制情况。了解患者此次发病的诱因、症状出现的时间及发展过程。2.身体状况-生命体征：监测血压波动较大，提示血压控制不佳；心率正常范围，但需警惕高钾血症对心脏的影响。-营养状况：患者乏力、纳差伴恶心呕吐，可导致营养摄入不足，出现贫血、低蛋白血症等。-水肿情况：双下肢轻度水肿，与水钠潴留及低蛋白血症有关。-神经系统：观察患者有无头痛、头晕、烦躁不安、嗜睡等神经系统症状，警惕尿毒症脑病的发生。3.心理-社会状况：患者得知患慢性肾衰竭后，可能会产生焦虑、恐惧、绝望等不良情绪。评估患者及家属对疾病的认知程度、经济状况及社会支持系统。护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐、食欲减退及饮食限制有关。2.体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白下降等因素有关。3.有感染的危险与机体免疫功能低下、透析等因素有关。4.潜在并发症高钾血症、高血压脑病、心力衰竭、尿毒症脑病等。5.焦虑与病情迁延、预后不良有关。护理目标1.患者能合理饮食，营养状况得到改善，体重稳定。2.患者水肿减轻或消失，体液保持平衡。3.患者未发生感染，或感染得到及时发现和控制。4.患者不发生并发症，或并发症得到及时处理。5.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。护理措施1.饮食护理-蛋白质：给予优质低蛋白饮食，根据患者的肾小球滤过率（GFR）调整蛋白质摄入量。当GFR＜5ml/min时，每日蛋白质摄入量约为20g；当GFR在5-10ml/min时，每日蛋白质摄入量约为25g；当GFR在10-20ml/min时，每日蛋白质摄入量约为35g；当GFR＞20ml/min时，每日蛋白质摄入量约为40g。可选用鸡蛋、牛奶、瘦肉等优质蛋白。-热量：保证足够的热量摄入，每日热量摄入为125.5-146.4kJ/kg（30-35kcal/kg），以减少体内蛋白质的分解。可选用碳水化合物和脂肪作为热量的主要来源，如米饭、面条、植物油等。-水和电解质：根据患者的水肿情况、尿量及血电解质水平调整水和电解质的摄入量。水肿明显、尿量＜500ml/d者，应严格限制水的摄入，每日入水量为前一日尿量加500ml。高钾血症者，应避免食用含钾高的食物，如香蕉、橘子、土豆等。2.病情观察-生命体征：密切监测血压、心率、呼吸、体温的变化，及时发现高血压脑病、心力衰竭等并发症的早期迹象。-水肿情况：观察水肿的部位、程度、消长情况，准确记录24小时出入量。-实验室检查结果：定期复查血常规、肾功能、电解质等，了解患者的贫血纠正情况、肾功能进展及电解质平衡状态。3.对症护理-水肿护理：指导患者抬高下肢，增加静脉回流，减轻水肿。协助患者做好皮肤护理，防止皮肤破损和压疮的发生。-恶心、呕吐护理：保持病室环境整洁，避免异味刺激。遵医嘱给予止吐药物，指导患者少量多餐，进食清淡易消化的食物。4.预防感染-病房环境：保持病房空气清新，定期通风换气，每日用紫外线消毒病房。-个人卫生：指导患者保持口腔清洁，早晚刷牙，饭后漱口。加强皮肤护理，勤洗澡、勤换衣服。-严格无菌操作：在进行各种侵入性操作时，严格遵守无菌原则，防止交叉感染。5.心理护理-主动与患者沟通，了解其心理状态，给予关心和安慰。向患者及家属讲解疾病的相关知识，使他们了解治疗方法和预后，增强战胜疾病的信心。-鼓励患者家属给予患者情感支持和生活照顾，让患者感受到家庭的温暖。6.并发症的护理-高钾血症：密切监测血钾水平，当血钾＞5.5mmol/L时，应限制含钾食物的摄入，遵医嘱给予排钾利尿剂或进行透析治疗。-高血压脑病：密切观察患者有无头痛、头晕、呕吐、视力模糊等症状，一旦出现，应立即通知医生，遵医嘱给予降压、脱水等治疗。-心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，严格控制输液速度和输液量，遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等治疗。-尿毒症脑病：观察患者的意识状态、精神症状，如有异常及时报告医生，遵医嘱给予对症处理。健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解慢性肾衰竭的病因、发病机制、治疗方法及预后，使他们了解疾病的发展过程和注意事项。2.饮食指导：指导患者合理饮食，严格遵守饮食原则，控制蛋白质、水和电解质的摄入量。3.休息与活动指导：指导患者合理安排休息和活动，避免过度劳累。病情稳定者可适当进行散步、太极拳等有氧运动。4.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、不良反应及注意事项，嘱患者按时服药，不可自行增减药量或停药。5.自我监测指导：指导患者自我监测血压、体重、尿量等，定期复查血常规、肾功能、电解质等。6.预防感染指导：指导患者注意个人卫生，避免去人员密集的场所，预防呼吸道、消化道等感染。评价1.患者营养状况是否得到改善，体重是否稳定。2.患者水肿是否减轻或消失，体液是否保持平衡。3.患者是否发生感染，若发生感染，是否得到及时发现和控制。