中医治疗子宫肌瘤常用角药撷萃

中医治疗子宫肌瘤常用角药撷萃摘要】本文总结**师**辨治子宫肌瘤的临证思路。**基于中医整体观念和辨证论治理念提出“干血内结、阳气郁结”是子宫肌瘤发病的主要病机。治疗方面,善于运用中药功效和现代药理学研究成果形成角药配伍增强疗效。月经期予桃仁—杏仁—白芍攻补兼顾,破干血生新血润燥,实现瘤消而不虚;非月经期予三棱—莪术—土鳖虫以攻为主,促进气机通畅、包块缩减、疼痛减轻;在整个月经周期内,予党参—黄芪—白术使气血自给自足,增强阳气的作用,促进月经期干血排出,非经期攻而不虚。祛除干血后,运用苦寒之品金银花—连翘—栀子三药清里热,透邪外达,使热邪顺势而下。**在临床上根据患者病情辨证施治,灵活运用角药配伍,为提高中医药治疗子宫肌瘤疗效奠定良好的基础。子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生形成的良性肿瘤,通常发生在30~50岁的育龄期女性。中医在治疗子宫肌瘤方面具有副作用小、远期疗效稳定的优势。历代医家认为本病发生于正气不足,风寒湿热之邪内侵,致体内气滞、血瘀、痰湿、湿热等聚结于冲任胞宫、胞脉,久则成癥瘕。治疗上以扶正祛邪、活血化瘀为主,同时根据患者症状及体质酌用攻补兼施,或先攻后补、先补后攻,随证施治,用药时注意经期与非经期的不同,标本兼治。**是第四届**师,第四、五、六、七批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。**对女性相关性疾病具有独特的见解,尤其是在运用角药治疗子宫肌瘤方面疗效显著。角药是临床组方配伍用药的常用形式,以中医基本理论为指导,辨证论治为前提,根据中药性味归经、升降浮沉原则,将三味中药有机配伍,针对特定病因病机,达到提高临床疗效的目的。因此,**基于角药及其配伍规律,实现运用角药治疗子宫肌瘤的真正疗效。这种治疗方法在实践中得到了验证,为子宫肌瘤的中医治疗提供了宝贵的经验。本文将基于**提出“干血内结、阳气郁结”是子宫肌瘤的病机为创新切入点论述治疗本病常用的角药配伍特点及优势。1**提出“干血内结、阳气郁结”是子宫肌瘤发病的主要病机1.1中医对子宫肌瘤病因病机的认识子宫肌瘤依据其临床表现归属于祖国医学的“癥瘕”和“石瘕”等范畴。在中医学中本病病因病机最早记载于《景岳全书》。正如《医宗必读》曰:“积之成也,正气不足,而后邪居之”,此为正虚无力推动血行,经络气血运行受阻,从而产生瘀血;其次,在《陈素庵妇科补解》云:“经水不通有积疲者,大率脾土虚……痰久则下流胞门,闭塞不同或积久成块”,此为脾失健运,津液输布障碍,聚为水饮或痰湿,停聚阻于胞宫胞脉;为此气滞、血瘀、痰湿、湿热、寒凝均可导致气血运行不畅,随之引发子宫肌瘤。1.2“干血内结”与子宫肌瘤的相关性“干血”首载于《金匮要略》,正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》记载“五劳虚极羸瘦,腹满不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤,内有干血”,五劳七伤均会导致瘀血产生,瘀血阻滞经络,气血不行,新血不生,瘀血日久化火,灼伤水分,津液枯涸,血液黏稠,凝结成块,煎熬遂成“干血”。综上所述,干血具有以下特点:病因主要是本虚标实、病程长,由于长期虚损产生病理产物而形成干血;从特征来看干血并非常说的瘀血,其具有“质干结坚硬、郁滞气机而难出、日久不愈而伤正”的特点,并非常规活血化瘀所能治愈;从临床表现看,正如《医宗金鉴》曰:“产妇腹痛,属气结血凝者……此为热灼血干著于脐下而痛……攻热下瘀血也。并主经水不通,亦因热灼血干故也”,干血导致疼痛,经水不通等症。综合上述子宫肌瘤的病因病机和干血形成特点分析,子宫肌瘤与干血内结具有一定的相关性。首先,《药征续编》中提出“干血者,久瘀血也”的论述,故瘀血是干血形成的前提条件,依据子宫肌瘤证素分析,瘀血也是该病的主要病理产物,然而综合该病发病病程长,久则热邪灼伤而干,干血阻滞胞宫,故发病。其次,子宫肌瘤的形成离不开“虚、热、瘀”,其也是干血内结的基础,故认为“干血内结”是该病的病机。干血阻滞于胞宫、冲任,故见下腹部包块、疼痛;干血阻滞导致血不归经,则月经过多、经期延长、经血非时而下;干血阻滞气血失和、阴阳乖张而不交而致不孕或胎动不安。1.3“阳气郁结”冶与子宫肌瘤的相关性“伏阳”首次出现于《黄帝内经》,如《素问·本病论篇》曰:“民病伏阳,而内生烦热,心神惊悸,寒热间作。日久成郁……”,论述了阳气的温煦、推动功能失常,蕴结于内,是疾病发病的主要因素。《成方便读》中提到“痞坚之处,必有伏阳”,气滞、寒凝、食积、痰湿、湿热等有形和无形之邪阻碍阳气宣发,使阳气闭阻患处而发热,因此伏阳是郁热的一种表现形式或各种病理产物郁久所化的热。然而,子宫肌瘤常见的病因病机包括气滞、寒凝、痰湿、血瘀停留于胞宫、冲任,导致阳气潜伏于内,不能向外透达,郁久则化热,两者发病的病因病机相似。热邪与瘀血搏结,瘀阻胞宫、冲任、胞脉,日久成癥;热邪下注,损伤带脉,故带下量多、色黄等症。因此,**认为“干血内结、阳气郁结”是子宫肌瘤发病的主要病机。五劳七伤或素体阳虚气血运行不畅,导致瘀血形成,久则灼伤津液,故形成“干血”。干血导致阳气郁结于内而生热,热邪伤津耗液;阳气伏于内,阻碍气机出入加重了干血形成。由此可知,干血是伏阳产生的基础,而阳气伏于内生热加重了干血形成,两者似相生相克的关系,见图1所示。故该病病程缠绵,病情复杂。临证将其分为经期、非经期、整个月经周期治疗,临床上总结出“润化、破血、缓图轻补、透热转枢”治法。2润化:桃仁—杏仁—白芍润化,即润化和血,使“干血”变为稀汁,使其随经血而排出。正如《伏邪新书》所述:“血海有瘀热停滞,庸医再用芎归等温通之药,则血中稀汁,明汁如水液者耗干,血轮、血块干涸于内,反更不得流行。”因此,若用温通的药物治疗子宫肌瘤可能会加重病情,导致干血更硬结难解。故**认为治疗该病应遵循“血如土石之干结,非濡润不可使之化”原则,临证以桃仁—杏仁—白芍润化和血。桃仁,苦甘平,归心、肝、大肠经,具有活血祛瘀、润肠通便的功效。《用药心法》指出:“桃仁,苦以泄滞血,甘以生新血,故凝血须用,又去血中之热。”研究发现桃仁提取成分苦杏仁苷通过调节PI3K/Akt/mTOR等信号通路,抑制肿瘤细胞增殖;杏仁,苦微温,归肺、大肠经,具有理气活血、润肠通便的作用。《神农本草经》记载其可“除血痹,破坚积”。现代药理研究发现杏仁具有抗炎、镇痛、抗肿瘤、改善脑缺血等作用;白芍,苦酸微寒,入肝、脾经,具有养血敛阴、调经止痛的功效。《名医别录》称其为“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”。李湛全等研究发现高浓度的白芍总苷可以抑制癌细胞生长。《金匮要略》中记载:“血瘀则痛,痛则血瘀,血瘀则不舒,不舒则血瘀”,子宫肌瘤的主要病机是瘀血阻滞胞宫胞脉,而瘀血又是干血形成的基础。桃仁通血闭,杏仁润燥、生新血、破干血,配合白芍养血濡脉,补中和缓、缓急止痛,不仅可润,更可攻其坚,三药以桃仁为君药,辅以杏仁、白芍,共奏润化活血之功效,三药共用浸润干血之死血,使干血软化,松软如酥。在临床诊疗中,**取意于“大黄虫丸”之意,旨在润以濡其干、通以去其瘀、养以补其血,使“干血”变为稀汁,具有流动性后,常用于月经期,利用月经的开合,因势利导,使邪有出路,干血随经血而流出。3破血:三棱—莪术—土鳖虫破血,即破血行气,松动“干血”的根基。《诸病源候论》云:“其病不动者,直名为癥,若病虽有结块而可推移者,名为瘕”,癥者,坚硬成块,固定不移,痛有定处,病属于血分;瘕者,积块不坚,推之可移,痛无定处,病属于气分,而本病的产生,常先气聚成瘕,日久则血瘀成癥,二者不易分辨,故为癥瘕。因此,**治疗该病始终坚持“非破血不可使之动也”的原则,以破血散结、逐瘀通络为治则,临证常用三棱—莪术—土鳖虫破血行气。三棱,辛苦平,归肝、脾经,具有破血行气、活血化瘀的功效。《药鉴》指出:“破积气、消胀满,通月水,下瘀血。治老癖症瘕结块,妇人血脉不调,心腹刺痛。”研究表明,三棱中的挥发油类、黄酮类、皂苷类等化学成分对子宫肌瘤具有治疗作用;莪术,辛苦温,归肝、脾经,具有行气破血、消积止痛的功效。《日华子本草》指出:“治一切气,开胃消食,通月经,消瘀血,止扑损痛,下血及内损恶血等。”研究发现,莪术挥发油类通过降低一氧化氮合酶活性来实现对子宫肌瘤的治疗;土鳖虫,咸寒,归肝经,具有逐瘀通经、软坚散结的功效。《神农本草经》所言:“土鳖虫治血积癥瘕,破坚,下血闭,生子大良。”研究发现土鳖虫活性肽组分可降低血瘀模型大鼠的血液黏度和血小板计数。《灵枢·百病始生》云:“若内伤干扰,怒则气上逆,上逆则六输不通,温气不行,而积皆成矣。”七情内伤、肝气郁结,阻滞经脉,气滞血瘀是癥瘕发病的因素之一。三棱、莪术、土鳖虫三药基于不同角度治疗气滞血瘀证。其中,三棱偏于破血,莪术善于行气,土鳖虫软坚散结,前两药相须为用,气血双施;由于干血其干结坚硬之特性,非虫类药物不可除,故辅以土鳖虫通经活络,力专善走,引诸药直达胞宫、胞脉,三药合用,各居一角,成犄角之势,具有松动干血之根蒂,破干血,散掉拥堵之气,搜风通络,邪气顺势而下,主治气滞血瘀型子宫肌瘤。**在临床上针对子宫肌瘤初期,瘀阻胞宫,小腹胀满,应用此对角药,再结合患者的主要症状调整三药的剂量及比例,实现最佳临床疗效。4缓图轻补:黄芪—党参—白术缓图轻补,即益气扶正。子宫肌瘤患者下腹部包块、疼痛,似闭塞不通属于实证,实则正气不足,气血运行不畅,瘀血内停,积久成块;瘀血阻于胞宫,血不归经,故见经期延长、经量增多。正气不足,推动无力,当以健脾益气、扶正祛邪。正如《素问遗篇论·刺法论》“正气存内,邪不可干”,正气旺盛、气血充盈流畅。卫外固密,外邪难以入侵,内邪难以产生,则不会发生疾病。故**主张“缓图轻补无以见奇效”的原则,临证予黄芪—党参—白术扶正祛邪。黄芪,甘微温,归脾、肺经,具有补气升阳、生津养血的功效。《日华子本草》指出:“黄耆助气壮筋骨,长肉补血,破癥癖,治瘰疬,瘿赘,肠风,血崩……产前后一切病,月候不匀。”现代药理研究发现其具有抗肿瘤、改善微循环等功效;党参,甘平;归脾、肺经,健脾益肺、养血生津。《本草正义》:“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气,本与人参不甚相远。”现代研究发现党参具有促进性激素分泌、增强免疫力等作用;白术,甘苦温,归脾、胃经,具有健脾益气、燥湿利水的特性。《景岳全书》中称:“味甘辛,气温,气味俱厚,可升可降,阳中有阴,气中有血”。现代药理研究发现白术具有调节子宫收缩、降低瘤细胞增殖率等作用。子宫肌瘤日久不愈伤正,虚迁延日久可加重瘀血,瘀血日久,新血不生,痼结不解而成之干血。黄芪、党参补气扶正,补一身之气,两味药既能相辅相成又不容易生内热;佐以白术补益后天脾胃,化生气血,三药合用,促进阳气的推动、固摄以及防御作用。**取“理冲汤”之意,三药同用补而不滞、祛瘀而不伤正,得益气健脾化瘀消癥之功,对于子宫肌瘤后期包块增大、血不归经致月经量增多,或经期延长的患者,在月经全周期益气行血,保持正气盛则邪气受抑,推动干血下行,故瘤得以消。5透热转枢:金银花—连翘—栀子透热转枢,即解伏阳之郁,使郁于内的热邪透达外出。正如《灵枢·痈疽》中论述到血瘀发热的病机:“营卫稽留于经脉中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”因此,**认为干血祛除是治疗伏阳的基础,临证在干血除去后,坚持“非转枢不可使之化”的原则,常用金银花—连翘—栀子透热转枢。金银花,甘寒,归肺、心、胃经,具有清热解毒、活血消肿的功效。《药性解》指出:“金银花,味苦甘,性平,微寒,无毒,入肺经。主热毒血痢,消痈散毒,补虚疗风。”多项研究发现,金银花在抗炎、抗肿瘤等方面具有显著疗效;连翘,苦微寒,归属肺、心、小肠经,具有清热解毒、消肿散结、疏散风热的功效。《药性赋》:“其用有二:泻诸经之客热,散诸肿之疮疡。”连翘中的酚酸类成分通过诱导肿瘤细胞凋亡,从而抑制肿瘤细胞增长;栀子,性味苦寒,归心肺三焦经,具有泻火除烦、清热利湿、凉血解毒的功效。周岩在《本草思辨录》中说栀子:“独取其秉升降之气以敷条达之用。”现代药理研究表明栀子具有抗炎、镇痛、降血脂等多种药理活性。“痞坚之处,必有伏阳”,阳气郁于内,气机出入不畅,久则积聚病理产物而形成癥瘕。连翘配金银花既能宣散表热又能清里热,具有“透热转气”之意,以疏通瘀热相互结之势共为君药,栀子的舒畅之性以及升降之性,散无形之气或治流动之湿,使热邪下行而去。**在临床应用中待干血祛除后,予该对角药疏通热邪,使邪顺势而下,再佐以行气药,使气机通畅。对长期下腹积块,