老年人服务与能力评估相关协议与规范（附评估流程）

老年人评估服务协议书

甲方：

乙方：

受甲方委托，根据《中华人民共和政府采购法》、《中华人民

共和国合同法》，为节约成本，能够提供更精准化的服务，经

甲乙双方协商，本着平等互利和诚实信用的原则，甲乙双方一

致同意，签订本合同。

第一条购买服务的内容和期限

家庭中60岁以上的老人进行评估服务，政府制定的其他人

员。

1、本合同的服务期限为：

自年月日至年月日止。如遇特殊情况可延长1个月。

2、服务地点：市辖区

第二条合同金额

评估费用：元/人，按照实际评估的人数支付。

第三条验收方式及验收标准

1、服务质量要求及服务质量负责条件和期限

(1)乙方应保证其提供服务的是具有专业资质的人员，专业

的技术力量，在各方面符合同规定的要求。

(2)乙方应保证对其提供的服务质量和任何缺陷负责。

出现上述情况，乙方应在收到甲方通知的8小时内达到现场，

免费负责重新服务的等，对造成损失甲方保留索赔的权利。

2、交付与验收

(1)在交付验收时，如果发现乙方所提供的服务质量与合同

规定不符，或证明其一缺陷(包括潜在的缺陷)，甲方有权向

乙方提出索赔。

(2)乙方所提供的服务质量，人员资质不符合合同规定标准

的，甲方有权拒绝，因此造成的损失由乙方负责。

3、乙方应提供的技术文件和资料

乙方应向甲方提供以下技术文件：

营业执照；

相关资质；

服务人员的个人资质证书；

所供应服务的详细介绍信息；

有关供应商的质量合格标准；

服务价格。

4、服务

(1)服务时间：合同签订后，乙方负责在年月日前完成服

务。

(2)服务地点：甲方指定区域

(3)在执行合同期间，任何一方因不可抗力事件(指军事行

动、严重火灾、水灾、台风、地震以及其他经甲乙双方同意的

不可抗力事故)造成不能履行合同时，应立即通知对方，并寄

送有关权威出具的证明，则合同履行期可延长，其延长期与不

可抗力影响相同。不可抗力事件延续较长时，双方应通过友好

协商，决定是否继续履行合同事宜。

5、服务的验收

（1）服务人员到达指定地点后，由服务人员对所需要提供服

务的机构进行服务并保证服务质量符合甲方要求的标准。

（2）服务地点：甲方指定。

（3）严格按照国家及行业相关标准进行服务，对未达到服务

要求的，可终止合同执行。

（4）因乙方所提供的服务出现质量问题引起纠纷，当事人可

与乙方协商解决，协商不成可向有管辖权的人民法院提起诉

讼。

第四条付款方式

1、合同签订十五日内，甲方预付乙方定金不少于合同金额的

80%o评估结束时再付剩下的20%。

2、支付单位：

3、乙方指定的结算账户如下：

单位全称：

开户行：

账号：

第五条双方的权利和义务

1、甲方的权利和义务

（1）甲方有义务保护乙方的知识产权，未经乙方同意，甲方

对乙方交付的成果文件、资料不得向第三方转让或用于本合同

以外的项目，如发生以上情况，乙方有权索赔。

（2）甲方有权监督乙方保质保量完成相关老年人能力评估工

作，并将评估人员的服务情况及时通过电话或当面反馈予乙

方。

（3）甲方有权查看乙方评估工作人员健康证明、身份证明、

技能证书等相关档案，乙方及其员工应配合甲方的抽检。

（4）甲方应明确乙方从事老年人能力评估的工作任务和要

求，然后由乙方自行负责完成其指定的工作任务。

（5）甲方出示委托授权书，授权乙方在辖区从事老年人能力

及风险评估工作，并指定乙方为唯一外包评估机构，不得同时

存在两家及以上评估单位。

2、乙方的权利和义务

（1）乙方对甲方提供的资料有保密义务，未经甲方同意，不

得向任何单位和个人提供有关资料，如发生以上情况，甲方有

权索赔。

（2）乙方应保证具有履行本合同的法定资质，并为甲方提供

有关营业执照等资质证明的原件及复印件。

（3）乙方应保证严格遵守有关法律法规，特别是关于员工劳

动保障或福利政策，同时承诺遵守甲方各项标准，服从甲方工

作安排。

（4）乙方应根据甲方的工作要求，选派符合甲方要求的员工

到甲方指定的工作地点开展评估工作。

（5）乙方提供员工身体健康，精神状态良好，并具有合格有

效的健康证明和技能证书。

（6）乙方应为派至甲方的评估员工建立个人档案，个人档案

应包括详细个人资料、联系电话、身份证复印件、相应资格证

书、健康证明、劳动合同等，乙方不能拒绝甲方不定时抽检的

权利。甲方同样对知悉的乙方员工有关信息、数据和资料及其

他信息负有严格保密的责任。

第六条违约责任

1、乙方未能按合同规定的服务时间提供服务，从逾期之日起

每日按服务总价的的数额向甲方支付违约金；逾期半个月以上

的，甲方有权终止合同，由此给甲方造成经济损失由乙方承

担。

2、未经甲方同意乙方不得私自将该服务转包第三方完成，如

私自转包，则处服务总价的违约金，乙方私自转包所引发的一

切后果由乙方承担。

3、乙方不能提供合同规定的服务时，乙方向甲方偿付服务总

价的违约金。

4、其它违约责任按《中华人民共和国合同法》处理。

第七条争议的解决

1、合同执行过程中发生争执，由双方友好协商解决，协商不

成时，从协商开始十日内仍不能达成协议时，任何一方可以向

合同签订地采购监督管理部门提请调解。

2、如调解不成，任何一方可以向有管辖权的人民法院提起诉

讼，发生的费用应由败诉方承担或按判决比例分担。

第八条合同的终止

1、合同期满，双方未续签的；

2、乙方服务能力丧失，致使服务无法正常进行；

3、在履行合同过程中，发现乙方不具备承接主体应具备的条

件，造成合同无法履行的。

第九条税费

此项目发生的与本合同执行有关的一切税费均有乙方负担。

第十条其它

1、在执行本合同过程中，所有经双方签署确认的文件即成为

本合同的有效组成部分，与本和同具有同等法律效力。

2、如一方地址、电话、传真号码有变更，应在变更当日内书

面通知对方，否则，应承担相应责任。

第十一条合同生效

1、本合同订立时间：年月日

2、本合同订立地点：

3、本合同在甲方双方法人代表或其授权代表签字盖章后生

效。

4、本合同一式份，双方各执份。

甲方（盖章）

法定代表人（盖章或签字）

委托代理人（签字）

电话：

乙方（盖章）

法定代表人（盖章或签字）

委托代理人（签字）

电话：

养老服务老年人能力评估外包协议书

甲方：

乙方：

甲乙双方本着“友好合作、平等互惠、优势互补”的原则，就

甲方将其下属各公寓入住长者的《老年人综合能力评估》的业

务外包给乙方进行劳务服务事宜达成如下协议：

一、乙方服务范围

（一）乙方代表甲方为入住长者提供《老年人能力评估》相关

工作；

（二）乙方代表甲方为入住长者提供《老年人风险评估》相关

工作；

（三）乙方代表甲方为老年人提供护理等级评定工作及相应的

咨询和联络服务。

二、甲方的权利和义务

（一）甲方有权监督乙方保质保量完成相关老年人能力评估工

作，并将评估人员的服务情况及时通过电话或当面反馈予乙

方。甲方有权查看乙方评估工作人员健康证明、身份证明、技

能证书等相关档案，乙方及其员工应配合甲方的抽检。

（二）甲方应明确乙方从事老年人能力评估的工作任务和要

求，然后由乙方自行负责完成其指定的工作任务。

（三）甲方有权制止乙方评估工作人员在其工作场所从事与其

服务无关的活动。

（四）甲方出示委托授权书，授权乙方在其下属各公寓从事老

年人能力及风险评估工作，并指定乙方为唯一外包评估机构，

不得同时存在两家及以上评估单位。

（五）甲方无偿为乙方提供一间配有内部电话的办公室及服务

台，允许乙方在工作范围内无偿使用水电，以便其在公司内设

立评估中心咨询窗口及专线电话。

（六）甲方应全力配合乙方办理评估人员上岗等相关手续并在

甲方人力资源部备案留复印件。

（七）甲方指定XX部工作人员负责与乙方工作人员共同处理

评估工作相关纠纷事项。

（八）乙方评估工作人员有下列行为的，甲方有权要求乙方立

即更换。

1、乙方评估工作人员不能保证工作质量，不适应甲方岗位工

作的。

2、乙方评估工住人员严重违反甲方规章制度、岗位职责和劳

动纪律的。

三、乙方的权利和义务

（一）乙方应保证具有履行本合同的法定资质，并为甲方提供

有关营业执照等资质证明的原件及复印件。

（二）乙方应保证严格遵守有关法律法规，特别是关于员工劳

动保障或福利政策，同时承诺遵守甲方养老机构安全生产操作

规程等各项标准，服从甲方工作安排。如乙方员工未遵守甲方

制度意外产生的工伤、经济补偿、劳动争议等均由乙方承担。

（三）乙方应根据甲方的工作要求，选派符合甲方要求的员工

到甲方指定的工作地点开展评估工作。

（四）乙方提供员工身体健康，精神状态良好，并具有合格有

效的健康证明和技能证书。

（五）乙方应为派至甲方的评估员工建立个人档案，个人档案

应包括详细个人资料、联系电话、身份证复印件、相应资格证

书、健康证明、劳动合同等，乙方不能拒绝甲方不定时抽检的

权利。甲方同样对知悉的乙方员工有关信息、数据和资料及其

他信息负有严格保密的责任。

（六）乙方承诺实行24小时服务，为入住老人及家数提供咨

询和联络及接待投诉等相关手续。

（七）如因乙方评估员工责任导致公司财物损坏或评估服务纠

纷要赔偿的，乙方应当及时积极协助公司和老年人家属处理此

类事情，费用由乙方负担。

四、费用

乙方评估费用是按照甲方需要评估的老年人数量核算的每人次

150元，每年每人评估两次，双方据实结算，每年5月1日结

算上半年的费用，11月1日结算下半年的费用。

五、其他事项

（一）有效期自20年月日至20年月日止。期限3年。本合同

履行期满后，乙方如果有意愿继续外包服务，甲方应当优先合

理安排乙方。

（二）协议履行期间，任何一方、任何原因要求终止或变更协

议的，均应提前30天以书面形式通知对方，由甲乙双方协商

决定。

（三）如因不可抗力，致使本合同不能履行时，甲乙双方均有

权提前终止本合同。

（四）甲乙双方除因书面协商一致外，任何一方均不得将本合

同中权利和义务转让给其他第三方。

五、其他协议事项

1、

2、

六、本合同一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效

力，自双方签字或盖章后生效。

甲方（签字）：乙方（签字）：

年月日年月日

上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议

管理实施细则（试行）

一、部门职责

市人力资源社会保障局（市医保办）是本市老年照护统一需求

评估（以下简称“统一需求评估”）工作的主管部门，负责制

定完善评估办理流程，对评估机构实施协议管理。市医疗保险

事业管理中心（以下简称“市医保中心”）负责长期护理保险

（以下简称“长护险”）定点评估机构（以下简称“定点评估

机构”）协议化管理经办工作，并履行相应的经办管理职责。

各区人力资源社会保障局（区医保办）负责本辖区内长护险需

求评估管理工作。

区医疗保险事务中心（以下简称“区医保中心”）负责做好长

护险需求评估经办和定点评估机构协议化管理具体工作。

二、定点评估机构基本条件

定点评估机构需具备以下条件：

（一）依法独立登记的社会服务机构或企事业单位。

（二）具有稳定的评估人员、办公场所，良好的财务资金状

况。

（三）具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务

管理、质量控制管理等制度。

（四）配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理

系统，并有相应的管理和操作人员。

三、评估人员配置

评估机构评估人员经培训合格，由定点评估机构聘用，从事评

估工作，按照工作和专业技术背景，分为A、B两类。

评估机构评估人员总数不少于10人，其中专职评估人数不少

于5人。同时，评估机构至少应有5名取得B类评估员资质、

具有5年以上医疗专业工作背景的评估员。评估机构负责人和

评估人员无相关违法违规等不良记录。评估机构业务负责人除

具有评估员资质外，还应有医疗、护理、康复等专业中级以上

职称及相关工作经验。

四、协议管理

开展评估的评估机构应符合行业管理部门的评估要求并符合本

实施细则的第二条、第三条的有关规定，可根据自身服务能

力，自愿向所在区医保中心提出申请。

经区医保中心审核后，由市医保中心与符合条件的评估机构签

订评估服务协议，成为定点评估机构。市医保中心应报市人力

资源社会保障局（市医保办）备案，并向社会公布定点评估机

构名单。通过服务协议约定双方在履行统一需求评估过程中各

自的权利义务。

五、评估工具和评估标准

定点评估机构组织评估人员上门完成评估调查，并如实记录

《上海市老年照护统一需求评估调查表》。按照《上海市老年

照护统一需求评估分级标准》确定的分级规则，通过长护险信

息系统的评估计分软件对评估调查记录给予综合计分评级。

六、初次评估流程

评估的初次评估流程如下：

（一）评估申请

申请人可由其本人（或其监护人、代理人，以下统称“申请

人”）通过街镇社区事务受理服务中心或分中心（以下简称

“社区事务受理中心”）就近办理，填写书面申请，并同时提

交以下材料：1、身份证；2、社保卡（医保卡）；3、其他相

关材料。

（二）受理和审核

经审核，对符合申请条件的予以受理；不符合申请条件的，社

区事务受理中心将结果告知申请人。

（三）评估开展

定点评估机构应当在15个工作日内完成评估工作。

1、定点评估机构应当在收到申请信息后完成现场评估调查、

录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。

2、上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中B

类评估员不少于1名。

3、定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步

确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理需求

评估报告》（附件1）和《长期护理保险护理需求评估结果告

知书》（附件2）,并将告知书反馈至原申请受理的社区事务

受理中心。

（四）结论告知

社区事务受理中心应在收到告知书后的5个工作日内告知申请

人评估结果。

七、复核和终核评估

申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个

工作日内可向其原申请评估的社区事务受理中心提出复核申

请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估，

录入长护险信息系统，出具评估报告和告知书，并按照初次评

估告知规定执行。复核评估时，参与初评的评估机构应予以回

避。

申请人对复核评估结果仍有异议的，可通过原受理渠道提出终

核申请。终核评估结果为最终结果。

八、期末评估

评估结果的有效期最长为2年。申请人应在评估有效期满前的

60日内向社区事务受理中心提出期末评估的书面申请。期末

评估流程参照初次评估流程，评估期间申请人继续享受原长护

险待遇。

九、状态评估

在评估结果有效期内，符合下列情况的，可申请进行状态评

估：

（一）经评估，对达到评估等级二级及以上、按规定可享受长

护险护理服务的申请人，评估人员预计其状态在一定时间内有

较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并

告知申请人适时申请状态评估。

（二）享受长护险护理服务的申请人，因身体状况和生活自理

能力发生明显变化等，可申请状态评估。

（三）状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报

告仍在有效期内则申请继续享受原长护险待遇。

十、评估费用

由市医保中心与定点评估机构通过服务协议，约定评估费用的

协议价格。协议价格参照市物价局关于本市统一需求评估项目

的收费标准执行，收费标准为每次200元。如收费标准发生调

整的，协议价格的参照标准随同调整。

对申请人申请长护险待遇所发生的初次评估、期末评估和状态

评估费用，由长护险基金支付80%,其余部分由个人自负。

复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由申

请人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终

核评估费用由复核评估机构承担。

十一、监督管理

定点评估机构应将评估人员信息申报至市医保中心，由市医保

中心纳入信息化管理，未纳入信息化管理的人员不得从事评估

工作。

人力资源社会保障（医保）部门应结合质量管理、投诉举报、

日常考核等情况，对定点评估机构及评估人员进行监督检查。

十二、试行日期

本实施细则自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12

月31日。原《上海市长期护理保险需求评估实施办法（试

行）》（沪人社医监发（2016）58号）同时废止。

附件：

1、长期护理保险护理需求评估报告（参考样张）

2、长期护理保险护理需求评估结果告知书（参考样张）

附件1长期护理保险护理需求评估报告（参考样张）

一、参保人员基本情况

1、姓名性别年龄联系电话

2、身份证号社俣卡号

3、户籍地址：区街道（镇）居委（村）路号室邮政编码：

居住地址：区街道（镇）居委（村）路号室邮政编码：

二、评估机构基本情况

1、区名称,街镇名称

2、评估调查表编号____________________________________

3、组织评估单位：_____________________________________

4、评估机构：_________________________________________

5、评估调查员1：姓名工号签字

评估调查员2：姓名工号签字

评估调查员3：姓名工号签字

三、评估调查时间

1、受理日期：年_____月_____日

2、完成调查日期：年_____月_____日

四、评估