中医医院医保中医药报销审核管理制度​

中医医院医保中医药报销审核管理制度​

一、目的为加强我院医保中医药报销审核管理，规范医保服务行为，保障医保基金合理使用，维护参保人员的合法权益，依据国家及地方医保政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。二、适用范围本制度适用于我院所有涉及医保中医药报销审核的相关部门、岗位及工作人员。三、职责分工1.医保办-负责制定和完善医保中医药报销审核工作流程和标准，并组织实施。-对医保中医药报销申请进行初审，检查申报材料的完整性、合规性。-定期组织对医保中医药报销情况进行内部审计和数据分析，及时发现问题并提出改进措施。-与医保管理部门保持沟通协调，及时了解医保政策变化，传达并落实到相关部门和人员。2.财务科-负责医保中医药报销资金的核算、支付和管理，确保资金安全、准确、及时发放。-配合医保办对医保报销账目进行核对和审查，提供财务数据支持。3.临床科室-负责为参保患者提供合理、规范的中医药诊疗服务，确保医疗记录真实、准确、完整。-协助医保办对本科室医保中医药报销病例进行自查自纠，对存在的问题及时整改。4.药剂科-负责审核中医药处方的合理性，包括中药饮片、中成药的使用剂量、配伍禁忌等。-提供中医药相关的药品信息和价格标准，协助医保办进行费用审核。四、审核内容1.就医身份审核-确认患者参保身份的真实性和有效性，检查参保信息与就医信息是否一致。-核实患者就诊是否符合医保统筹地区、参保类型等相关规定。2.诊疗行为审核-检查中医诊断、治疗方案是否符合中医诊疗规范和临床路径，治疗措施是否合理、必要。-审核中医治疗项目的使用是否与病情相符，有无超范围、重复收费等情况。-查看病历记录是否完整、准确，包括中医四诊信息、辨证论治过程、医嘱执行情况等。3.药品使用审核-审查中药饮片、中成药的使用是否符合医保药品目录规定，有无超目录用药情况。-核对药品的剂量、用法、用量是否合理，是否存在大处方、分解处方等问题。-检查药品的采购渠道是否正规，药品价格是否符合规定。4.费用结算审核-对医保中医药报销费用进行核算，确保各项费用计算准确，符合医保报销政策。-审核医保报销比例、起付线、封顶线等计算是否正确，有无违规报销情况。-检查自费项目、乙类药品及特殊检查治疗项目的自付比例计算是否准确，患者知情同意书是否齐全。五、审核流程1.申报受理-患者就医结束后，在规定时间内提交医保报销申请材料，包括病历、处方、费用清单、医保卡等。-医保办对申报材料进行初步审核，检查材料是否齐全、规范，符合要求的予以受理，不符合要求的告知患者补充完善。2.初审-医保办工作人员按照审核内容对申报材料进行详细审查，对存在疑问的病例及时与相关临床科室或药剂科沟通核实。-初审完成后，填写《医保中医药报销初审记录表》，记录初审意见和发现的问题。3.复审-医保办负责人对初审通过的报销申请进行复审，重点审查初审意见、大额费用病例及存在争议的问题。-复审无误后，在《医保中医药报销初审记录表》上签署复审意见。4.费用结算-财务科根据复审通过的报销申请进行费用结算，将报销金额支付给患者或直接结算到患者医保卡账户。-每月定期对医保中医药报销费用进行统计分析，生成报表报送医保办和医院领导。5.存档备案-医保办将审核通过的报销申请材料进行整理、归档，保存期限按照医保管理部门规定执行。-对审核过程中发现的违规问题及处理情况进行记录备案，作为医院内部管理和绩效考核的依据。六、违规处理1.内部处理-对在医保中医药报销审核中发现的违规行为，如医生不合理诊疗、药房违规售药、工作人员审核失误等，视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、绩效扣分等处理措施。-责令违规科室或个人限期整改，整改情况纳入科室和个人的年度考核。2.对外处理-对于参保患者提供虚假材料、冒名顶替等骗取医保基金的行为，及时向医保管理部门报告，并配合相关部门进行调查处理。-对涉及违规行为的医保定点合作单位，按照合作协议进行处理，情节严重的取消合作关系。七、培训与监督1.培训-医保办定期组织全院职工进行医保中医药政策法规和报销审核知识培训，提高工作人员的政策水平和业务能力。-针对医保政策的调整和变化，及时开展专项培训，确保相关人员准确掌握新政策、新要求。2.监督-建立内部监督机制，医保办定期对医保中医药报销审核工作进行检查和评估，发现问题及时纠正。-接受医保管理部门、卫生行政部门等外部监督检查，积极配合相关部门的工作，对提出的问题认真整改落实。-设立举报电话和邮箱，接受患者及社会各界的监督