住院纸质病历管理制度

住院纸质病历管理制度一、总则（一）目的为加强住院纸质病历的管理，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及与住院纸质病历管理相关的工作人员。（三）管理原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和医疗卫生行业相关标准规范，确保病历管理符合要求。2.完整性原则：保证病历资料的全面、完整，涵盖患者诊疗全过程的信息。3.准确性原则：病历记录应真实、准确、客观，严禁虚假记录。4.及时性原则：及时书写、整理、归档病历，不得拖延积压。5.保密性原则：严格保护患者隐私，防止病历信息泄露。二、病历书写规范（一）基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）住院病历内容1.住院病历首页应按照规定的格式和内容准确填写患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息等。2.病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录等。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录由经治医师负责书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录包括主治医师首次查房记录、主治医师日常查房记录、主任（副主任）医师查房记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主任（副主任）医师查房记录应当于患者入院1周内完成。疑难病例讨论记录、会诊记录等应及时准确书写，参与讨论或会诊的人员应签名。3.体温单应准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征及出入液量等信息。4.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5.辅助检查报告单包括各种检验、检查报告，结果应及时准确记录，并粘贴整齐。6.护理记录护理人员应按照规定书写护理记录，包括病情观察、护理措施及效果评价等。（三）病历书写质量控制1.科室应建立病历书写质量自查制度，定期对本科室病历进行检查，发现问题及时整改。2.医院应成立病历质量管理组织，定期对全院病历进行抽查评估，对病历书写质量不符合要求的科室和个人进行通报批评，并督促整改。3.医务部门应加强对病历书写规范的培训与指导，提高医务人员的病历书写水平。三、病历收集与整理（一）收集要求1.患者住院期间，经治医师应及时完成病历书写，并按照规定的顺序整理病历资料。2.护理人员应协助医师做好病历资料的收集工作，确保病历资料的完整性。3.各类检查检验报告应及时归入病历，不得丢失或遗漏。（二）整理流程1.病历书写完成后，由经治医师按照住院病历首页、病程记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等顺序进行整理。2.将整理好的病历资料交科室质量控制员进行初步审核，检查病历内容是否完整、准确，书写格式是否规范。3.质量控制员审核无误后，在病历封面签字确认，并将病历送科室护士长复核。4.护士长复核通过后，将病历放入科室病历柜中妥善保管。四、病历归档与保管（一）归档时间患者出院后，经治医师应在[X]个工作日内将病历整理归档。（二）归档流程1.经治医师将整理好的病历交科室资料员。2.科室资料员核对病历资料无误后，在病历归档登记本上登记归档信息，并将病历送至医院病案室。3.病案室工作人员接收病历后，再次核对病历内容及归档信息，确认无误后进行上架存放。（三）保管要求1.医院应设立专门的病案室，配备必要的保管设施，确保病历存放安全。2.病案室应保持适宜的温度、湿度，做好防火、防潮、防虫、防盗等工作。3.病历应按照年份、科室、病案号顺序排列上架存放，便于查找和管理。4.归档后的病历应妥善保管，未经允许，任何人不得擅自查阅、复印、外借病历。五、病历查阅与复印（一）查阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经所在科室主任同意后，到病案室查阅。2.查阅病历应在病案室内进行，不得将病历携带出病案室。查阅人员应当爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损。3.涉及患者隐私的内容，查阅人员应当予以保密。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因正当理由需要复印病历的，应当填写病历复印申请表，并提供有效身份证明。2.病案室工作人员应按照规定的内容为申请人复印病历，并在复印件上加盖医院病历复印专用章。3.复印病历应收取一定的复印费用，具体标准按照物价部门核定的价格执行。六、病历封存与启封（一）封存条件1.发生医疗纠纷时，医患双方对病历资料的真实性、完整性存在争议，需要封存病历时，应当按照相关规定进行封存。2.涉及司法案件，司法机关要求封存病历时，医院应当予以配合。（二）封存流程1.医患双方共同在场的情况下，由医院病案室工作人员对病历进行封存。2.封存的病历可以是原件，也可以是复印件，但应当保证病历内容完整、准确。3.封存病历应当使用专用的病历封存袋，在封口处贴上封条，并注明封存日期、病历内容、科室、患者姓名等信息。医患双方在封条上签字确认。（三）启封规定1.病历封存后，需要启封的，应由医患双方共同在场，或在双方认可的第三方见证下启封。2.启封后的病历应当继续按照本制度的要求进行保管和使用。七、病历销毁（一）销毁条件病历的保存期限应当按照国家有关规定执行。超过保存期限的病历，经医院病案管理委员会批准后，可以进行销毁。（二）销毁流程1.医院病案室制定病历销毁计划，明确拟销毁病历的范围、数量、时间等信息。2.病历销毁计划报医院病案管理委员会审批通过后，由病案室组织实施销毁工作。3.销毁病历应当采用粉碎、焚烧等安全可靠的方式进行，确保病历信息无法恢复。4.病历销毁过程应当有专人负责监督，并做好记录。记录内容包括销毁时间、地点、病历数量、销毁方式等，监督人员和操作人员应当签字确认。八、病历质量考核与奖惩（一）考核标准1.医院制定病历质量考核标准，从病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面进行考核评分。2.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。病历质量评分达到[X]分及以上为优秀，[X]分至[X]分为合格，低于[X]分为不合格。（二）奖惩措施1.对于病历质量考核优秀的科室和个人，医院给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。2.对于病历质量考核不合格的科室和个人，医院视情节轻重