社区居民健康档案管理规范

小区居民健康档案一、概述小区卫生服务是小区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以小区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、小朋友、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以处理小区卫生问题、满足基本保健为目的，融防止、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、以便、综合、持续的卫生服务。开展小区卫生服务，首先要建立健康档案，小区健康档案的建立是开展小区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。二、建立小区居民健康档案的意义一、掌握居民的基本状况和健康现实状况：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面理解病人个体及其家庭问题，作出对的临床决策的重要基础。二、为开展全科医疗服务、处理小区居民重要健康问题提供根据，更有效的配置卫生资源。三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生自身继续教育的一种重要资料。建立小区居民健康档案的意义四、为评价小区卫生服务质量与水平提供根据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简朴、不规范、医疗及法律效力差等缺陷，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。五、通过建立个人、家庭和小区健康档案：可以详细理解和掌握小区居民的健康状况、小区家庭问题和卫生资源。六、健康档案记录为防止医学的实行提供资料三、建立居民健康档案的基本规定1、资料的真实性资料的真实性是一切资料必须具有的属性，只有真实性才有可用性。小区健康档案，由多种原始资料构成，这些资料必须能真实反应小区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。建立居民健康档案的基本规定2、资料的科学性居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就规定资料记录的规范化，多种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定规定。建立居民健康档案的基本规定3、资料的完整性①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的小区卫生服务档案，应包括个人、家庭和小区三个部分；②所记的内容必须完整，能反应病情、就医背景、病情变化，潜在的危险原因，问题的评价成果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。建立居民健康档案的基本规定4、资料的持续性健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的持续性，要保持资料的持续性，这就规定全科医师必须善于观测，勤于记录。建立居民健康档案的基本规定5、资料的可用性居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在小区居民平常生活息息有关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠寄存在柜子里的“死”资料，而应当是保管简便、查找以便、能充足发挥使用价值的“活”档案。社区居民健康档案个人家庭社区一种人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化状况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。以家庭为单位，记录其家庭组员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、防止保健服务运用状况等的资料信息以小区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和既有资料搜集等措施，搜集、记录和反应小区重要卫生特性、环境特性以及资源及其运用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的小区卫生诊断四、小区档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以防止为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及成果、转会诊记录等周期性健康检查、防止接种、小朋友生长与发育评价、病人教育、危险原因筛查及评价等个人健康档案概念与内涵问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭档案概念与内涵多元化信息采集方式档案建立原则——档案建立主体自愿+政策导向门诊科室住院部家庭病床科室防止保健科室小区卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序确定建档对象问询分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民联络卡基本程序服务对象分类到小区卫生服务中心就诊（或寻求健康征询、指导等）的本小区常住居民小区卫生服务重点管理人群本小区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁小朋友、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人确定建档对象精神分裂症患者年检表既有疾病管理效果及下次年检目的表健康评价表填写首页填写年检表问询个人一般状况问询个人健康史包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联络电话、工作单位、联络人姓名与电话以及与否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等包括过敏史及过敏物质、有害原因暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等生活方式及疾病用药状况表健康检查表妇女年检表建立居民个人健康档案概念各类小区管理人群随访表孕产妇健康管理登记表0-3岁小朋友健康管理登记表填写服务登记表填写封面

随访表接诊记录转会诊记录（转诊单）填写健康问题目录长期性健康问题目录临时性健康问题目录填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的可以长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及有关的家族病史和遗传病史等临时性健康问题：指临时性的、急性疾病或生活事件建立居民个人健康档案中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取对应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务小区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用中心（站)入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务小区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其他应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或临时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或对应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或临时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同步，根据状况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或临时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的维护－更新六、健康档案样式的重要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专题记录、阶段小结1、封面：编号规范、分村管理、（以小区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（例如：19790101）、各个项目规定无缺项；2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐渐推行签订。3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立。家庭组员资料：即目前家庭构成的组员状况。变更状况：家庭组员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特性的变更状况，例如，饮水由井水变更为自来水等。家庭重要问题：有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）9、持续性健康指标异常；10、残疾等重要健康问题等。4、个人健康档案关键部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、重要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专题部分：妇女、小朋友、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。个人健康档案基本状况基本状况包括：①个人基本信息，例如：姓名、性别、婚姻状况、医保状况等②个人健康行为习惯，例如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼状况等③既往史，包括残疾状况、既往疾病史、生育状况、家族史、药物过敏史、输血史、防止接种史等④重要健康问题1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。2、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清晰。3、体检成果的填写尤其要谨慎，只代表本次的体检成果，对有问题的体检项目要描述清晰，提出复查提议。4、心电图、试验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。5、要做好体检成果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。（周期性）健康体检表本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的持续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。个人就诊登记表（临时性健康问题接诊登记表）本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专题管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。平常访视状况登记表上门访视记录：针对非专题管理的服务对象。妇女保健记录、婴幼儿保健记录、小朋友免疫规划记录都以各条线上原有的专题登记表册进行记录、保管。老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专题随访管理，完毕随访管理后，填写完整存入健康档案。专题记录阐明小区健康档案是记录小区卫生资源、小区重要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对小区居民健康状况及小区多种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地运用这些资源为居民健康服务。小区健康档案1、小区基本资料小区地理及环境状况小区产业及经济现实状况小区组织现实状况小区动员潜力2、小区人口学资料小区人口年龄性别构成小区居民文化构成小区居民婚姻构成小区健康档案重要内容3、小区居民健康状况