深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱课件

中心静脉置管术

1ppt精选版什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺途径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）2ppt精选版3ppt精选版

适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、迅速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术4ppt精选版监测a危重病人急救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO5ppt精选版禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人6ppt精选版准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧7ppt精选版怎样选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1-血胸（%）-0.4-0.6-感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）8ppt精选版选择哪个部位进行置管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA,286:700-79ppt精选版所需材料中心静脉穿刺套装治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料10ppt精选版11ppt精选版

颈内静脉穿刺置管术12ppt精选版解剖特性

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘。

上段位于颈内动脉后方

中段位于颈总动脉后外侧

下段位于胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉13ppt精选版颈内静脉颈外静脉14ppt精选版15ppt精选版16ppt精选版17ppt精选版右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管18ppt精选版穿刺法颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉和胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种。19ppt精选版20ppt精选版21ppt精选版22ppt精选版23ppt精选版24ppt精选版25ppt精选版26ppt精选版穿刺环节（seldinger法）消毒、铺巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度27ppt精选版穿刺置管穿刺途径，保持负压进入静脉，突破感，回血畅通，呈暗红色，压力不高置导丝，用力合适，无阻力，深浅合适，不能用力外拔外套管，捻转前进，扩管有度d.沿导丝置导管28ppt精选版封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推,再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴29ppt精选版30ppt精选版31ppt精选版置管深度男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm左侧10cm，右侧13~15cm过深，心律失常、影响监测成果胸像确认管的位置

积极脉弓水平32ppt精选版并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：重要是由于穿刺操作不纯熟，解剖构造毗邻关系不清体现：血色鲜红，喷出或迅速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿。

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血气胸，肝素化、凝血功能障碍病人应尤其谨慎。33ppt精选版并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深体现：a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸片确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗34ppt精选版并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头体现：a.突发呼吸困难b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧诊断：应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别心尖部可闻及水轮样杂音超声波检查有助于诊断35ppt精选版处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环36ppt精选版37ppt精选版38ppt精选版每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目的的一部分记录留置导管的日期及时间,以以便医生进行决策39ppt精选版并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经体现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸40ppt精选版锁骨下静脉穿刺置管术41ppt精选版1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，尤其是气胸3）尤其合用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也合适于长期留管或用于大静脉营养。特点42ppt精选版43ppt精选版44ppt精选版锁骨下静脉穿刺措施

锁骨下径路锁骨上径路45ppt精选版锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图46ppt精选版锁骨下静脉穿刺置管（锁骨下路法）示意图47ppt精选版48ppt精选版49ppt精选版50ppt精选版51ppt精选版52ppt精选版53ppt精选版54ppt精选版55ppt精选版56ppt精选版57ppt精选版58ppt精选版59ppt精选版60ppt精选版61ppt精选版锁骨下静脉穿刺置管（锁骨上路法）示意图62ppt精选版

股静脉穿刺置管术63ppt精选版解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动轻易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺轻易成功。64ppt精选版65ppt精选版操作措施确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程66ppt精选版深静脉置管技术的临床应用67ppt精选版血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）

简易：运用输液管，看液面下降至停止

监护仪：运用压力测定套装

参照面：平卧位腋中线第四肋间

参照值：2-6mmHg，动态变化更故意义

意义：反应右室前负荷68ppt精选版1.手测CVP的措施：

输液器,接生理盐水,让输液管路里液体自行下降到不降为止,测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。

平卧位时腋中线第四肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采用平卧位测压。②防止压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等原因均会导致CVP变化,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机半晌,测压管道畅通的条件下进行。69ppt精选版2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。

通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。

置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。70ppt精选版CVP的绝对值并不反应血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。71ppt