lhj-化疗药的不良反应及应对

化疗药物常见不良反响及应对第一页，共四十八页。什么叫化疗化学药物治疗：是一种利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长繁殖和促进肿瘤细胞分化的一种治疗方式。化疗药物：针对增殖活泼的细胞；人体内有哪些增殖活泼的细胞？2第二页，共四十八页。化疗药物的作用特点在杀死肿瘤细胞的同时：损伤机体代谢旺盛的器官组织损害解毒排泄器官有些药物选择性的损伤某一特定的组织或器官3第三页，共四十八页。化疗常见不良反响消化系统：恶心呕吐、腹泻、肝功能损害；血液系统：骨髓抑制；心血管系统：心脏毒性、静脉炎；泌尿系统：肾功能损害、膀胱炎；神经系统毒性：肠麻痹、四肢末端麻木；其他：粘膜炎、过敏、脱发等4第四页，共四十八页。癌症患者对化疗的担忧：患者担忧程度不能正确的认识化疗的有益性害怕和担忧身体不能耐受化疗的毒副作用10%~20%需要化疗的患者拒绝症状严重程度（评分）呕吐1（168）恶心2（156）脱发3（108）顾虑将要进行的化疗4（96）在门诊接受治疗5（54）不得不接受注射6（53）呼吸短促7（49）持续疲劳8（47）失眠9（40）影响家庭/伴侣10（39）影响工作/家务11（34）焦虑/紧张12（29）抑郁13（26）体重下降13（26）5第五页，共四十八页。呕吐严重影响患者生活质量和治疗依从性6第六页，共四十八页。化疗导致的恶心呕吐分为三类：

急性延迟性预期性7第七页，共四十八页。化疗药物致吐风险分４个风险等级8第八页，共四十八页。CINV的其它高危险因素年龄<50岁女性>男性少量饮酒史〔Historyoflightalcoholuse〕既往使用化疗药物出现过呕吐其他危险因素精神病史妊娠反响：恶心呕吐焦虑史ASHP.AmJHealthSystPharm.1999:56:729-764;BalfourandGoa.Drugs.1997:54:273-298.9第九页，共四十八页。CINV相关神经递质分类*Gamma-aminobutyricacid.DiemunschP,GrélotLDrugs2000;60:533–546.GrunbergSM,HeskethPJNEnglJMed1993;329:1790–1796.HornbyPJAmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol2001;280:G1055–G1060.5-羟色胺乙酰胆碱组胺内啡肽类多巴胺P物质氨基丁酸呕吐反射10第十页，共四十八页。不同阶段CINV与不同神经递质相关11第十一页，共四十八页。止吐药物分类5-羟色胺拮抗剂NK1R拮抗剂多巴胺拮抗剂吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)苯丁酮类(氟哌啶醇)甲氧氯普胺皮质激素苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆)抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药：姜、薄荷12第十二页，共四十八页。止吐药物的开展历史13第十三页，共四十八页。5-HT3受体拮抗剂的研发成功:止吐革命性进步

分代英文名通用中文名（商品名）研发与上市公司首次上市时间上市国家国内上市时间第一代短效5-HT3受体拮抗剂Ondansetron昂丹司琼(枢复宁)葛兰素史克1991英美1995Granisetron格拉司琼(凯特瑞)罗氏1994美国1996Tropisetron托烷司琼(呕必停)诺华1992瑞士1997Azasetron阿扎司琼(苏罗同)日本吉富制药1995日本1998Ramosetron雷莫司琼(奈西雅)日本山之内1996日本2003Dolasetron多拉司琼法国sanofi-aventis公司1997澳大利亚、美国无第二代长效5-HT3受体拮抗剂Palonosetron帕洛诺司琼瑞士HelsinnHealthcare2003美国200814第十四页，共四十八页。第一代5-HT3RA与第二代比较第二代相当或优于第一代呕吐全程控制第二代优于第一代急性呕吐延迟性呕吐恶心程度15第十五页，共四十八页。CINV治疗策略的开展Monotherapy(a5-HT3RA)DualTherapy

(plusdexamethasone)TripleTherapy

(plusdexamethasone

andNK1

receptorantagonist)more16第十六页，共四十八页。17第十七页，共四十八页。182022年第十八页，共四十八页。NK1受体拮抗剂高度致吐风险化疗的药物预防5-HT3R拮抗剂地塞米松劳拉西泮125mgpo115mgiv8/5/100/0.5/0.25mg12mg0.5-2mgq4-6h80mgpo80mgpo8mg8mg8mg0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h0.5-2mgq4-6h第1天第2天第3天第4天19第十九页，共四十八页。预期性呕吐的预防最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳答案止吐方案来阻止它的发生；行为疗法：催眠和诱导联想；系统脱敏法；抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合应用。20第二十页，共四十八页。止吐药物不良反响处理最常见为便秘，便秘会加重呕心呕吐，重在预防及处理及时21第二十一页，共四十八页。小结CINV的发生影响患者的生存期及生活质量预防重于治疗联合标准用药优于单药个体化用药是获得疗效的保证22第二十二页，共四十八页。血液系统毒性：骨髓抑制常见的毒性反响，约占90%临床表现白细胞减少(最为常见)多在用药后第2天开始，7-10天降至最低血小板减少贫血低危药物高危药物VCR、博来霉素、DDP紫杉醇、CBP、米托蒽醌、IFO、长春地辛、替尼泊苷、氮芥类严重感染和出血?肿瘤学?周彩存等主编.同济大学出版社2022年1月第一版.23第二十三页，共四十八页。骨髓抑制较明显的药物有：多烯紫杉醇、长春瑞滨、伊立替康、丝裂霉素、亚硝脲类、白消安、奥沙利铂、卡铂、吉西他滨、顺铂

、氟尿嘧啶、博来霉素、替尼泊苷、长春地辛、拓扑替康、依托泊苷、阿霉素、吡柔比星、甲氨蝶呤、氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟达拉宾等。血液系统毒性第二十四页，共四十八页。血液成分的半衰期：RBC〔weeks〕、PLT〔days〕、WBC〔hours〕慢、少快、多分级：CTC-AE4.0版250度I度II度III度IV度血红蛋白(g/L)≥11095-10980-9465-79<65白细胞(×109/L)≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0粒细胞(×109/L)≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板(×109/L)≥10075-9950-7425-49<25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血第二十五页，共四十八页。骨髓抑制：中性粒细胞减少中性粒细胞减少引起白细胞减少症(白细胞计数<4000/mL)1同时存在免疫功能抑制2中性粒细胞减少性发热1严重的并发症诊断：中性粒细胞减少伴发热，排除癌性发热可并发重度感染，甚至死亡常见并发感染：肺炎、败血症、腹膜炎死亡率：4%-21%粒细胞缺乏症<500-1000/mL粒细胞减少症<1800-2000/mL1?肺癌诊断治疗学?石远凯主编.人民卫生出版社2022年7月第一版.2?肿瘤标准化诊疗指南?于世英主编.华中科技大学出版社2022年7月第一版26第二十六页，共四十八页。中性粒细胞减少的处理方法口服升白药为主如利血生、鲨肝醇等白细胞计数×109/L<3.0×109/L<1.0×109/L3.0×109/L-4.0×109/L皮下注射粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子使用升白药外，可给予成分输血，如白细胞?肿瘤标准化诊疗指南?于世英主编.华中科技大学出版社2022年7月第一版27第二十七页，共四十八页。发热性中性粒细胞减少的治疗CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规那么初次化疗者原那么上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF建议化疗后1-3天内〔通常为48小时后〕开始给予G-CSF剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量针对病原体治疗临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物?肿瘤标准化诊疗指南?于世英主编.华中科技大学出版社2022年7月第一版28第二十八页，共四十八页。发热性中性粒细胞减少的治疗CSF(G-CSF和GM-CSF)的使用规那么初次化疗者原那么上不预防性应用CSF，出现概率超过40%可考虑初次化疗中出现发热性中性粒细胞减少并延迟化疗进行，下周期化疗时可预防性使用CSF建议化疗后1-3天内〔通常为48小时后〕开始给予G-CSF剂量5ug/kg，皮下注射，至中性粒细胞恢复/接近正常水平不推荐常规使用CFS来提高化疗药物剂量针对病原体治疗临床指南建议，白细胞减少性发热患者开始发热时，使用广谱抗菌药物?肿瘤标准化诊疗指南?于世英主编.华中科技大学出版社2022年7月第一版29第二十九页，共四十八页。骨髓抑制：血小板减少血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有：卡铂、洛铂、吉西他滨、亚硝脲类等丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。?肺癌诊断治疗学?石远凯主编.人民卫生出版社2022年7月第一版.30第三十页，共四十八页。骨髓抑制：血小板减少导致自发性出血外周血小板计数<50×109/L，引起皮肤或黏膜出血外周血小板计数<20×109/L，有自发性出血可能治疗方法：血小板成分输血细胞因子IL-11：多效造血因子，诱导早期祖细胞分化TPO：调节巨核细胞，分裂形成有功能的血小板?肺癌诊断治疗学?石远凯主编.人民卫生出版社2022年7月第一版.31第三十一页，共四十八页。骨髓抑制：贫血贫血的治疗促红细胞生成素(EPO)输血EPO：减少输血，改善患者生活质量Hb≤10g/dL，且有症状，EPO治疗指征：Hb≤8.5g/dL，且有气促、低血压症状种类浓缩红细胞全血?肿瘤标准化诊疗指南?于世英主编.华中科技大学出版社2022年7月第一版32第三十二页，共四十八页。小结根据外周血象进行药物剂量调整一般化疗前后及过程中需监测外周血像变化必要时调整药物剂量提升血象贫血明显，可使用促红细胞生成素皮下注射血小板减少可使用白细胞介素-II或输注血小板防止感染白细胞计数<3.0×109/L时应积极预防感染，<1.0×109/L时，应无菌隔离已经出现发热等感染病症时，应使用抗生素防止出血：有出血倾向者应给予止血药?肿瘤学?周彩存等主编.同济大学出版社2022年1月第一版.33第三十三页，共四十八页。心脏毒性药物：蒽环类、CTX、IFO、BLM、TXT、5-FU

心脏毒性表现：S-T段下移、QRS波下降，VEF下降、各种心律失常、心肌病、心包炎等监测心电图及心脏超声：LVEF≤50%或较基线时≤15%时停药34第三十四页，共四十八页。蒽环类药物的最大累积剂量BarryE,AlvarezJA,ScullyRE,etal.Anthracycline-inducedcardiotoxicity:course,pathophysiology,preventionandmanagement[J].Pharmacother.2007,8:1039-1058.蒽环类药物推荐最大累积剂量阿霉素（ADM）550mg/m2（放射或合并用药，<350-400mg/m2）表阿霉素（EPI）900-1000mg/m2（用过ADM，<800mg/m2）柔红霉素（DNR）600mg/m2去甲氧柔红霉素（IDA）93mg/m2阿克拉霉素（ACM）2000mg（用过ADM<800mg）米托蒽醌（MIT）160mg/m2（用过ADM等药物，<120mg/m2

）第三十五页，共四十八页。减少蒽环类药物心脏毒性的策略第三十六页，共四十八页。肝脏毒性损伤机制： 肝细胞直接损伤坏死〔大多数化疗药〕 肝纤维化〔MTX〕 肝静脉闭塞〔5-Fu、大剂量化疗、移植〕临床表现： 乏力恶心厌食 血清酶学的改变 B超或CT：肝颗粒增粗、脂肪变、肝硬化 严重者：肝大、腹痛、肝硬化、腹水、肝性脑病等37第三十七页，共四十八页。肝脏毒性与其他原因引起的肝损伤相区别 肿瘤直接的影响〔肝转移、门脉癌栓〕 既往肝病〔肝炎、肝硬化〕 全身状况〔营养不良、恶病质、贫血、发热、感染等〕抗肿瘤药物的调整〔一般认为〕≤2倍正常值：正常使用 ≥5倍正常值：停用 之间：减量使用38第三十八页，共四十八页。肝脏毒性保肝药物的使用 传统药物：WitC、肝泰乐 复原型谷胱甘肽 异甘草酸镁 复方甘草酸苷 多烯磷脂酰胆碱 复合辅酶 糖皮质激素等等39第三十九页，共四十八页。肾脏毒性损伤机制： 直接损伤肾小球及肾小管细胞 肿瘤溶解综合征 尿酸性肾病综合征临床表现： 乏力恶心厌食、少尿无尿、血尿蛋白尿 尿素氮肌酐异常 高血钾、高尿酸、高磷酸、低钙血症

B超或CT：肾积水、尿路闭塞 严重者：肾病综合征、尿毒症40第四十页，共四十八页。肾脏毒性引起肾毒性的药物：

DDP、MMC、CTX、IFO、MTX、VCR等对策：当DDP≥60mg/Day时 水化≥2500~3000ml/Day

利尿：应用HD-DDP前后6小时

—尿量150~200ml/h

以后2~3天—尿量100ml/h

细胞保护剂：氨磷汀、硫代硫酸钠等

IFO、