安全管理评价表（氧舱）自评+复核

特种设备使用单位安全管理评价表

（氧舱）

评价单位（部门）：___________________________

设备地址：_________________________________

评价时间：_________________________________

承担机构：（发核机构填写）

单位基本情况表

编号;

单位社会信用代码单位法人

地址联系人联系电话

持证作业人员数物种设备珞种设备安全管

符种设各类别设备数属（台）近三年有无事故（死伤\重\四）使用时间

fl（人）管理机构理人员

□有□有

口无口无

注：压力管道计数单位为公里，其他特种设备计数单位为台,

2

特种设备使用单位安全管理评价得分汇总表

序号项目类别评价内容分值自评分复核分

1特种设备安全管理机构30

2各级人员安全生产责任制15

3各职能部门安全生产责任制10

企业管理

4特种设备管理制度30

5考核机制5

6接受监察10

7人员配备50

8人员管理人员档案及台张管理10

9人员培训60

通

10采购、租赁、安装、改造、修理、维保管理30

用

11特种设备管理标志标识管理10

管

12理定期检验30

13指作业管理60

14标作业管理及定期检查安全附件检查20

15自行检查70

16特种设备技术档案20

17使用登记变更档案10

档案、法规、文件管理

18文件和记录管理20

19法规、安全信息的攻集、传达20

特种设备应急预案建立情况、培训情况、定

20应急准备与响应150

期演练情况

21事故调查程序及档案情况20

事故处理及预防

22特种设备事故预防培训20

23风险分级管控工作制度30

24风险分级管控工作开展情况30

25建立风险清单30

风险分级管控工作

26风险管控措施落实情况30

专

27高风险点挂牌20

项

28工风险分级管控结果培训10

作

29隐患排查治理制度30

管

30理隐患排查计划执行情况20

31指建立隐患台账20

标

32隐患排查治理工作隐患治理完成情况30

33隐患上报（软件使用情况）20

34短期无法完成治理隐患挂牌情况20

35隐患排查治理结果培训10

36重点行业特殊管理指标根据重点行业管理特点设定

合计

3

序号项目类别分值自评分复核分

37锅炉100

38固定式压力容器100

39氧舱100

40工业管道100

41电梯100

现

42自动扶梯和自动人行道100

场

43检起重机械100

查

44场（厂）内机动车辆100

45

46

47

48

49

HEM八、八各分项评价得分和v

评分情况使用单位评价得分=----—~~-----x100/

应得总分

注：1.当实际管理情况不涉及某项目时，该项不需评分，应得满分也要扣除该顼分数。

例如，第1项“机构设置”，当使用单位不需要设置特种设备管理机构时，在''扣分原因”栏中注明“不涉及”,

该项可不评分，应得总分=1000-30=970。

2.以上评价指标针对特种设备使用工作相关人员、制度、要求开展。

3.重点行业特种设备管理评价指标应得总分可根据每个重点行业实际情况分别设定。

4

特种设备管理工作要求

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

特种设备安全管理机构是指怏用单位中承担特种过番安

全管理职百的内设机构.符合下列条件之•的特种设备使用

使用单位应设置料■冲设备安全管理机构

单位,应当按照本单位特种设％的类别、品种，用途和数金

的，未设置扣30分.

等倘况设置特种设备安全管理机构•逐台落实安全资任人：

特种设饴安全管理机构要在单位管理组

⑴使用电站锚炉或者石化与化1咸食装置的；

织架构文件中有体现,当由设法部、安

特种设备安（2）使用真接用于旅游观光的速度大于2.5n/s集客电梯的.

1全部兼任特种设备安全管理部门工作职30

全管理机构或者使用为公众提供运营取务电格的，或者在公众聚集场所

能时,在公司管理文件中•定要有书面

使用30台以上（含30台）电梯的;

证明,不能用口头形式说明，

（3）使用10台以上（含10台）大组游乐设雁,或者10台以上

（充装单位按照法规要求对机构设置进

（含10台）昔公路用旅游观光车辆等为公众提供运营服务的；

行评价）

“）使用客运架空索道，或者客运液车的；

（5）使用特种设品（不含气瓶）总贵50台以上（含50台）的.

应根据本单位实际制定各级人员的女全生产费（1*1.应肉位职员应该全阳关•每娥♦炎岗位职

包括但不限于，责扣2分.

各级人员安6

（1）特种设务主要负费人出位取揖：＜充装单位按照法规要求的岗位职员进

2全生产责任

（2）安全管理人员岗位职击：行评价）

制

（3）作业人员由位职说.岗便费任制应该包含法规所列贵任制内

9

注：见TSG08-2017《特种设备使用管理设则32.4条.容.映一项知2分.

应根据本单位实际制定各职能部门的安全生产责任制.有管理制度文件,至少应该包含所列责

6

各职能部门应包括但不限于：任制内容,缺项打3分.

3安全生产员（1）特种设备安全管理部门职责：要求有关部门包含特种设备安全管理职

任制（2）m位培训教育部门安全职责；能.按内容完善程度,按好、中、差分1

（3）档案管理部门档案管理职费：别每个责任制扣0、2、4分.

表A.3特种设备管理工作要求（段）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

特种设的使用单位应当按照特种设&相关法律、法规和

安全技术规范的要求建立世全特冲设备使用安全管理制度.

管理制度至少包括以下方面：

（1）特种设备安全管理机构（需要设置时〉和相关人员向位

职责;

（2）特种设备经常件维护保养、定期门行检宜和有关记录制

度；花管理制度文件，应该包含所列规章制

特种设备管（3）特种设备使用登记'定期检验、的炉能效测试申请实施度内容.缺一项扣:）分.

430

理制度管理制度;（有游殊要求的特种设备使用单位、充

（4）特种设备降患排杳治理制度।装单位按相关法娩要未进行评价）

（5）特种设条安全管理人m与作业人力管理和培训制度；

（6）特种设箸采购、安装、改送.悻理，报废等管理现定；

（7）传神设密应急教段管理制度.

（8）特种设瞽事故报告和处理制度；

（9）高耗健特种设备节能管理肌度：

（10）对特稗设备相关作业的承包商的管理制度.

提供特种设备安全考核制俄和考核记录

的不扣分.

使用单位应建立特种设备安全考核制度.按安全成效对特种

5考核机制无特种设备安全考核制度和考核记录的5

设备管理，作业人员/部门给予荚惩。

扣5分.

育制度.无考核记录的扣3分.

炖当接受特种设备安全监察部门依法进行的安全监察1.

作,及时向安全监察人员提供所需的有关材料和信息，告知咨询所在地监察机构反愀的接受H常监

6接受监察监察人力现场安全注意事项•为现场安全监察丁.作磴供必要察的结果,按好、中、差分别好项扣0、10

的条件，对于《安全监察指令㈤提出的问鹿，应当在展定5、10分.

时限内按照要求进行整改,并报告整改怙况.

6

表A.3特种设备管理工作要求（境）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

作业人员配备安全管理负责人、安全管理员应在使用单1、管理人员扣分时必须记

特种设招使用弛位应当根据东冷位特种设在数量.特性等的各位管理体系中有甘面授权或任命文件.无录以下信息：

相的持证的特种设备作业人员•.牛旦在使用特种设备时应当保证每授权任命文件的扣10分.畿少的管理人力项

班至少有一名持证的作业人员在用，1,检簧人员台账,特稗设的使用单位安目：__________________;

特种设备作业人彷应按照国家有关规定经考核合格.取褥特种全管理负贡人不符合要求的扣20分.2,现场抽合作业人员信息

设备作业人员证书，经使用单位席（聘）用后，方可从事相应的作2.出现一独特秒设缶管理人员不能满足时，扣分时要记录以下信

业或者管理工作.设得使用铮琅要求的拉20分.息：

安全管理人员配备要求3.检15人员台账，存在一项特种设在作作业人m姓名：_______；

特种设备使用单位应当根据本单位特种设备的数量、特性等配业人数不能满足设备使用要求的拼20操作的特种设品名

备适当数量安全管理鱼货人、安全管理员.设区安全法理机构的使分：现场抽查作业人仍，发现无证上恸情做__________________,

用单位以及符合下列条件之一-的粉种设备使用单位,应当限备专职况.扣50分.特种设备注册代

7人员配冬50

安仝管理员,并n取得相应的特种设备安全管理人力资格证书：4.应配备专职特种设备管理人处未配品码：__________________

（D使用翎定工件压力大于或若等于2.5MPa蜴加的，的.或选取未持证上岗的兼职除现员扣

（2）使用5台以上（含5台）第111类冏定式压力容那,或者移动式压力20分.

容器的：（有特殊要求的特种设备使用单位、充装

（3）从事移动式压力容器.或者气瓶充装的：单位按相关法规要求进行评价）

GO使用10公里以上（含10公使）工业管道的;

（5）使用移动式乐力容器,或若客运拖牵索道,或者大型游乐设施的：

（6）使用各类特种设法（不含气息）总及20台以上（含20台）的.

除的款规定以外的使用单Z可以配需加职安全管理员.也可以

委托具有特种设缶安全管理人员资格的人员负揖使用管理，但是特

种设符安全使用的贵任主体仍然是怏用单位.

表特种设备印人员、作业人员台帐、资格

证书及档案.

人员档案及应对本单位特种设备作业人员建立台怅和档案,并督促作业人在人员台账,H与实际情况符合不扣分.

810

台媒管理员在证的有效期涵前3个月向发正部门提出篁审申请.1.无人员台账扣10分，

2.有台账,但历机抽资人员情况与台联

不符每人次知3分.

表A.3特种设备管理工作要求（境）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

是否指定了贪黄教自培调工作的人仍5

（是:5分；否；0分）

是否开展特种设符安全作业方面的安全5

培训

（是：5分；否；0分）

是否提供件种设备管理人员、部门职费5

培训记录

（是：5分，否：《分）

1、对特种设备作业人员定期开展安全作业和节能投向方面的是否提供特种校的管理制度培训记录5

培调；（是：5分.否：。分）

2、对特种设备泞理人员开展岗位职所、部门职资培训1：每年进行特种设备安全和节能教fi多少12

3、对所有特种设的管理、作业人14开展特种设的件理制度培次

9人员培训

训；无培川汜求证明女仝教有次数♦等阿丁

1、对承担安装、修理、改造、维保、检验检测等外包工作的未培训；。分

承包商开展安全培训.1、「2次及以下：1分

检表以上安全培训的计划、培训记录.2.3'5次（含6次1：3分

3.6'9（含9次%5分

4、10'12次（含12次）：9分

5、13次以一匕12分

安全教育培谓的时长为多少（以时间最8

短的•次为评判依据〉

1、10'30（含）分钟：2分

2、30'1小时（含）分钟：4分

3、1'2小时（含）：8分

表A.3特种设备管理工作要求（段）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

1、对特种设备作业人员定期开展安全作业和节优教向方面的培训人次数占总特种设备管理、作业人10

培调；员数比例

2、对特种设备管理人员开展为他职员、部门职责培训：1、W*以下:0分

3、对所有特种设的管理、作业人｛4开展特种设生管理制度培2.，11%'四（含500；3分

训：3.61%'8<A（含8（»）：6分

k对承担安装、修理、改造、维保、检验检测等外包工作的,1、81%'100V（含10OV.）：8分

9人员培训承包商开展安全培训.5、作业人员100%堆训.管理人员也参

检查以上安全培训的计划、培训记录。加培训；10分

是否建立并保存培训过程叮结果记录5

（是：5分：否：（I分）

对承担本单位特种设备外包1：作的承包5

商施工人员是否在施工前进行安全培训

（足，5分，无，《分》

9

表A.3特种设备管理工作要求（段）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

1.采购、使用取得许可生产（含设计、制造、安装、改造、

修理，下同）,并且经检验合格佛稗设得，不料采购照过设

计使用年限的特种设备,禁止使用国家明令涧汰和已经报暧

的特种设的•

应选择杳相应特种设备许可资质的单位安装.改造、修

理特种设在“L至少抽在一份特种设在检雄:倏记录：

2.采购旧特种设备应当符合以下要求：设备名称:__________________________L

（1）具有原使用单位的注梢登记证明；设备注册代码：_____________________

（2）只有完整的安全技术档案：

（3）定期检限合格.检记修完成日期：__________________.

3.采购进口特种设备应当符合以下要求：

（1）承压类特种设备境外制造单位应当取得国家侦检总局颁2、使用租赁特种设法的怡况,要提供租

发的树应侍种设备制造许可证.并附有安全技术规市要求的赁使用单位或代理单位与产权单位必缜20

乘购、租赁、

设计文件、产M质坦合格证明.交装及使用碓博说明、M签订相应的合网,明晚双方在使用、维

安装、改造、

10检验证明等出厂文件：修、事故应急处置中的充任,内容少一

修理、推保

（2）机电类特种设备同类首台产品,应当由该产品的国内代项扣5分.

管理

理商报请特种设任型式试验机构型式试必合格；

（3）特种设备安全防量性能和能效指标符合中国特种设备安自特种设备的采购、租货.安装.改造、

全技术煨范、强制性标准的有关规定；修理、维保不符合法展要求情况，扣20

（4）附有相关安全技术规慈要求的设计文件、产品城盘合格分.

证明、安装及使用锻修说明、检验证书等中文出厂文件.

4、租赁使用的川种设爵,或由产权单位委托给代理单位代管

的特种设备,租货使用单位或代理取位与产权单位必须签订

相应的合同,明确双方在使用、难接.事故应急处置中的费

任.

法律对潍护保养单位有专门资质要求的，使用单位应当1.查推保单位资质,符合：5分，不符

选择兵行相应货质的单位实施维护保养.并按照法规要求开合：。分

10

展难保工作,保存得保记录2-抽£（雄保合同.脩保记录・发现1

项不符合法规要求415分.

10

表A.3特种设备管理工作要求（段）

各项自评复核备注

序号评价内容评价要求评分办法

分值得分得分（扣分原因）

I.应按规定程序办理特种设备怏用登记.将使用登记证、

检验（合格》标志等标志置于该寺稗设台的显著位置.

标志标识管

112.特种设备适用时陶书.色标.管道按介质着色环.流向表现场位看,不符合每项扣5分10

理

示清楚.

3.在特种设备使用、维修等场所应按规定使用安全标志.

1.使用单位应当在特种设令定期检验有效期届满的的1特种设备报检情况：

个月以内，向检验机构提出定期检验巾谙,并做好相应的准1.特种设备定期检龄有效期在1月内,