病区医院感染管理质量评价标准

病区医院感染管理质量评价标准〔2021〕

科室：负责人：质控者：年月日

考评内容分值判定方法检查情况得分

1、执行卫牛•部?医院感染管理方法？、？医疗机构消毒技术标准?、？多重耐药菌医院感染预防与控制指

南？、？抗菌药物临床应用管理方法?、？医院感染预防与控制标准操作规程?等标准、标准，医院感染管5一项不符合要求扣

理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。1分

2、收疗的患者按感染与非感染病人分开安置。特殊感染及多种耐药菌感染忠者单间隔离或同类患者安一项不符合要求扣

黄在同一房间，实施分组护理，住院患者一览表中有隔离标识。52分

一项不符合要求扣

3、手卫生：严格执行?医务人历手卫生标准?，医务人员手卫生正确率达10<%，快速手消使用址达3ml

81分：手消使用及不

/床/日。

达标扣5分

4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度：1、各种抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体、启封及

抽吸的溶媒等均注明开启日期、时间，规定时间内使用；消毒液使用时间不超过3天；无荷物品、辅

料缸等一经翻开，注明开启时间，24h内使用；一人一针一带执行率10族;2、各种治疗、护理按照先一项不符合要求扣

一般患者后感染患者依次进行：3、换药按清洁、感染、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口严格执行接102分

触隔离措施：4、病房床铺湿式清扫，一床一巾，床旁未擦拭一泉一巾、一用一消毒：5、禁止在病区

走廊抖动被服：6、科至严谨存在自备包；7、外来泌械的管理：须经医院消毒供给中心统一清洗、灭

菌处理，且经生.物监测合格前方可使用。

5、实施消毒隔离措施：1、无菌物品（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）及消毒器具、物品分类、分柜存放，

有效期内使用：2、氯气湿化瓶内湿化液采用无菌水：3、可复用消毒、灭菌器械（氧气湿化瓶、攫纹一项不符合要求扣

管、简易呼吸器等）一人一用一消毒，用后交消毒供给中心统一处理；4、可复用喉镜一人一用一消毒，102分

存放符合要求；5、治疗室、换药室、注射液、检台室的管理符合要求，每日紫外线照射消毒lh,使

用中登外线灯管每半年进行强度监测一次，强度270UW/（W,记录详实.

6、按照?医院感染预防与控制标准操作规程?实施重点部位医院感染预防与控制措施,各类标本采集一项不符合要求

10

与运送符合要求.扣1分

7、多或耐药菌医院感染颈防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员一项不符合要求

10

手卫生、合理应用抗菌药物等措施落实到位，记录详实。扣2分

•项不符合要求

10

8、合理应用抗菌药物，医用知晓本院或本科室相应时间段内前五位的感染病原做生物及耐药率.扣1分

9、医务人员职业平安防护符合要求，为患者进行有创诊断.操作时应戴医用外科口罩、无菌手套，一项不符合要求

8

一人一用一废弃：掌握职业缥露处理及上报流程.扣1分

10、一次性使用医疗用品和消毒药械管理：1、使用医院统一采购、有效期内、标识齐全、包装合格一项不符合要求

6

的一次性使用医疗用品和消毒港械；2、一次性医疗用品严禁从复使用。扣1分

一项不符合要求

11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全,3/4满回收,科室内存放不超过24h.）3

扣1分

迟报一例扣1分

12、按时上报医院感染病例及法定传染病，不迟报、漏报.5

漏报一例扣2分

13、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷：按要求参加院内感一项不符合要求

5

染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达10/。扣1分

一项不符合要求

5

14、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改良措施，持续改良.扣1分

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度；2、医院感染预防与控制标准操作规程；3、医院感染管理信息简报；4、?

多重时药菌医院感染预防与控制指南？、？抗菌药物临床应用管理方法？、？医院感染监测标准？、？医院隔离技术标准？、？医务人员手卫

生标准？、？医疗机构消毒技术标准？、？医院空气净化管理标准?5、感染管理质量检杳一级质控及业务学习记录、院感委员会会议记录

（主任、护士长、监控医师、监控护士）6、？关于遍整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2021.003号）？、。关于修订医院感

染爆发应急处设便案的通知（周骨院字2021.029号）？、？关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2021.22号）？、?

关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2021.028号）？、？关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2021.030）?、?

关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2021.38号）？.

重症监护室感染管理质量评价标准〔2021〕

科室:负责人:质控者:年月日

考评内容分值判定方法检查情况得分

1、执行卫生郃？医院感染管理方法？、？奥尼医学科建设与管理指南（试行）？、？医疗机构消甫技术标

准？、？医院感染监测标准？、？多重耐药菌医院感染预防与控制指南？、？抗菌药物临床应用管理方5

法?、？呼吸机临床应用？等标准、标准,医院感染管理小组成员切实履行职货,各项规点制度及文

字资料齐全。

2、科室区域布局合理，各区域相对独立，人流、物流符合要求，按不同通道进出。严格执行探视制5一项不符合要求

度，限制非医务人员的探访，确需探访者，严格执行消毒隔岗制度，穿隔离衣、更鞋。扣1分

3、收治的患者进行抗一HIV、抗TICY、HBSAg等九项检测，急诊、阳性、或特殊感染病人单间安置.8一项不符合要求

实施分组护理诊疗活动，依据传染途径实施相应的隔寓措施.并有隔离标识.扣2分

4、做好目标性监测，如：呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导管相关泌尿系感染、细菌耐药性

监测、环境卫生学及消毒灭南效果监测等，对感染及其高危因素实行监.控，有监控指标及方案。目10一项不符合要求

标性监测日志记录齐全。扣1分

一项不符合要求

5、合理应用抗菌药物，医师知晓本科室相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。5

扣2分

一项不符合要求

6、按照?医院感染预防与控制标准操作规程?落实电点部位医院感染预防与控制措施.5

扣2分

7、多1R耐药菌医院感染硕防与控制：包括采取接触隔离措施、病人单间或床边隔离、加强医务人员一项不符合要求

10

手卫生、合理应用抗闺药物等措施落实到位。多用:耐药菌感染患者个案登记表记录齐全.扣2分

8、严格执行?医务人员手卫生标准？，医务人员手卫生正确率达100%,快速手消使用量达5ml/床/一项不符合要求

10

扣1分手消使用

日。

量不达标扣5分

9、严格执行消毒隔离措施，做好坏悌、物体外表、诊疗裾械、器具、地面等清洁消毒工作，同时诊

疗器械器具存放符合要求。呼吸机清洗、消毒（外外表、外置管路、内置管路等）：呼唤机外置管

路及附件一人一用一消毒：内卫管路由厂商工程师定期保养维修，记录齐全。库房管理标准,过渡

3

网每周清洁一次有记录.

10、一次性医疗器械和器具不得从电使用。可第用医疗用品的管理：1、螺纹管、氧气湿化瓶、简易一项不符合要求

呼吸器等•人•用•消毒，用后交供给室统•处理；2、氧气湿化驰、呼吸机海化耀湿化液采用无5扣1分

商注射用水；3、可更用喉镜•人用•消吊.存放符合要求。

11、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收联记齐全，3/4满回收、科室内存放不超过24h）・4一项不符合要求

扣1分

2.严格区域管理，各区有实际性屏障,沾、污流向符合要求。无菌物品存放间动态消毒机M渔网5一项不符合要求

每周清洁一次，每年更换一次，有记录.扣1分

3、医务人员职业平安防护符合要求，严格执行标准预防，按区域着装并穿筑防护用品e掌握职6一项不符合要求

业暴露处理措施及上报流程。扣1分

4、全院所有可爱用诊疗器械、器具和物品由消毒供绐中心统一回收处理，杜绝自备包。5不符合要求不得

分

5、外来器械的管理符合标准要求，全部由供给型清洗、消毒、灭菌：植入物及植入性手术器械8一项不符合要求

每锅次进行生物监测,生物监测合格后.方可发放，紧急情况时采用生物监测加用5类化学指示扣2分

物。5类化学指示物若•格作为提前放行的标志,生物监测结果及时通报使用部门。

6、满足临床需要，合理供给包装标准、标识齐全、有效期内的一次性与非一次性消毒、灭菌器10一项不符合要去

械、器具和物品：消诺、灭菌合格率10/。扣1分

7、每周进行生物监测.并对监测结果进行评价。5不符合要求不得

分

8、可发用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程标准并实施到位。回收-分类-清洗-10一项不符合要求

消布-枯燥-㈱械检查和保养-包装-储存-发放，共十个流程。扣1分

9、被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流5一项符合要求扣1

程标准并实施到位，工作人力掌握相关知识.分

一项不符合要求扣1分

10、各项质量检测符合标准要求（清洗、消毒、灭菌质量检测），记录齐全，做到持续改良，8

11、环境卫生学及消毒、灭菌效果检测符合要求：监测不合格时，及时查找原因，积极皓改，有5一项符合要求扣1分

原因分析、整改记录及持续改良.

12、严格执行?医务人员手更生标准？，医务人ti手卫生正确率达100,各区缓冲带均设置失速手8一项符合要求扣1分

消，下收下送手卫生符合要求.

13、外来器械按标准要求把关，发放记录可追溯.5•项符合要求扣1分

14、灰疗废物管理符合要求（分类放置，回收宜记齐全，3/4港回收，科室内存放不超过24h。5一项挣合要求扣1分

15、业务学习：科室院感知识学习每月一次，且有记录，每季度考试考核有试卷；按要求参加院

5一项符合要求扣1分

内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达100%.

16、开展科内质控，每月自杳一次，有原因分析和改良措施，持续改良。一项符合要求扣1分

5

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度：2、医院感染预防与控制标准操作规程：3、医院感染管理信息简报；4、？

消毒供给中心管理标准？、？消毒供给中心清洗剂灭菌技术操作标准？、？消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果检测标准？、？医院感染监测

标准？、？医院隔离技术标准？、？医务人员手卫生标准？、？医疗机构消毒技术标准？、？医院空气净化管理标准？、？医院消毒卫生标准？：

5、感染管理质量检位一级质控及业务学习记泉、院感委员会会议记录：6、？关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2021.003

号）？、？关于修订医院感染爆发应急处置预案的通知［冏骨院字2021.029号）？、？关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周

骨院字2021.22号）2、?关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2021.028号）2、?关于修订医院感染管理制度的通知

（周骨院字2021.030）?、？关于调整医疗暖物管理领导组组的通知（周骨院字2021.38号）？。

急诊科医院感染管理质量评价标准〔2021〕

科室：负责人：质控者：年月日

考评内容分值判定方法检查情况得分

1、执行工生部?医院感染管理方法？、？医疗机构消毒技术标准？、？急诊科建设与管理指南（试一项不符合要求扣

行）？、？抗菌药物临床应用管理方法？、？医院感染预防与控制标准操作规程?、？医疗机构消毒技51分

术标准？、？医院空气净化管理标准？、等标准、标准，成立科室感染管理小组，各项规章制度及

文字资料齐全.

2、严格区域管理.分区明确.仃利于缩短急诊检查和检救途径。1.医疗区、支持区、停务区管6•项不符合要求扪

理标准：2、抗TUV、抗-HCV、HBSAg等阳性或特殊惑染病人安置在隔离观察室或监护室内，实施1分

分组护理。

3、手卫生：严格执行?医务人员手卫生标准?，医务人员手卫生正确率达1期.8一项不符合要求扣

1分

4、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度：1、各种抽出的药液、开启的峥脉输入无菌液•本、启

封及抽吸的溶媒等均注明开启日期、时间，规定时间内使用：消毒液使用时间不超过3天：无菌

物品、敷料缸等一经翻开，注明开启时间，24h内使用：一人一针一带执行率100%；2,各种治10一项不符合要求扣

疗、护理按照先一般患者后^染患者依次进行：3、换药按清洁、感染、隔离伤口依次进厅，特2分

殊感染伤口严格执行接触隔离措施：4、病房床铺湿式清扫,一床一巾,床旁桌擦拭一桌一巾、

一用一消毒。

5、实施消海隔离措施：1、无菌物品（压力蒸汽灭菌、低温灭菌）及消毒器具、物品分类,分柜

存放，有效期内使用；2,氧气湿化瓶内湿化液采用无菌水；3、可狂用消毒、灭前黑械（虱气湿

化瓶、螺蚊管、简易呼吸器等）一人一用一消有，用后交消用供给中心统一处理：4、可复用喉10•项不符合要求扣

镜一人一用一消毒，存放符合要求；5、治疗生、换药室、注射室、检查室的管理符合要求，每2分

日紫外线照射消毒lh,使用中紫外线灯管每半年进行强度监测一次，强度J701M/CM',记录详实。

6、按照?医院感染预防与控制标准操作标准？实施重点部位医院感染预防与控制措施，各类标本一项不符合要求扣

采集与运送符合要求.102分

7、合理应用抗菌药物,医仲知晓本院相应时间段内前五位的感染病原微生物及耐药率。一项不符合要求扣

101分

3、展务人员职业平安防护符合要求，为患者进行有创诊断、操作时应戴医用外科口罩、无循手5一项不符合要求扣

套，一人一用一废弃：职业暴露处理箱内物品不全，掌握职业暴露处理及上报流程。1分

9、•次性使用医疗用品和消毒药械管理：1、使用医院统•采购、仃效期内、标识齐全、包装合8•项不符合要求知

格的•次性使用医疗用品和消毒药械：2、•次性医疗用品严禁从匆使用。1分

5一项不符合要求扣

10、医疗废物管理符合要求（分类放置，回收登记齐全，3/3满回收，科室内存放不超过2加。1分

5迟报一例扣1分、

11.按时上报法定传染病，不迟报、漏报”

漏报一例扣2分

12、业务学习：科室院建知识学习每月一次，且有记录.每季度考试考核有试卷：按要求参加院8一项不符合要求扣

内感染管理知识培训与考核，参加培训率及考核合格率达1031分

10一坳不格合耍求扣

13、开展科内质控，每月自查一次，有原因分析和改良措施，持续改良.1分

备注：文字资料包括：1、医院感染管理及消毒隔离制度：2、医院感染预防与控制标准操作规程：3、医院感染管理信息简报；4、?

急诊科建设与管理指南（试行）？、？抗菌药物临床应用管理方法？、？医院感染监测标准？、？医院隔离技术标准？、？医务人员手卫生标

准？、？医疗机构消毒技术标准？、？医院空气净化管理标准？；5、感染管理质量检杳一级质控及业务学习记玳、院感委员会会议记录（主

任、护士长、监控医师、监控护士）?：6、？关于调整医院感染管理委员会成员的通知（周骨院字2021.003号）？、。关于修订医院感

染爆发应急处置f页案的通知（周骨院字2021.029号）？、？关于调整传染病疫情报告管理工作领导组的通知（周骨院字2021.22号）2、?

关于修订传染病科疫情报告工作制度的通知（周骨院字2021.028号）？、？关于修订医院感染管理制度的通知（周骨院字2021.030）?、?

关于调整医疗废物管理领导组组的通知（周骨院字2021.38号）

手术室医院感染管理质量评价标准〔2021〕

科室:负责人：质控者:年月日

考评内容分值判定方法检查情得分

况

1、严格执行卫生部?医院感染管理方法？、？医院洁净手术部管理标准？、？医院洁净手术部建筑技术

标准？、？医务人员手丑生标准？、？医院空气净化管理标准？、？抗的药物临床应用管理方法?等标5

准、标准，医院感染管理小组成员履行职责，各项规章制度及文字资料齐全。

2、严格区域管理，分区明确，人流，物流符合要求，按不同通道进出，手术室要严格限制非手术5一项不符合要求扣1分

人员的进入。择期手术患者进入手术室前穿湎洁病员服。

3、手术患者需进行抗TIIV、抗-HCV、HBSAg等九项检测。急诊、阳性或特殊感染病人安排在隔盘6一项不符合要求扣2分

手术间：急诊手术按感染手术对待，手术结灾后对手术间实施终末消毒.

4、严格执行消甫隔离措施：做好环境、物体外表、诊疗器械、地面等清洁消商工作：对过滤网及•项不符合要求加2分

回风口过泄网按标准要求清洁、更换，有记录；感染性手术及接台手术按照?医院感染预防与控10

制标准操作规程?进行消毒隔离。

5、医务人员在实施手术过程中,严格遵守无菌技术操作规程.5不符合要求不得分

6、与临床科室等■美部门共同实施患者手术部位感染的预防措施,包括正确准备皮肤、有效控制5一项不符公要求扣1分

血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手犬过程中发生低体温等.

7、环境卫生学及消毒火的效果监测：使用中的火的剂等H进仃化学监测：手•卫生监测、洁件手术

室静态空气、物体外表的细菌学监测每月一次（每个手术间每年至少一次）：疑心有医院感染爆