儿童心肌病心力衰竭恶化的识别和处理

最新：儿童心肌病心力衰竭恶化的识别和处理

摘要

心肌病是一组高度异质性的心肌疾病，反复发生的心力衰竭恶化（简称

心衰恶化）是导致心肌病患儿高住院率及高致死率的主要原因，且使心

肌病患儿更快地进入终末期。心衰恶化概念的描述首见于儿科心衰研

究文献，但遗憾的是，近50余年来罕有儿童心衰恶化的临床研究。

本文参考成人当前的心衰恶化定义并结合儿童心衰的特点，对儿童心

肌病心衰恶化的概念、诱因和危险因素、识别及处理做一简述。

心肌病是一组高度异质性的心肌疾病，以不适当的心室肥大或扩张为

特点，常表现为心力衰竭（简称心衰）、顽固性心律失常，甚至心源性

猝死⑴，是1岁以上儿童心脏移植的主要指征NG。中华医学会儿科学

分会心血管学组儿董心肌病精准诊治协作组的调查资料显示，70%左

右的心肌病患儿入院时存在心衰【5-肌心衰是导致心肌病患儿高住院率

及高致死率的主要原因，而反复发生的心衰恶化（worseningheart

failure,WHF）使心肌病患儿更快地进入终末期,影响其预后。

1儿童WHF的定义

WHF的描述首先见于1971年儿科心衰研究文献中[7],此后的心衰

研究文献虽提及WHF,但主要是一些与WHF相关的病例报告，而未

提及具体的WHF定义及系统的防治措施,近年来，成人研究逐渐重

视WHF［8］。2018年美国杜克大学心衰中心提出了“门诊心衰恶化”定

义［9］洞年，《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》口0］定义了WHF,

即出现心衰加重的症状和（或）体征，如疲乏加重、呼吸困难加重、活

动耐量下降、静息心率增加之15次/min、水肿（尤其下肢）再现或加重、

体重增加（3d内突然增加2kg以上）,需要增加利尿剂剂量等。2021

年美国心脏病学会共识提出了TNEED-HELP"的WHF概念［11］；同

年，其新发布的《心衰通用定义和分类共识》将需门诊强化治疗的心

衰者纳入WHF定义［12］。但迄今为止，成人WHF的定义仍未达成共

识。

虽然WHF概念描述首见于儿科心衰研究文献，但遗憾的是，近50余

年来罕有儿童WHF研究。当前，国内外有关儿童心衰诊治的共识或

指南口3・16］中尚未定义WHF,更无儿童WHF的识别和处理，但临

床WHF患儿的存在是不争的事实。参考成人当前的WHF定义［9-12］

并结合儿童心衰的特点［16］,建议儿童WHF的定义为：住院或门诊

心衰患儿出现心衰症状和体征持续不缓解或恶化；动态监测中心衰患

儿超声心动图征象恶化，出现难以控制的恶性心律失常，或血利物肽

水平持续升高；指南指导下的标准抗心衰药物治疗无效，需给予包括

增加利尿剂剂量或静注利尿剂或静注血管扩张药和（或）正性肌力药等

在内的强化治疗。需要指出的是,WHF是心衰发展过程中的一个阶段，

而非特定的某个人群［17］。在儿童心衰病程中，可能会反复出现WHF

事件，且WHF发生频率越高者走向临终状态的速度也越快。因此，

无论如何定义儿童WHF,其始终与预后不良密切相关。

成人真实世界研究发现，16.7%的成人慢性心衰者在初次诊断后18

个月内发生WHF[18];国内资料显示儿童心肌病确诊后发生WHF者

占14.9%[6]O

2儿童WHF的诱因和危险因素

国外成人WHF的危险因素以心功能分级较差、合并某些疾病、伴发

其他急性心血管疾病等为主[19];国内成人资料显示，WHF的主要诱

因是感染，其他包括过劳/应激、急性心律失常及血压升高等[20]。由

于儿童心衰的病因与成人迥然不同，儿童WHF的诱因和危险因素亦

与成人存在显著差别。综合国内外儿童心衰和心肌病临床研究的文献

以及中华医学会儿科学分会心血管学组儿童心肌病精准诊治协作组的

调查资料[5,6,13-16],儿童WHF的诱因和危险因素以感染最常见，

尤以急性呼吸道和消化道感染最多；其次为心律失常发作，以室上性

心动过速和室性心动过速最常见；第3位为电解质紊乱，如严重的低

钠血症和低钾血症等；第4位为伴发的基础疾病不能有效控制，如遗

传代谢病、神经肌肉病、血液系统疾病、内分泌疾病和风湿性疾病等；

其他包括药物治疗不规范或依从性差、药物作用（不恰当应用负性肌力

药或水钠潴留药）和严重贫血等。

需要指出的是，药物治疗不规范或依从性差已成为儿童心肌病WHF

的重要原因。文献报道，成人WHF中药物治疗不规范或依从性差者

占8.4%~22.2%[20-22],虽然尚无儿童心肌病WHF药物治疗不规范

长期、一体化心衰管理是提高儿童心肌病心衰治疗长期依从性、减少

因WHF再住院和死亡风险的有效手段［16］。

儿童心肌病病因异质性高，心衰管理需由包括儿童心血管医师在内的

多学科管理团队完成，对心肌病心衰患儿进行包括身心、运动、营养、

社会和精神方面在内的整体治疗；在住院期间及时与患儿家属接触和

宣教，制定药物治疗和随访方案，以提高治疗的依从性口6］。有效门

诊管理包括详细记录病情变化，合理安排相关辅助检查；及时了解药

物服用的依从性；监测肝肾功能和地高辛血药浓度；指导预防感染；

指导患儿饮食、运动和疫苗接种。

指南指导下的药物治疗是预防心肌病患儿发生WHF的最关键手段。

目前，心肌病心衰患儿的药物治疗可供参考的建议、共识或指南较少

口3-16］,但利尿剂作为容量负荷过重心肌病心衰患儿治疗的工类推荐

已成为共识。血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconverting

enzymeinhibitor,ACEI)可用于累及左室收缩功能的心肌病患儿，

小婴儿首选卡托普利，2岁以上者可选用依那普利，年长儿可选择雷

米普利和培噪普利；对不能耐受或因其他原因不能使用或接受ACEI

的左室收缩功能障碍的心肌病心衰患儿，可给予血管紧张素n受体抑

制剂；血管紧张素受体/脑啡肽酶双效抑制剂(angiotensin

receptor/enkephalinaseinhibitor,ARNI)沙库巴曲/缀沙坦可用于

>1岁伴左室收缩功能障碍的症状性心衰患儿口6,26］。0受体阻滞剂需

在应用ACEI基础上，于心衰症状稳定时使用，且应从小剂量开始，

逐渐达最大耐受量并长期使用，需持续用药2~3个月后才能逐渐起

效；长期应用者，若发生急性心衰，不宜骤停，可酌情减量或渐停，

病情稳定后可再用；常用卡维地洛和美托洛尔口6,27］。醛固酮受体拮

抗剂可用于肾功能正常或仅轻度受损、纽约心脏病协会（NYHA）心功能

II级及以上的心肌病心衰患儿［16］。洋地黄在儿童心肌病心衰治疗中

仍具有积极作用，而伊伐布雷定适用于窦性心律且心率正常或心动过

速的NYHA心功能n~iv级的心肌病心衰患儿，可与0受体阻滞剂、

ACEI和利尿剂联合，或用于B受体阻滞剂禁忌或不耐受的心肌病心衰

患儿［16,28］。总之，病因治疗的同时，在利尿剂基础上联合应用ACEI

或ARNI,适时给予（3受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，合理给予洋地

黄可能是当前心肌病心衰患儿药物治疗可选择的最佳方案。

4.2儿童心肌病WHF的处理

心肌病患儿一旦出现WHF,需首先判定患儿是否需住院治疗，其次去

除诱因，优化容量管理和指南指导下的药物治疗；部分患儿需要给予

正性肌力药，少部分终末期心衰患儿需选择非药物治疗，如心室辅助

装置、心脏再同步化治疗、安装植入式电转复除颤仪或心脏移植

［10-11/6］。

4.2.1评估WHF状态

门诊心肌病WHF患儿，应首先根据WHF程度（是否存在休克、呼吸

窘迫及严重容量超负荷等）、血流动力学状态、诱因和合并症（肝肾功

能障碍、凝血障碍、胃肠功能障碍等）判断患儿是否需住院治疗。住院

心肌病WHF患儿，应立即系统评估，积极寻找诱因并判断是否存在

合并症。

4.2.2去除诱因

一旦确认心肌病WHF患儿存在感染需积极控制，细菌感染者需及时、

足量和静脉应用有效抗生素，病毒感染者可根据情况选用奥司他韦、

帕拉米韦或更昔洛韦等抗病毒药物，也可选择性给予静脉免疫球蛋白

和干扰素。存在严重心律失常者需首先纠正电解质紊乱，在此基础上，

快速型心律失常可根据血流动力学情况选用胺碘酮药物复律或电复

律，部分患儿可给予射频消融治疗；缓慢型心律失常，如严重房室传

导阻滞、完全性左束支传导阻滞等患儿，一般药物治疗效果差，需安

装起搏器或心脏再同步化治疗。需及时纠正电解质紊乱，将血钾维持

在4.5mmol/L以上，低血钙患儿每天给予的总钙量不宜超过25-40

mg/kg。当心肌病WHF患儿血红蛋白＜90g/L时需及时输血，但应

少量分次输注［16］。基础疾病不能控制的心肌病WHF患儿，预后极

差。不合理应用负性肌力药或钠潴留药导致的医源性WHF，需立即停

用此类药物；但对于治疗依从性差、服药不规律造成的WHF患儿，

需加强宣教，采用多种形式的随访，督促其遵从医嘱。

4.2.3优化容量管理

恰当的容量管理是心肌病WHF患儿治疗的关键环节之一。容量超负

荷是儿童心肌病WHF的主要原因和治疗靶标，准确评估心肌病WHF

患儿的容量状态尤为重要。首先，可根据症状和体征较为方便地评估

心肌病患儿的容量状态，见表2［9,29-30］。Ambrosy等［31］提出采用

复合充血评分法评估WHF的容量状态，评估指标包括：端坐呼吸(1

分)、颈静脉怒张(1分)、外周水肿(无水肿0分，水肿仅限于脚踝部

0.33分，水肿在膝盖以下0.66分,水肿在膝盖以上1分)；总分21

分为轻度充血状态，＞3分为严重充血状态。其次，可根据实验室检查

辅助判断心肌病WHF患儿的容量状态俵2)［9,29-30］。有研究者提出

应用充血指数评估肺充血情况［32・33］。近年来，超声评估颈静脉、下

腔静脉及肺水可辅助判断心衰患儿的容量状态，如超声显示双侧颈内

静脉和上腔静脉扩张，变异度差，血流频谱异常提示容量超负荷；肺

超声的“火箭征”提示肺水肿；深吸气下腔静脉塌陷，呼吸变异

率＞50%,中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)平均为3

cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，提示血容量不足；深吸气下腔静脉

增宽，呼吸变异率＜50%,CVP平均为15cmH2O,提示容量超负荷

［29,34-35］。血利钠肽水平升高也间接提示心腔壁张力增高，容量超

负荷；但判断容量超负荷的儿童利钠肽水平截断值尚不明确；另外，

血利钠肽水平并非容量评估的准确指标，其受较多因素影响，尤其新

生儿时期血利钠肽水平较高；动态观察血利钠肽水平的变化对评估容

量状态更有意义［16,29-30］。其他实验室指标，如红细胞压积、血红

蛋白和肾功能指标，亦可用于容量评估；估算血容量状态(estimated

plasmavolumestatus,ePVS)数值越大，提示容量超负荷［36］;当

血尿素氮/血肌酊比值＞20:1,尿钠、氯浓度降低，尿肌酊/血肌肝、

尿比重或渗透压升高时，提示容量不足［29］。心肌病WHF患儿容量

状态的精确评估需做有创检查(表2)［9,29-30］,如测定CVP、漂浮导

管检测肺毛细血管楔嵌压或应用脉搏指示持续心输出量(PiCCO)床旁

持续、实时监测，可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，测定的容

量指标敏感性高于压力指标，且不受胸内压和腹内压变化的影响。

表2心肌病心衰恶化患儿容量状态的评估［9,29-30］

IW防法褥C内，

g在次工位新步剂断存笈状态存最人花的本次如体征：

(1后加1芽吸国？L夜闻阵发性E?力因难.少层笈无层.！1发等：

(2底盟闻内大5片忙〈液体涕13的可露指方)：

(3阈罅檄娱(最可SKFfitQ苻体征)；

(4).奸，及回浣在阳性；

(5嵋一吸:总啰官.肝肿大.双下胶水聆.Jfi创?液.庆心程液或全身水肿.

恨交实受空检互量状二(l)XsfcRM.□皇总父而证今台酒品上方力侪rs.犯状血、将国北5小肝.与J2G液及K«dG饯即51曲K大于3K等于1分.

(2)助汗俗35管快.财珀下也罅熟：

(3)立利钝欣水=蜕星升JS:

(4先算如密物专(加VS):

(5)审约能8琮

有羽或王福岬佑宴量状态⑴中©目脉正：正曼是图5~12onHX)：＞12cmH23是示言量的般：

(2).簿与导哲：芽毛?8由片叫5王"8MHg现不容珏疡②五:

(3»iwm^wm«at(picco)fift.

注：1mmHg=0.133kPa,

需要指出的是，心肌病WHF患儿亦可出现低血容量，当其出现下列

症状时，提示存在低血容量［13-16,29-30］:收缩压下降持续30min

以上；明显口渴、舌干少津；尿量每小时＜0.5mL/kg;脉搏细弱、增

快；意识改变；皮肤改变，如苍白、皮温低、花斑样改变、皮肤饱满

发亮；血乳酸＞2mmol/L;静脉氧饱和度＜60%;肝酶升高。被动抬

腿试验和补液试验可帮助评估心肌病WHF患儿是否存在低血容量状

态［37］。

心肌病WHF患儿的容量管理目标为有效纠正容量超负荷，以维持稳

定的正常容量状态［12-13,16,29-30］。生活方式的管理对容量控制非

常重要，包括监测体重和尿量，控制液体摄入量，合理控制钠摄入量，

监测电解质等；其次，应合理选择利尿剂，及时调整利尿剂的给药方

式，合理联用利尿剂和托伐普坦；对于顽固性容量超负荷且对标准利

尿剂治疗无反应者可给予血液超滤治疗［16,24,30］。对产生利尿剂抵

抗的WHF患儿需及时改变利尿剂的用药途径，或增加利尿剂剂量，

或换用另外一种利尿剂，或联合其他利尿剂，或联合小剂量多巴胺/

奈西立肽等［13,16,24］。心肌病WHF患儿合并低血容量时以”边补边

脱”为原则，可给予人血白蛋白提高血浆胶体渗透压以及给予托伐普坦

［12-13,16,24,29］。

4.2.4优化指南指导下的药物治疗

应合理调整心肌病WHF患儿的基础药物治疗，见表3［13-16,24,29］,

其目的是减轻或缓解WHF症状，防止药物治疗的不良反应，但需要

注意的是，基础药物的优化调整并不能带来立竿见影的效果。

表3优化心肌病心衰恶化患儿指南指导下的药物治疗［13-16,24,29］

强南指与下峥物典色眄

ACEI/ARB/ARNI⑴ACEI的利量是否达到目标剂量:

(2)餐否W妾更潼为真伯ACE】制剂32ARB:

⑶若雷将ACEISEARB更换为ARNI,贝港先号或KEISARB至少36脂再"用ARNI;

⑷由流动力学不有受.M有言功能不全或过氮$［血管源性水抖清粉玉攵更接ACEI别剂.

陵体阻注剂/伊伐布留念⑴是否停用或适二混量：

(