焦虑与恐惧相关障碍培训课件

第拾章焦急与恐惊有关障碍第壹节 广泛性焦急障碍第二节 惊恐障碍第三节 場所恐惊障碍第四节 社交焦急障碍第五节 特殊恐惊障碍第六节 分离性焦急障碍重點难點熟悉了解掌握焦急与恐惊有关障碍症状及特點。焦急与恐惊有关障碍与其他有关疾病的鉴别。焦急与恐惊有关障碍药物治疗以及其他治疗措施。广泛性焦急障碍第壹节广泛性焦急障碍（generalanxietydisorder，GAD）是壹种精神障碍，患者常常有不明原因的提心吊胆、紧张不安，明显的自主神經功能紊乱症状、肌肉紧张及运動性不安。患者往往可以认识到這些担忧是過度和不恰當的，但不能控制，因难以忍受而感到痛苦。患者常常因自主神經症状就诊于综合性醫院，經历不必要的检查和治疗。精神病學（第8版）（壹）遗传Meta分析提醒广泛性焦急障碍有明显家族汇集性，遗传度大概為30%～40%。有研究发現广泛性焦急障碍也許与D2受体、多巴胺转运体受体、5-HT转运体受体等基因多态性有关。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（二）神經生物學原因1.神經影像學研究发現广泛性焦急障碍的青少年杏仁核、前额叶背内侧体积增大；杏仁核、前扣带回和前额叶背内侧活動增長，并与焦急的严重程度正有关。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（二）神經生物學原因2.神經生化

精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（1）γ-氨基丁酸：苯二氮䓬类药物激動GABA受体有抗焦急作用。PET研究发現GAD患者左颞极GABA受体結合率減少。（2）5-羟色胺：敲除5-HT1A受体基因，导致小鼠焦急样行為增長，探索行為減少；小鼠過度体現5-HT1A受体导致焦急样行為減少，探索行為增長；激動5-HT2A受体导致焦急样行為，缺乏5-HT2A受体的小鼠焦急样行為较少，探索性行為增長。（3）去甲肾上腺素：對藍斑的持续刺激可导致焦急样症状，应激诱导的NE释放可增進模型動物的焦急样行為，包括在高架拾字迷宫開臂中探索行為的減少和社會交往行為的減少。（三）心理有关原因行為主义理论认為，焦急是對某些环境刺激的恐惊而形成的壹种条件反射。心理動力學理论认為，焦急源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年後被激活，從而形成焦急。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（壹）精神性焦急精神上的過度紧张是焦急症状的关键。体現為對未来也許发生的、难以预料的某种危险或不幸事件常常紧张。有的患者不能明确意识到他紧张的對象或内容，而只是壹种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称為自由浮動性焦急（free-floatinganxiety）。有的患者紧张的也許是現实生活中也許将會发生的事情，但其紧张、焦急和烦恼的程度与現实很不相称，称為预期焦急（apprehensiveexpectation）。精神病學（第8版）二、临床体現（二）躯体性焦急体現為运動性不安与肌肉紧张。运動性不安可体現搓手顿足、不能静坐、不停地来回走動、無目的小動作增多。肌肉紧张体現為主观上的壹组或多组肌肉不舒适的紧张感，严重時有肌肉酸痛，多見于胸部、颈部及肩背部肌肉，紧张性頭痛也很常見，有的患者可出現肢体的震颤，甚至語音发颤。二、临床体現精神病學（第8版）（三）自主神經功能紊乱体現為心動過速、胸闷气短、頭晕頭痛、皮肤潮紅、出汗或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、惡心、腹痛、腹胀、便秘或腹泻，尿频等症状。有的患者可出現早泄、勃起功能障碍、月經紊乱、性欲缺乏等症状。精神病學（第8版）二、临床体現（四）其他症状精神病學（第8版）广泛性焦急障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惊、惊恐发作及人格解体等症状，但這些症状常不是疾病的重要临床相。二、临床体現（壹）诊断要點1.過度的焦急和担忧（為未来的不幸烦恼，感到忐忑不安，注意困难等）精神病學（第8版）必须在至少6個月内的大多数時间存在焦急的原发症状，這些症状壹般应包括如下要素：三、诊断与鉴别诊断2.运動性紧张（坐卧不宁、紧张性頭痛、颤動、無法放松）3.自主神經活動亢進（出汗、心動過速或呼吸急促、上腹不适、頭晕、口干等）（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、诊断与鉴别诊断1.躯体疾病有关焦急代謝综合征、高血压、糖尿病等导致全身血管病变的疾病同步也导致心脑血管疾病，包括冠心病、心肌梗死、脑梗死、脑白质缺血等，常常是中老年焦急的器质性原因，而對疾病的焦急反应加重了原有的疾病，此時的治疗应同步针對原发疾病和焦急障碍。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断2.精神障碍有关焦急（1）抑郁障碍：广泛性焦急障碍与抑郁障碍有許多症状重叠，目前临床常用的措施是分别评估抑郁和焦急的严重程度和病程，且优先考虑抑郁障碍的诊断。（2）其他焦急障碍：广泛性焦急障碍常常合并其他焦急障碍，最常見的是惊恐障碍。假如焦急是對特定對象和情景的反应，并到达恐惊症的诊断原则，则分别列出。（3）精神分裂症：有時精神分裂症患者也會出現明显的焦急，只要发既有精神病性症状，就不考虑广泛性焦急障碍的诊断。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断3.药源性焦急許多药物在長期应用、過量或中毒、戒断時可致經典的焦急症状。如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、抗精神病药物（過量）使用，酒精、镇静催眠药戒断時等，根据服药史可资鉴别。（壹）药物治疗1.有抗焦急作用的抗抑郁药SSRIs和SNRIs對广泛性焦急有效，且药物不良反应少，患者接受性好，如帕罗西汀、文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普兰等，目前已在临床上广泛使用。三环类抗抑郁剂如丙咪嗪、阿米替林等對广泛性焦急有很好疗效，但较强的抗胆碱能副作用和心脏毒性作用限制了它們的应用。

精神病學（第8版）急性期以缓和或消除焦急症状及伴随症状，提高临床治愈率，恢复社會功能，提高生存质量為目的。四、 治疗（壹）药物治疗精神病學（第8版）四、 治疗2.其他药物丁螺环酮、坦度螺酮是5-HT1A受体的部分激動剂，因無依赖性常用于广泛性焦急障碍的治疗，但起效较慢。β-肾上腺素能受体阻滞剂對于減轻焦急症患者自主神經功能亢進所致的躯体症状如心悸、心動過速等有很好疗效。此外氟哌噻吨美利曲辛對焦急也有很好的缓和作用，但不适宜長期使用，老年人使用也許诱发帕金森综合征。（二）心理治疗精神病學（第8版）四、治疗1.健康教育让患者明白疾病的性质，增進患者在治疗中的合作，在焦急发作時對焦急体验有對的的认知，防止深入加重焦急。鼓励患者進行合适的体育锻炼，并坚持正常生活工作。2.认知行為治疗广泛性焦急障碍患者轻易出現两类逻辑錯误：其壹是過高地估计负性事件出現的也許性，尤其是与自已有关的事件；其二是過度戏剧化或劫难化地想象事件的成果。對患者進行全面的评估後，治疗者就要协助患者变化不良认知并進行认知重建。惊恐障碍第二节惊恐障碍（panicdisorder，PD）又称急性焦急障碍。其重要特點是忽然发作的、不可预测的、反复出現的、强烈的惊恐体验，壹般历時5～20分钟，伴濒死感或失控感，患者常体验到濒临劫难性結局的胆怯和恐惊，并伴有自主神經功能失调的症状。精神病學（第8版）（壹）遗传原因由于惊恐障碍与其他焦急障碍、抑郁障碍、物质滥用等的共病率较高，這些疾病的临床体現部分重叠，其中遗传与非遗传危险原因的交互作用非常复杂，因此其病理机制不清。從家系和双生子研究推断其遗传度為40%左右。女性的患病率高于男性也許提醒惊恐障碍与性别有关的遗传原因有关。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（二）神經生物學有关原因1.CO2超敏學說給惊恐障碍患者吸入5%的CO2可诱发惊恐发作，而健康人無此反应；高碳酸血症刺激脑干的CO2感受器，此時患者出現過度通气和惊恐发作。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制2.GABA系统BZDs能迅速控制惊恐障碍的发作，這与BZD-GABAA受体复合物克制神經兴奋传导有关。（二）神經生物學原因精神病學（第8版）壹、病因与发病机制4.神經影像學研究影像學研究发現，惊恐障碍患者右侧颞中回、眶额内侧皮质体积減少；左前扣带回背侧损伤可导致惊恐障碍；患者中脑体积增大；在激发状态時额叶脑功能活動信号不稳定，而边缘系统和脑干的高活動状态得到延续。3.NE与5-HT系统β受体拮抗剂能部分缓和惊恐障碍，但仅仅拮抗β受体并不能制止乳酸诱发的惊恐发作；藍斑是NE的中枢，對其電刺激可导致動物的惊恐反应。（三）心理有关原因精神分析有关的焦急理论對惊恐障碍進行了阐释，即认為惊恐发作是個体胆怯潜意识的冲動影响現实生活，但其科學性尚無法验证。行為主义理论认為惊恐障碍是与生活中创伤性事件形成的条件联络，但多数患者不能找到有关的创伤性事件。小朋友期的创伤性事件也許与惊恐障碍形成有关，但需要深入研究证明。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（壹）惊恐发作（panicattacks）患者在無特殊的恐惊性处境時，忽然感到壹种突如其来的紧张、胆怯、恐惊感，此時患者伴有濒死感、失控感、大难临頭感；患者肌肉紧张，坐立不安，全身发抖或全身無力；常常有严重的自主神經功能紊乱症状，如出汗、胸闷、呼吸困难或過度换气、心動過速、心律不齐、頭痛、頭昏、四肢麻木和感覺异常等，部分患者可有人格或現实解体。精神病學（第8版）二、临床体現（二）预期焦急（apprehensiveexpectation）患者在发作後的间歇期仍心有余悸，紧张再发，不過此時焦急的体验不再突出，而代之以虚弱無力，需数小時到数天才能恢复。精神病學（第8版）二、临床体現（三）回避行為（avoidancebehavior）60%的患者對再次发作有持续性的焦急和关注，胆怯发作产生不幸後果。并出現与发作有关的行為变化，如回避工作或學习場所等。部分患者置身于某些地方或处境，也許會诱发惊恐发作，這些地方或处境使患者感到壹旦惊恐发作，则不易逃生或找不到协助，如独自离家、排队、過桥或乘坐交通工具等，称為場所恐惊症。精神病學（第8版）二、临床体現（壹）诊断要點1.患者以惊恐发作為重要临床症状，并伴有自主神經有关症状。精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断2.在大概1個月之内存在多次严重焦急（惊恐）反复发作，且①发作出目前没有客观危险的环境；②发作不局限于已知的或可预测的情境；③发作间期基本没有焦急症状。3.排除其他临床問題导致的惊恐发作。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断1.心血管疾病對于胸闷、胸痛、呼吸不畅、恐惊的患者首先需進行心電图和心肌酶學检查，以排除心血管事件。2.其他躯体疾病导致的惊恐发作心脏疾病如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢進、癫痫、短暂性脑缺血发作、嗜铬细胞瘤、低血糖、狂犬病等均可出現惊恐发作。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断3.药物使用或精神活性物质滥用或戒断使用某些药物如哌甲酯、甲状腺素、类固醇、茶碱、SSRIs/SNRIs等可导致惊恐发作；精神活性物质如酒、苯丙胺、可卡因的使用及戒断，苯二氮䓬类药物的戒断也可导致惊恐发作。4.其他精神障碍社交焦急障碍和特定的恐惊障碍均可出現惊恐发作，此時不诊断惊恐障碍，只有不可预测的惊恐发作才是惊恐障碍。（壹）药物治疗1.苯二氮䓬类药物（BZDs）

四、 治疗2.5-羟色胺再摄取克制剂（SSRIs）和5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取克制剂（SNRIs）

3.三环类抗抑郁药（TCAs）精神病學（第8版）（二）认知行為治疗精神病學（第8版）四、 治疗分三步：第壹是让患者理解惊恐发作、发作的间歇性及回避過程。第二是内感受性暴露，患者暴露于自已的胆怯感覺和外界的胆怯境遇。第三是认知重构，认知重构让其发現惊恐所导致的成果与既往的认识有很大差距，到达新的认知。場所恐惊障碍第三节場所恐惊障碍（agoraphobia）是壹种焦急恐惊障碍，所恐惊的對象是特定場所或处境，如在出現惊恐发作和其他尴尬状况下难以逃离或不能得到协助場所，尽管當時并無危险。恐怖发作時往往伴有明显的自主神經症状。患者虽然懂得恐惊是過度的或不合理的，但仍然回避所胆怯的場所和处境，使個体的工作、學习和其他社會功能受限。在DSM-5中，将場所恐惊障碍作為也許伴或不伴惊恐障碍的独立疾病列入焦急障碍中。精神病學（第8版）（壹）遗传原因場所恐怖障碍的遗传度报道高达61%，在多种恐怖障碍中其与遗传原因关联相對较强。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（二）环境原因場所恐怖障碍发病与小朋友時期的负性和应急事件，如分离、父母過世或被袭击等明显有关。患者描述其家庭特點：不够温暖、過度保护。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（三）心理原因行為克制、神經质倾向、焦急敏感与場所恐怖障碍有关。有研究发現：場所恐惊障碍患者多是依赖性较强、倾向于回避問題的人。行為學理论：认為場所恐惊常来源于自发的惊恐发作并与對应的环境偶联，并形成条件反射，产生期待性焦急和回避行為，症状的持续和泛化导致患者在越来越多的場所产生焦急。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制場所恐惊症重要体現為患者胆怯处在被困、窘迫或無助的环境，患者在這些自认為难以逃离、無法获助的环境中恐惊不安。這些环境包括乘坐公共交通工具（公交汽車、火車、地铁、飞机），在人群、剧院、商場、電梯、饭店、車站等公共場所，或在广場、山谷等空旷地方，患者因而回避這些环境，甚至也許完全不能离家，胆怯没有人陪伴离家，甚至胆怯独自在家。患者常常有期待性焦急，持续地恐惊下壹次发作的也許場所和後果。精神病學（第8版）二、临床体現（壹）诊断要點ICD-11将場所恐惊障碍定义為“多种难以逃离或难以获得协助的情境”，患者除了积极回避以上情境的行為，還包括其他可普遍观测到的行為，如只有當特定状况下（如有人陪伴）才會進入恐惊情境，否则就會出現强烈的恐惊或焦急。有場所恐惊障碍的個体對如下两個或两個以上情景時（使用公共交通工具；处在開放空间；处在密闭空间；站队或在人群中；独自离家外出）無论与否存在惊恐障碍都可以诊断為場所恐惊障碍。精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断1.正常恐惊正常人對某些事物或場所也會有恐惊心理，如毒蛇、猛兽、黑暗而静寂的环境等。2.广泛性焦急障碍恐惊症和广泛性焦急障碍都以焦急為关键症状，但恐惊症的焦急由特定的對象或处境引起，呈境遇性和发作性，而焦急障碍的焦急常没有明确的對象，常持续存在。3.强迫障碍强迫障碍的恐惊源于自已内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非對外界事物恐惊。（壹）心理治疗1.行為疗法是治疗場所恐惊障碍的首选措施，對恐惊环境的系统脱敏疗法或暴露疗法對恐惊症效果良好。精神病學（第8版）四、 治疗2.认知行為治疗有临床研究提醒认知治疗的短期疗效与药物相似，而長期疗效也許更好。3.支持性心理治疗支持性心理疗法包括使专心理動力學概念和治疗联盟来增進适应性应對。（二）药物治疗精神病學（第8版）四、 治疗1.抗焦急药物苯二氮䓬类药物治疗的壹大优势在于其疗效迅速，對紧急情境下的强烈惊恐或焦急很有效。可用于特定的短期目的，如在其他治疗起效之前可以协助患者参与重要的活動。2.抗抑郁药可用来治疗患者目前存在的抑郁障碍，對没有抑郁但常有惊恐发作的場所恐惊障碍的患者也有治疗作用。数种SSRIs类對伴或不伴場所恐惊障碍的惊恐障碍治疗有效。社交焦急障碍第四节社交焦急障碍（socialanxietydisorder，SAD）又称社交恐惊症（socialphobia），以在社交場所持续紧张或恐惊，回避社交行為為重要临床体現的壹类焦急恐惊障碍。精神病學（第8版）（壹）遗传有研究提醒遗传原因在SAD发病中起到重要作用，遗传度约30%～65%。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（二）神經生物學在临床中SSRIs治疗SAD有效，提醒SAD与5-HT功能异常有关。神經影像研究发現：社交焦急障碍患者纹状体中多巴胺转运体存在功能异常。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制（三）心理社會原因在SAD的发生发展中，也許的危险原因有童年期的過度保护、忽视和虐待、行為被過度控制或批评、父母婚姻不良、缺乏亲密关系、學校体現不佳等。在此环境中長大的小孩常常對社交有认知扭曲，長期习惯對模糊事件予以负性解释，對负性事件予以劫难性解释，常常對自我進行持续的负性反思。精神病學（第8版）壹、病因与发病机制社交焦急障碍关键症状是明显而持续地紧张在公众面前也許出現丢丑或有尴尬的体現，紧张他人會讥笑、负性评价自已，在他人故意或無意的注视下，患者就愈加拘束、紧张不安，因此常常回避社交行為。尽管患者意识到這种紧张和恐惊是不合理的，但仍然设法回避有关的社交場所，在极端情形下可导致自我社會隔离，對必须即将的社交充斥紧张不安，并在社交時有强烈的焦急和痛苦，脸紅、手抖、不敢對视等，在尽量完毕必须的社交行為後就匆忙拜别，這些回避行為可严重影响患者的個人生活、职业功能和社會关系。社交焦急障碍患者出現社交焦急的場所多发生于公共場所進食、公開发言、在他人的注视下签订重要文献、碰到异性、學校环境等。精神病學（第8版）二、临床体現（壹）诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断社交焦急症是指當人們對壹种或多种社交場所如公共演讲或演出，有壹种强烈的恐惊感。社交焦急障碍紧张的焦點是個体的行為方式或体現出焦急症状時會被他人做出负性评价，病程原则规定持续不少于6個月。社會焦急或害羞在壹般人群中均很常見。在某些发展阶段，例如青春期，或在經历诸如婚姻或职业变化等生活转变之後，這种关注也許會尤其突出。當這种焦急阻碍個人参与所期望的活動或在這种活動中出現明显痛苦時，就发展成為社交焦急障碍。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断1.正常羞怯有人在人多時也可体現為羞怯和不安，社交焦急障碍的诊断原则规定有壹定的严重性。2.躯体变形障碍患者不愿出门，不愿社交是由于自已认為自已的体貌变形，与社交焦急障碍患者胆怯社交不得体不壹样。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）三、 诊断与鉴别诊断4.場所恐惊障碍患有場所恐惊障碍的患者常常會由于有人陪伴而感到舒适，不過患有社交焦急症的患者會由于其他人的存在而变得愈加焦急。3.精神分裂症社交焦急障碍的患者胆怯社交場所是由于會导致焦急发作，精神分裂症患者回避社交是胆怯被人议论、迫害，或者体現為社會性退缩，無任何社交動机。（壹）认知行為治疗精神病學（第8版）基本原则是消除恐惊對象与焦急恐惊反应之间的条件性联络；對抗回避反应；并在此過程中变化自已不合理的认知。四、 治疗（二）药物治疗精神病學（第8版）四、 治疗1.抗抑郁药SSRIs為治疗社交焦急障碍的壹线药物，帕罗西汀得到SFDA的同意，其他SSRIs和SNRIs也有效。2.其他苯二氮䓬类药物有明确的控制焦急恐惊的作用，但不适宜長期服用；β受体阻滞剂對心理原因所致的震颤有效。特殊恐惊障碍第五节特殊恐惊障碍（specificphobia）是壹种焦急恐惊障碍，患者的恐惊或回避對象局限于特定的物体、場景或活動。胆怯的對象多是特定自然环境（如高处、雷鸣、黑暗），動物（如昆虫），注射，处境（如飞行、電梯、密闭空间），胆怯感染某种疾病（艾滋病）等。特殊恐惊障碍壹般在童年或成年初期就出現，假如不治疗，可以持续数拾年。對恐惊情境的胆怯壹般稳定存在，导致功能残缺的程度取决于患者對恐惊情境的回避程度。精神病學（第8版）（壹）诊断精神病學（第8版）壹、 诊断与鉴别诊断ICD-11界定特殊恐惊障碍与恐惊刺激直接有关，面對恐惊對象或情境時，壹般會出現明显积极回避行為，假如不能成功回避则要忍受强烈恐惊或焦急。（二）鉴别诊断精神病學（第8版）壹、 诊断与鉴别诊断1.强迫障碍强迫障碍有時体現為對特定物体的胆怯和回避，强迫障碍的恐惊源于自已内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非對外界事物恐惊。2.精神分裂症恐怖症状可存在于精神分裂症患者的症状中，因此需鉴别。与精神分裂症患者不壹样的是，恐惊症患者對其恐惊的不合理性有深刻的认识，且不离奇和無精神分裂症其他关键症状。3.其他物质使用（例如致幻剂和拟交感神經药）、中枢神經系统肿瘤和脑血管疾病等非精神科躯体疾病也會导致恐惊障碍。這些状况下的恐惊症状大多伴发其他异常如躯体、神經和精神状态。精神病學（第8版）治疗重要采专心理治疗，壹般可使恐惊的强度和伴随的功能障碍都得到很大改善，結局重要有赖于必要的反复長期练习。對特定恐惊症的常見治疗是暴露疗法：治疗師通過壹系列渐進的、自我控制的暴露于恐怖刺激的方式来減少患者的情绪反应，协助他們处理焦急反应，包括放松、呼吸控制和认知措施等。药物治疗的资料有限。有研究发現帕罗西汀、β受体阻滞剂對特殊恐惊障碍有效。短期使用苯二氮䓬类药物對缓和患者的焦急有协助。二、 治疗分离性焦急障碍第六节分离性焦急障碍（separationanxietydisorder）壹般起病于童年初期阶段，患者针對与所依恋的人（壹般是父母或其他家庭组员及照顾者）分别而产生的過度焦急，焦急的持续時间和严重程度大大超過同龄小朋友在分离場所的常見水平，并且使其社會功能受到明显影响；此外，還存在做惡梦和痛苦的躯体症状。精神病學（第8版）双生子研究提醒小朋友中分离障碍的遗传度可高达73%，患者幼儿期常有胆怯、敏