老年人日间照料需求评估表

老年人日间照料需求评估表

生活自理能力评估表

程度等级

评估事项rUMH7T

正常轻度依赖中度依赖重度依赖

使用餐具

⑴进将饭菜送需要协助，如正常0分口——

食入口、咀独立完成—切碎、搅拌食完全需要帮助□中度依赖3分口

嚼、吞咽等物等重度依赖5分口

步骤。

在协助下和适

⑵个能独立地洗正常0分口

当的时间内，

卫

人修饰、洗澡头、梳头、洗脸、轻度依赖1分口

独立完成能完成部分修完全需要帮助

生等刷牙、剃须等，中度依赖3分口

饰；洗澡需要

洗澡需要协助

帮助重度依赖7分口

需要协助，在正常0分口------

穿上衣、穿

独立完成—适当的时间内完全需要帮助口中度依赖3分口

下衣等

完成部分穿衣重度依赖5分口

经常失禁，在正常0分口

(4)如偶尔失禁，但基

如厕、小很多提示和协完全失禁，完轻度依赖1分口

厕及不需协助本上能如厕或

便、大便等助下尚能如厕全需要帮助中度依赖5分口

排泄使用便盆

或使用便盆重度依赖10分口

借助较小的外借助较大的外

站立、转正常0分口

力或辅助装置力才能完成站卧床不起，移

(5)移、行走、轻度依赖1分口

独立完成能完成站立、转立、转移、行动完全需要帮

移动上下楼梯中度依赖分口

移、行走、上下走，不能上下助5

等

楼梯等楼梯重度依赖10分口

判断评分参考值参数项目一：评估结论：

1、评分综合

0・3分生活自理能力正常正常口

4-9分生活自理能力轻度依赖轻度依赖口

2、判断等级

1C-18分生活自理能力中度依赖中度依赖口

19分或以上生活自理能力重度依赖重度依赖口

3、备注结论

1

认知能力评估表

程度等级评估事项正常轻度缺失中度缺失重度缺失判断评分

对近期发

正常0分口

⑴近对近期发对近期发生生的事情经提示也不能

想近期发生的轻度缺失2分口

期记生的事情的事情记忆记起近期发生

事情提京卡能中度缺失5分口

忆记忆清晰模糊的事情

重度缺失分口

记起部分10

完成习得的生活一正常0分口

⑵程在提示下

技能，如穿衣程经提示也不能--□

序记正确完成能正确完

序、烧水泡茶程正确完成

忆成

序等中度缺失5分口

重度缺失10分口

在提示

下，能正

现实导向能力，经提示也不能正常

⑶定确说出人

对人物、地点、定向力正正确说出人

向能—物、地

时间、空间等的常物、地点、时中度快失

力点、时

识别和判断能力间、空间等重度缺失

间、空间

等

在提示下

正常

(4)判对日常生活的内能作出判

•能正确

断能容、时间、谁人——断，表现判断错误

作出判断中度缺失

力处理等作出判断为判断迟

重度缺失

缓、不决

判断评分参考值参数项目评估结论

1.评分总和

0-4分认知能力正常正常口

分认知能力轻度缺失认轻度异常口

5-142.判断等级

15-29分知能力中度缺失认知中度异常口

30分或以上能力重度缺失重度异常口

3.评估备注

2

情绪行为评估表

程度等级

正常轻度异常中度异常重度异常判断评分

评估事项、

对客观事物

的主观态度正常0分口

情绪欠稳定，喜怒无常

(1)情体验是否与情绪稳无诱因，情绪轻度异常2分口

但尚能被人或毫无反

绪实际相符，定变化较大中度异常6分口

理解；应

能否被常人重度异常10分口

理解

偶尔有异常行经常有异常

经常有异常

为，但不影响行为，严重正常0分口

⑵行动作行为表行为正行为，影响正

正常生活，不影响正常生轻度异常2分口

为现有否异常常常生活，需要

需要协助调活，完全需中度异常分口

一定监护6

适或监护要监护重度异常10分口

⑶沟理解准交流困难，正常0分口

在交流中能需提示才能听

通能确，表—不能表达和----□

否互相理解懂、简单表达

力达清晰理解中度异常1分口

重度异常2分口

判断评分参考值参数项目评估结论

1.评分总和

正常口

o・4分认知能力正常2.判断等级

轻度异常口

5-14分认知能力轻度缺失认

中度异常口

15-29分知能力中度缺失认知

重度异常口

30分或以上能力重度缺失

3.评估备注

3

视觉能力评估表

程度等级评估事项正常轻度障碍中度隙碍重度障碍判断评分

由于视力障

在

常

正碍，功能完

环

下

境

有否视力障低视力（矫正全丧失，无正常。分口

能

全

⑴视安

碍，能否安—后），生活需法适应生活——□

照

自

力顾

全照顾自己要照顾环境而安全

己中度障碍5分口

照顾重度障碍10分口

自己

判断评分参考值参数项目评估结论

1.评分总和

正常口

视觉能力正常-视觉

-□

0分-5分10分能力中度障碍视觉2.判断等级

中度障碍口

能力重度障碍

重度障碍口

3.评估备注

社会生活环境（背景参数）评估

⑴居

□1.1与子女或口1.2与配偶同□1.3独自居口1.4入住养老

住情居住、生活情况

亲戚朋友同住住住机构

况

⑵家□2.1亲属提供口2.3亲属只□2.4很少看

家庭、社会网络支□2.2亲属提供

庭支足够的生活支持提供感情上望，没有物质和

持情况些许生活支持

持（物质和感情）的支持感情支持

⑶社□3.2较少到社□3.3偶尔到

□3.1经常参加□3.4从不参加

区生参与社区活动情况区走动或参加活社区走动或

社区活动社区活动

活动参加活动

4.1出入无障碍4.2室内无障碍4.3厕所4.4洗浴设备

⑷居

设施设施口独用口独用

住条住房设施条件

□有□有□合用口合用

件

口无口无口无□无

?□5.3卫生条

□5.1环境条件□5.2卫生条件件较差，生口5.4居住条件

居住环境的卫生与

符合老人生活卫陈旧，安全仍能活较不方很差，有明显居

安全

生与安全保障便，安全缺住安全风险

乏保障

4

重大疾病（背景参数）评估

疾病名称医生诊断在接受治疗结束治疗

1.高血压1.1□1.2□1.3□

2.老年心力衰竭2.1□2.2□2.3□

3.冠心病3.1□3.2□3.3□

4.心律失常4.1□4.2□4.3□

5.慢性支气管炎5.1□5.2□5.3□

6.肺气肿6.1□6.2□6.3□

7.肺心病7.1□7.2□7.3□

8.肺炎8.1□8.2□8.3□

9.脑血管意外9.1口9.2□9.3□

10.帕金森氏症10.1□10.2□10.3□

11.老年痴呆症11.1□11.2□11.3□

1.医生诊断12.忧郁症12.1□12.2□12.3□

的疾病13.糖尿病13.1□13.2□13.3□

重大

2.在接受治14.痛风

疾病14.1□14.2□14.3□

疗15.骨质疏松15.1□15.2□15.3□

3.结束治疗16.肢体骨折16.1□16.2□16.3□

17.肩周炎17.1□17.2□17.3□

18.颈椎病18.1□18.2□18.3□

19.类风湿性关节炎19.1□19.2□19.3□

20.肝胆疾病20.1□20.2□20.3□

21.白内障21.1□21.2□21.3□

22.青光眼22.1□22.2□22.3□

2