老年人术后认知障碍原因及护理措施

老年人术后认知障碍原因及护理措施

认知功能是指人脑加工、储存和提取信息的能力，即人们

对事物的构成、性能与他物的关系、发展动力、发展方向，及

基本规律的把握能力，它是人们完成活动最重要的心理条件，

主要包括语言信息、智慧技能、认知策略等方面。

一、概述

术后认知功能障碍(postoperativecognitive

dysfunction,POCD)是指在手术后常出现中枢神经系统的并发

症，其临床表现为轻度意识紊乱且倾向于幻想、记忆的遗忘、

内心不安或无根据的恐惧、人格、社交能力及认知能力和技巧

等的变化。据国内外的相关研究提示，POCD是由于脑功能暂时

性机能障碍而引起的，可导致老年患者死亡率增加、身体的延

迟康复、促使增多并发症、延长患者的住院天数及增加医疗费

用等。有相当比例的患者手术后的一个星期到几个月出现心理

障碍、轻度意识紊乱且倾向于幻想、记忆的遗忘、内心不安或

无根据的恐惧、人格、社交能力及认知能力和技巧等的变化。

虽然有时短暂或轻度的认知功能障碍仅仅给患者造成心理上的

迷茫、困惑以及在日常生活中少许的不便，但是持久、严重的

精神认知功能障碍将明显降低术后老年患者的生活质量，给家

庭和社会带来负担。POCD的表现不仅包括记忆的遗忘、言语不

清、认知障碍、社交能力及视觉空间障碍等，同时也伴随焦虑、

抑郁、激越、冲动等行为，这些情感和行为将给社会和家庭带

来沉重的经济和生活上的负担。据相关研究表明，在美国因POCD

所导致每年的医疗费用增加至少为4亿美元，再加上出院之后

护理及生活所需要的各项额外支出，这个费用将增加至20亿〜

40亿美元之多。据国内外研究表明，患有P0CD的老年人每年发

展为老年痴呆的比例高达10%〜15%,然而认知功能正常的老

年人每年发展为痴呆的概率仅仅为1%〜2%。

P0CD对老年患者术后的康复、转归和存活时间有着密切的

关系。据调查老年患者在非心脏、非神经外科手术术后出现POCD

的概率为29.6%~40.5%。

二、病因及发病机制

现阶段对于P0CD的病因和发病机制目前尚不了解，对P0CD

发病的相关因素的研究还停留在对其病因和发病机制的探索阶

段。

目前大多数研究者认为POCD是老年患者在中枢神经系统逐

渐退变、老化的基础上，由麻醉、手术操作等外在因素诱发或

加重的中枢神经系统退行性改变，是多种生理和心理等相关因

素相互共同作用而导致的结果。①年龄：265岁患者POCD发生

概率是年轻患者的约10倍，而275岁的患者POCD发生概率又

比65~75岁的老年患者高出约3倍多，且老年人是长期POCD

发生的高危人群，老年人术后发生POCD致老年人术后第1年的

死亡率增加。这与老年人各个器官相关生理功能降低其中尤其

是以脑的代偿功能减低、药效学和药代学的变化以及经常合并

一种或多种慢性疾病有关。老年人肝脏的血流量减少大约

40%〜50%,并且随老年人的年龄增加，肝脏微粒体酶系统受

损加重，对药物的解毒能力也逐渐减弱，解毒时间增加，从而

使麻醉药物的清除半衰期得到了延长；并且肾脏血流量明显减

少，肾小球滤过功能和肾浓缩等能力都有所下降，经肾脏排泄

的麻醉药物时间和药物作用时间相对延长，从而增加了麻醉药

物等有害物质在人体内的存留时间，从而增加了有害物质对老

年人认知功能的影响；并且老年人的血浆肾素

-血管紧张素-醛固酮系统敏感性降低约30%〜50%,对水、电

解质的调节改变能力变的极差，故人体内比较容易保钾排钠，

从而致使人体系统对低血钠的反应变得迟钝，这些生理学上的

变化，再加上外科手术的创伤应激反应均可能是导致老年人

P0CD的发生的相关因素；②受教育水平：ISP0CD研究显示认为

受教育水平的高低与老年患者P0CD发生率有一定的相关性，有

大量国内外的相关研究提出，受教育程度越高能使新大脑皮质

突触的密度增加，加强神经元与神经元之间的联系性及提高认

知功能障碍的耐受程度；③基础疾病：高血压患者由于血压的

原因使大脑血流的压力调节曲线发生右移，从而使人体对低血

压的敏感度增高，且高血压患者本身及降血压治疗均能使脑血

流的自身调节耐受性降低，从而增加心脑血管疾病发生概率：

存在糖尿病的老年患者脑血流调节也明显存在异常现象，并存

在身体代谢紊乱及手术、创伤、应激反应或低血糖的情况下容

易对人体大脑造成损害，从而引发老总患者的POCD；④术前脑

功能状态：在老年患者POCD的研究中，以术前-术后神经心理

测试评分变化从而来衡量患者认知功能的变化。⑤手术因素：

老年患者POCD的发生和患者手术的大小、手术的类型以及手术

的方式都有着密切的关系，在研究中显示心内科直视手术发病

率为25%〜75%,骨科大手术为的发病率为13%〜41%,上腹

部手术发病率为7%〜17%,成年人冠脉搭桥手术发病率为

35%〜50%等；⑥麻醉因素：全身麻醉和局部神经阻滞麻醉对

脑血流、氧输送和脑代谢的影响是不相同的，因此研究者设想

全身麻醉和局部神经阻滞麻醉对老年人术后精神障碍影响可能

有所不同，同时研究者们还讨论麻醉前用药、手术过程中的麻

醉管理、麻醉所用药物及术后是否能够及时镇痛等因素相关。

三、病情评估

分别于术前、术后第1、3及7天进行MMSE测试，在这

三次测量与术前MMSE评分进行比较如基础值下降22则认为

患者患有认知功能障碍。

四、护理措施

（一）手术前

（1）热情接待患者，介绍科室环境、主管医生、责任护士，消

除陌生感。

（2）指导及完善各项术前检查，评估检查结果。对患者进行简

易精神状态评价量表（MMSE）测试，评估患者术前认知能力。

（3）积极配合医生最大程度地提高和改善患者的身体基础疾病,

并积极正确地纠正有可能引起认知功能障碍的危险因素。

（4）对病人进行心理上的干预，消除病人对手术的焦虑及恐惧

等心理问题。

（5）做好病情观察，及时提供病情相关信息，为医生手术时应

当选择最适宜病人的手术方式提供参考信息。

（6）做好药物过敏试验，观察用药效果。

（二）术中

（1）妥善安置手术体位，尽最大可能保证患者舒适度。

（2）注意保暖。

（3）做好人文关怀，保持患者情绪稳定。

（4）麻醉深度应维持适宜，同时应保持循环的稳定和充足的氧

气供应、防止通气过度，尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物，

如阿托品、东葭若碱等。

（三）术后

（1）妥善安置患者，根据麻醉方式取适合体位。

（2）及时给予氧气吸入及心电监护，严密观察患者病情，生命

体征及伤口情况。

（3）妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液颜色、量、

性质。

（4）对高危人群进行严格的监控，行之有效的术后镇痛和预防

呼吸衰竭，积极纠正酸碱平衡紊乱、补充维生素、术后感染的预

防和控制其他并发症。

(5)术后第1、3及7天进行MMSE测试，在这三次测量与

术前MMSE评分进行比较如基础值下降22则认为患者患有认

知功能障碍。

(6)对澹妄、躁狂等兴奋病人，氟哌定醇，0.5〜2.0mg,静脉

给药，1〜6mg/d氯硝安定可有效地控制兴奋、躁动，抗焦虑及

稳定情绪。

(7)做好心理护理，对抑郁型的病人，亲人安慰及交流效果较

好，应加强与患者之间的沟通，从而预防POCD的发生。

老年患者手术后认知功能障碍的发病率极高，但是其发病因

素和机理却是相当复杂，并且对于发病因素目前尚不完全清楚,

而且在老年患者中造成的危害很大，很容易被广大医护人员所

忽略。因此，每位医护人员都必须对有可能引起患者POCD的危

险因素及临床特征有足够的认识并且正确地对待，才能及时并

且准确地预防患者POCD的发生，争取做到预防为主，防治相结

合的目的。提高麻醉的质量，加强手术期间的呼吸、循环管理,

对围手术期老年患者应仔细查体、询问病史和精心治疗，注重纠

正老年患者本身存在的基础疾病，排除POCD发病的主要病因。

同时在围手术期给予患者必要的心理上的干预，试图消除术后

精神障碍的各种因素，发生POCD后应及时诊断和给予相应的治

疗，从而促进老年患者术后康复加快，减少术后并发症和死亡

率，降低医疗成本和家属的经济及社会负担，进一步提高老年

人的生活质量。

附测试题（单选题）

1.以下关于认知功能范畴的是（）

A.语言信息B.智慧技能C.认知策略D.疾病

2.术后认知功能障碍是指（）

A.术后常出现中枢神经系统的并发症

B.术后常出现周围神经系统的并发症

C.术后常出现循环系统的并发症

D.术后常出现呼吸系统的并发症

3.POCD临床表现不包括（）

A.记忆的遗忘B.骨折C.言语不清D.认知障碍

4.P0CD的老年人每年发展为老年痴呆的比例高达（）

A.10%〜15%B.6%〜7%

C.20%〜25%D.30%〜45%

5.老年患者在非心脏、非神经外科手术术后出现P0CD的概率

为（）

A.10%〜20%B.20%〜30%

C.29.6%〜40.5%D.30%〜45%

6.年龄265岁患者P0CD发生概率是年轻患者的约（）

A.5倍B.10倍C.15倍D.2倍

7.老年患者POCD的发生和患者手术的大小、手术的类型以及

手术的方式都有着密切的关系，心内科直视手术发病率为（）

A.25%〜75%B.10%〜30%

C.29.6%〜40.5%D.30%〜45%

8.老年患者POCD评估时间正确的是（）

A.分别于术前、大后第1、3及7天进行MMSE测试

B.分别于术前、太后第1、3及8天进行MMSE测试

C.分别于术前、未后第1、3及9天进行MMSE测试

D.分别于术前、术后第1、3及10天进行MMSE测试

9.老年患者POCD术前护理错误是（）

A.热情接待患者，介绍科室环境、主管医生、责任护士，消除

陌生感。

B.指导及完善各项术前检查，评估检查结果。对患者进