脓毒症 脓毒症休克诊疗规范

脓毒症脓毒症休克诊疗规范实用总结

脓毒症定义：由感染导致危及生命的器官功能障碍。

一：诊断：

1）脓毒症诊断：对于感染或疑似感染的者，当脓毒症相关的序

贯器官衰竭SOFA评分较基线上升22分可诊断脓毒症。

（SOFA评分2分的情况：格拉斯哥昏迷量表评分10-12分、

呼吸氧合指数＜300、血压需要血管活性药物维持多巴胺＜

5ug/min/kg或多巴酚丁胺任何剂量、胆红素2-6mg/dl

（34.2-101umol/l）、月几酉干2-3.4mg/dl（176-300mg/dl）血

小板＜100.）（意识.呼吸、血压、血小板,肝、肾）。

临床可用床旁快速qSOFA识别重症者，如符合qSOFA（呼吸R

＞22次/min、意识改变、收缩压WlOOmmhg标准中至少2项，

应进一步SOFA评估是否有脏器功能障碍。

2）脓毒性休克诊断：

脓毒症基础上经充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均血

压＞并且血乳酸浓度＞（）

MAP65mmhg2mmol/l20mg/dlo

（正常范围：4.0mmol/L;死亡率高：＞9.0mmol/L）。

3）病因诊断（找致病菌及感染病灶或感染途径）：怀疑脓毒症

或脓毒性休克者推荐常规微生物培养（血培养），同时积极寻找

感染病灶或感染途径。（病源微生物有八大类：病毒/细菌/真菌

/寄生虫〃〃/非典型致病菌/放线菌/立克次体/螺旋体）。

二：治疗：

（-）对病因治疗--抗感染及去除感染灶：

①抗菌药物最佳在lh延迟不超过3h应用；对脓毒症或脓毒性

休克者推荐经验性使用可能覆盖所有病原体的抗菌素。（1,对脓

毒性休克推荐经验性联合使用抗菌素；2.对没有休克者或中性粒

细胞减少者不推荐常规联合使用抗菌药物。多数情况下可用一种

碳青霉蟠类、广谱青霉素/P-内酰胺酶抑制剂组合，也可用3

代或更高级别头抱菌素。）

抗菌药物疗程7-10d是足够的，建议降钙素原PCT水平为辅助

手段指导抗菌药物疗程（使用长程＞10d抗菌情况包括临床改善

缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症（尤其是

MRSA）、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者）

②尽快去除感染病灶（一般诊断后不超过6-12h）o（包括腹腔

脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、

肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染（如脓胸或严重

的关节内感染），当血管内植入装置为疑似感染源时，拔除导管

可能是有益的）

（二）对症支持：

1:循环支持:

①液体复苏：

复苏目标：脓毒休克者推荐平均动脉压MAP65mmhg（舒张压

+1/3脉压差）且血乳酸水平恢复至正常为目标。

自拟诊脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg晶体溶液进行初

始复苏；初始复苏后，如血流动力学指标持续改善时补液应谨慎,

液体正平衡是有害的,应限制性液体复苏。

初始液体复苏及随后容量替代推荐使用晶体液，当需大量晶体时

可加用白蛋白，不推荐用羟乙基淀粉进行容量替代。（胶体液无

显著获益且可能致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件）

晶体液包括非平衡盐溶液（生理盐水/林格液等）和平衡盐溶液

（乳酸林格液/醋酸平衡盐溶液）：

a）生理盐水：只含Na+和CI-的高氯酸性液体与正常血浆成分

相差较大。因含可引起高氯性酸中毒、促进肾血管收缩减少

肾脏血流并导致肾小球滤过率降低增加AKI的发生;不含血浆中

的钾、钙、镁等电解质,也缺乏维持血浆正常pH值所需的碳

酸氢盐或其前体缓冲剂可破坏体液内环境稳定。即使不得已临时

用生理盐水,也应控制总量41000mL/d,并监测血液中CI-和

酸碱平衡。

b）平衡盐溶液是较理想液体，部分指南将平衡盐溶液作为复苏

或补充液体治疗首选晶体液，尤其伴休克和器官功能障碍危重者。

常用平衡盐溶液包括乳酸林格液和醋酸平衡盐溶液，主要差异为

缓冲剂不同，分别为乳酸根和醋酸根。乳酸代谢依赖肝脏和肾脏，

而醋酸代谢主要通过三竣酸循环，受肝肾影响较小，醋酸代谢速

度是乳酸2倍。故对肝肾功能受损或高乳酸血症的病人，醋酸平

衡盐溶液治疗优于乳酸林格液。

c）血液制品输入：推荐只有在血红蛋白降至＜70g/dl且排除心

肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞。

血小板计数小于10或＜20同时存在高出血风险者建议预防输

注血小板。对活动性出血或需进行手术及有创操作时血小板计数

需达到250。

对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症者，不建议预防性输注

新鲜冰冻血浆，仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科

手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。

②血管活性药物：

推荐去甲肾上腺素为首选（降低病死率及心律失常风险）；心动

过缓或快速心律失常风险低者多巴胺作替代。去甲肾上腺素因收

缩血管而升高MAP（平均动脉压），对心率和每搏输出量影响

小，有效改善脓毒性休克低血压状态。

多巴胺通过增加心率和每搏输出量升高MAP,可能对心脏收缩

功能受损者疗效更好，但可能致心动过速增加心律失常风险。

经充分液体复苏及血管活性药物后，仍持续低灌注建议用多巴酚

丁胺。多巴酚丁胺将心输出量提高至高于正常水平但不会改善临

床结局，然而一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注而增

加氧气输送。

③糖皮质激素：

休克者经充分液体复苏及血管活性药后血流动力学仍不稳定，建

议氢化可的松每天200mg（甲强龙40mg）,增加血管对液体

和血管活性药物反应性。有研究表明对血管活性药无反应（液体

复苏和血管活性药治疗超过1h，收缩压＜90mmHg）脓毒

性休克者使用氢化可的松可明显逆转休克降低病死率。

2:呼吸支持（机械通气）：

ARDS（氧合指数W200）机械通气推荐保护性通气策略：小潮

气量（6-8ml/kg）、低平台压（上限不超30cmH2O）、高PEEP

（防止肺泡坍塌）、俯卧位通气（氧合指数4150者）。

ARDS限制性液体策略：如无组织低灌注（监测乳酸）推荐限制

性液体策略,可减少ARDS发生率、减少ARDS者机械通气时

间及住院时间及病死率。（ARDS发病机制：毛细血管通透性增

加、静水压力增加及胶体渗透压的降低）°

神经肌肉阻滞剂建议早期短疗程使用神经肌肉阻滞剂（＜48h）,

阻滞剂最普遍适应证是减少人机对抗，短疗程（W48h）连续

输注顺阿曲库钱可降低机械通气所致气I伤降低病死率，且并不

延长机械通气时间及不会增加ICU获得性肌无力的风险）

镇痛和镇静：机械通气者推荐用最小剂量连续或间断镇静（最小

化镇静）以达特定镇静目标。减少镇静剂的使用方法如下：镇痛

和镇静目标设定、镇静评估方案、使用间歇镇静而不是持续镇静

（每日唤醒）、使用阿片类药物镇痛（芬太尼）而避免或减少镇

静剂使用及使用短效药物镇静药物如丙泊酚、右美托咪定等，都

证明可使机械通气者获益。（观点建议：镇痛基础上镇静，设定

镇静目标后定期评估后调整用药剂量）。

3:肾脏替代治疗（RRT）

对脓毒症合并急性肾损伤（AK工）者，如需行RRT,CRRT

和间歇性血液透析IDH均可。对于血流动力学不稳定者建议用

CRRTO

（CRRT:连续肾脏替代疗法.又称床旁血液滤过：定义是采用

每天24h或接近24h的一种长时间，连续体外血液净化疗法以

替代受损肾功能；在ICU中最常用到的是连续静脉静脉血液滤

过（CVVH）和连续静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF））

对于脓毒症合并AKI的患者，如果仅有肌酢升高或少尿而无

其他透析指征时，不建议进行RRT。早期RRT对病死率无

显著影响但可增加透析次数及血液感染的发生。

急诊透析指征AEIOU:Acidosis（酸中毒）：严重酸中毒;

日ectrolytes（电解质紊乱）：尤其血K>6.5mmol/L）;Input

入）摄入可引发肾衰的物质如某些抗生素QverTransfused（负

荷过多）：如容量负荷过多引起肺水肿；Uremia（尿毒症），指

尿毒症及相关症状：如顽固性恶心和呕吐、神志改变、心包炎、

神经疾病病变、癫痫发作。此外，血透还可用于一些急性药物或

毒物中毒、高尿酸血症等。

CRRT适应症：与血透基本相同，但在以下情况下更推荐血滤：

高血容量所致心衰、顽固性高血压、低血压和严重水钠潴留、肝

昏迷等。

（总之：血透适用于血流动力学稳定患者，血滤适用于适用于危

重病人包括：血流动力学不稳定、脑损伤及高颅压脑水肿风险的

病人。）

4:消化系统及营养支持：

①保护胃功能：预防应激性溃疡（保护胃功能）如存在消化道出

血危险因素（如凝血障碍、机械通气超过48h等），推荐行应

激性溃疡预防减少消化道出血。②维持肠道功能：应用胃肠动力

药、通便药、调节肠道菌群药，尽快进行肠内营养，加强血糖管

理。③血糖管理：对脓毒症者采用程序化血糖管理方案：推荐每

l-2h监测一次血糖，连续两次测定＞10mmol/l时启用胰岛素

治疗,目标血糖为W10mmol/I,推荐血糖水平7.8-10mmol/lz

血糖水平稳定及胰岛素用量稳定后每4h监测一次。建议对有动

脉置管的患者采集动脉血测定血糖（准确度高于末梢血）。

5:血液系统支持：

抗凝治疗：不推荐常规使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克。

1）研究结果显示抗凝血酶未能显著降低患者病死率，且与患者

出血风险的增加有关，