射血分数保留的心力衰竭诊疗新进展

射血分数保留的心力衰竭诊疗新进展（全文）

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）在心衰中占50%或以上，且具

有高度异质性,其在发病机制、治疗等方面均与射血分数下降的心衰

（HFrEF）有所不同。近年来HFpEF受到广泛关注,现对HFpEF诊疗相

关进展归纳介绍。

一、流行病学

研究表明,HFpEF人群中存在明显性别差异，女性发病率高,女性与

男性发病率为2:1,女性更容易发生心室肥厚和僵硬，这是HFpEF的病

理学特征，这可能为指导有效的性别特异性预防策略提供重要的思路。与

男性相比，女性心衰患者的年龄更大，体重指数（BMI）更高，射血分数

（EF）更高，高血压、糖尿病和肾功能不全患病率更高。高血压是女性心

衰最常见的危险因素，而冠状动脉疾病（CAD）是男性心衰的最主要危险

因素。在对新发心衰的研究中，女性比男性更晚发生心衰，与HFrEF相比,

更可能患有HFpEF。此外，房颤已被证明对女性发生HFpEF具有性别特

异性的预测价值。

HFpEF的年轻患者（年龄W55岁）更多是肥胖，非白种人男性,而

年龄较大的HFpEF患者更多是白种人女性，其心房颤动，高血压和慢性

肾病患病率较高。猝死是年轻患者中最常见的死亡方式。年龄285岁更多

地死于非心血管原因。HFpEF患者营养不良风险升高与人群中心血管不良

事件的风险增加相关。

二、病理生理机制

HFpEF的病因复杂，发病的病理生理机制有两个模型：经典模型和新

兴模型。经典模型认为压力负荷导致左心室向心性肥厚、纤维化重构和舒

张功能不全，最终引起全心重构和心功能不全。新兴模型则认为促炎性共

存疾病如高血压、肥胖、糖尿病、代谢综合征、慢性阻塞性肺疾病、吸烟

和缺铁等导致了系统性微血管内皮炎症，全心和骨骼肌的炎症及纤维化；

同时，促炎性共存疾病也引起氧化应激的增加，限制了NO-cGMP通路,

促进了心肌肥厚和心肌僵硬度；最后，冠脉微血管炎症导致了微血管功能

障碍和稀疏，降低了冠脉血流储备。两者发病机制是相互补充的，均导致

舒张功能不全，这是主要的病理生理机制，舒张功能不全会引起左室舒张

末压（LVEDP）增加，进而表现为心衰的症状和体征。

三、诊断标准及流程

欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会（HFA）颁布的共识建议提出

了HFA-PEFF诊断流程：将HFpEF的诊断分为4个步骤。

第一步，初始评估：①根据患者症状、体征，有无共患疾病（如高血

压、糖尿病、代谢综合征），有无引起HFpEF的危险因素，评估患者有

无HFpEF可能性：②根据心电图、胸片、利钠肽、实验室检测指标、6min

步行试验、心肺运动试验等初步评估患者有无HFpEF。

P初始评估心衰的症状和/或体征

心电图

共患疾病和/或危险因素

胸片

标准超声心动图

心肺运动试脸

利钠肽

E诊断检查综合超声心动图

利钠肽

F1进一步功能测试运动负荷超声心动图

昼人性血流动力学监测

F2病因桧查心肺运动试脸

心脏MRI

基因检测

核素心肌灌注和/或代谢显像

心肌活检

图1HFpEF诊断步骤

第二步,基于超声心动图和利钠肽的综合评估，以明确HFpEF的可

能性，如图2。

(GLS)、肺部超声(B线)。第二，超声心动图结构性的指标,即左心房

容积指数、左心室质量指数、左室壁厚度、左室壁相对厚度等。第三，生

物标记物即利钠肽评估。因此，在这三方面判断HFpEF的低、中、高可

能性非常明确。如果提示HFpEF中可能性则进行第三步。斑点追踪技术

研究左室长轴整体应变(GLS)是评价左心室收缩功能早期损害的指标，优

于EF值，不仅能反应收缩功能，同样也可以反映舒张功能。

第三步，如果还未确定，则需要进一步做运动负荷超声心动图和侵入

性血流动力学监测，以判断是否存在HFpEF。

第四步，进一步确定HFpEF的原因(常见病因和罕见原因),给予

针对性治疗。肥厚型心肌病、限制型心肌病等多种心肌病归入HFpEF的

病囚。

生物标志物:B型利钠脓BNP师N末端B型尿肽原NT-proBNP)

血清生物标志物随着NYHA心功能分级加重和急性失代偿性心衰发生而

逐渐增加。

在HFpEF与HFrEF鉴别诊断中，利钠忒价值相似，无法依次进行区

分，但一般HFpEF患者利钠肽平均值低于HFrEF患者。利钠肽筛查和早

期干预可用于预防心衰，但利钠肽变化同样可能由非心脏因素引起。利钠

肽阴性常用于排除心衰的诊断。一项探讨生物标志物与心衰事项之间相关

性的研究显示,多因素分析后,尿蛋白肌好比值及利钠肽事件与HFpEF

事件显著相关；另有超敏肌钙蛋白、纤溶酶原激活物抑制剂-1及纤维蛋

白原等生物标志物与HFpEF事件存在相关性。这些标志物有助于对心衰

患者进行危险分层，预测再入院及死亡，并在利钠肽基础上提供心衰预后

价值。

四、治疗

研究发现，与较慢静息心率相比，120次/分的心率使左室舒张末期

压明显下降（从17mmHg降至8mmHg）,且收缩末期容积和心搏量也

下降。因为HFpEF中左室舒张压随心率升高而显著下降，减慢静息心率

很可能会增加充盈压力，对于HFpEF患者来说，左室充盈压增加显然是

不利的,较快的静息心率可以使HFpEF患者血流动力学方面获益更多。

LANDD、CIBIS-ELD、SWEDIC三个研究均证明0受体阻滞剂在HFpEF

患者中升高利钠肽水平，且出现了非预期的心衰症状恶化。但仍有一些特

定的适应证表明降低/匕率可能是有益的，包括防止心房颤动患者心室率过

高，预防快速性心律失常，及治疗心绞痛症状，但对长期疗效的影响并不

确定。就目前而言，避免在HFpEF患者中常规使用口受体阻滞剂的策略是

值得关注的。

HFpEF患者在治疗期随访1年中，大约10%会出现左室收缩功能的

下降（EF<50%,HFdEF）,利钠肽水平的增高是HFdEF独立的预测因

素。随访4年发现，HFdEF死亡率是持续HFpEF患者的2倍，HFdEF是

所有心衰患者中预后最差的类型平受体阻滞剂、ACEI/ARB及螺内酯的规

范使用均不能阻止病情进展。

PARAGON-HF是关于沙库巴曲缴沙坦（ARNI）与缀沙坦相比较用

于HFpEF疗效和安全性的研究。ARNI是脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素H

1型受体拮抗剂（ARB）的合剂，它既可以抑制脑啡肽酶对多种底物的降

解，又拮抗了血管紧张素口对心脏的不利作用。因此使得机体内对心脏功

能有利的物质，尤其是BNP能够持续存在，发挥其促进尿钠排泄、舒张

血管、拮抗肾素・血管紧张素・醛固酮系统的作用，进而改善心脏功能。

研究发现,LVEF457%的人群使用ARNI有明显获益而LVEF>57%

的人群没有明显获益。提示有收缩功能降低的心衰患者能够从ARNI中获

益更大。亚组分析还发现,女性HFpEF患者能够从ARNI治疗中获益更

多。

DAPA-HF试验是一项具有里程碑意义的3期临床试验，是第一次

在HFrEF成人患者中评估钠-葡萄糖协同共转运蛋白2抑制剂心衰预后的

临床试验。SGLT-2抑制剂是一种新型抗糖尿病药物，主要是通过抑制肾

脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖。HFrEF

患者中应用SGLT-2抑制剂观察其对心衰风险影响的III期临床试验

DAPA-HF研究结果显示，与安慰剂相比，SGLT-2抑制剂达格列净显

著降低心血管死亡或匕衰恶化的风险。但使用SGLT-2治疗2型糖尿病

并不能逆转HFpEF患者的不良心室重构过程。SGLT-2抑制剂对HFpEF

患者疗效的多项随机试验(DELIVER.PRESERVED-HF及EMPEROR-

Preserved)正在进行中，我们拭目以待。

目前，现有的新型药物磷酸二酯酶-5抑制剂不能使HFpEF患者运

动耐力或临床症状显著改善。内皮素受体抑制剂的临床研究均未取得理想

结果。而可溶性鸟甘酸环化酶激动剂各剂量治疗12周未改变主要疗效指

标(NT・proBNP水平及左心房容积)。

CHARM-Preserved.PEP-CHF.I-PRESERVE.TOPCAT等研

究均未得出阳性结果。SOCRATES-PRESERVED试验显示，12周时，

Vericiguat未改变NT-proBNP和LAVI,但与HFpEF患者的生活质量

改善程度有关。RELAX试验显示,西地那非不改善右室功能,运动耐量或

有效通气。TOPCAT研究亚组分析提示，螺内酯可降低HFpEF患者的心

衰住院风险,螺内酉热勺临床有效性具有地域差异，未来需要更高质量、大

样本随机对照研究来确认。

除了药物治疗外，近些年关于治疗HFpEF患者的辅助器械治疗逐渐

成为研究热点。CHAMPION试验显示,CardioMEMS（心衰检测系统）

可减少NYHAHI级患者的心衰再住院率。REDUCELAP-HF试验显示