徐州异地就医管理办法

徐州异地就医管理办法总则目的与依据为了加强徐州市异地就医管理，保障参保人员异地就医权益，规范异地就医结算流程，根据国家和江苏省有关医疗保险、医疗服务管理等法律法规和政策规定，结合徐州市实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于徐州市基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）参保人员在徐州市行政区域以外（以下简称异地）就医的管理。管理原则异地就医管理遵循保障权益、规范流程、方便群众、协同管理的原则，确保参保人员异地就医费用能够及时、准确结算，提高异地就医服务质量和效率。异地就医分类及适用情形长期异地居住就医1.参保人员因投靠异地户籍子女、配偶，在异地取得居住地居住证且长期在异地居住生活的。2.参保人员在异地工作、学习连续时间超过6个月的。异地转诊转院就医参保人员在徐州市内定点医疗机构诊治，因限于技术和设备条件无法确诊或治疗，需要转往异地医疗机构进一步诊治的。临时外出就医1.参保人员因出差、旅游、探亲等临时外出期间，在异地突发疾病需要紧急就医的。2.其他符合规定的临时外出就医情形。异地就医备案管理备案申请1.长期异地居住就医备案：参保人员或其家属可通过徐州市医保经办机构指定的线上服务平台（如医保APP、微信公众号等）或线下经办窗口，填写《徐州市异地就医备案申请表》，并提供异地居住证明材料（如居住证、房产证等）或异地工作、学习证明材料（如工作单位证明、学校证明等）。2.异地转诊转院就医备案：参保人员由徐州市内二级及以上定点医疗机构出具《徐州市异地转诊转院申请表》，经医院医保办审核盖章后，通过线上或线下方式向医保经办机构申请备案。3.临时外出就医备案：参保人员可在就医前或就医后通过线上服务平台或拨打医保经办机构咨询服务电话进行备案，说明临时外出就医的原因和就医地点。备案审核医保经办机构收到参保人员的备案申请后，应在3个工作日内完成审核。对于符合备案条件的，予以备案，并将备案信息上传至国家异地就医结算系统；对于不符合备案条件的，应及时告知参保人员并说明理由。备案有效期1.长期异地居住就医备案有效期自备案生效之日起，原则上不少于6个月。参保人员如需变更备案信息或取消备案，应提前向医保经办机构申请办理。2.异地转诊转院就医备案有效期为本次转诊转院就医期间。3.临时外出就医备案有效期为本次临时外出就医期间。异地就医定点医疗机构管理定点医疗机构选择1.参保人员在异地就医时，应选择在国家异地就医结算系统中开通的定点医疗机构就医。医保经办机构应通过官方网站、微信公众号等渠道，及时向社会公布异地就医定点医疗机构名单。2.长期异地居住就医人员可根据自身就医需求，在备案地选择不超过3家不同级别的定点医疗机构作为本人异地就医定点医疗机构。就医管理1.参保人员在异地定点医疗机构就医时，应主动出示本人社会保障卡或医保电子凭证，按照就医地医疗机构的就医流程和规定进行挂号、就诊、检查、治疗等。2.异地定点医疗机构应严格执行国家和就医地有关医疗服务管理规定，为参保人员提供合理、规范的医疗服务，并按照规定上传医疗费用结算信息。异地就医费用结算管理直接结算1.参保人员在异地就医时，持社会保障卡或医保电子凭证在已开通异地就医直接结算的定点医疗机构就医，可实现医疗费用的直接结算。就医费用中属于个人负担的部分，由参保人员直接与医疗机构结算；属于医保基金支付的部分，由就医地医保经办机构与医疗机构结算。2.直接结算的医疗费用，执行就医地规定的支付范围（包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等政策。手工报销1.参保人员因以下情形无法在异地定点医疗机构直接结算医疗费用的，可在就医结束后，持相关报销材料到徐州市医保经办机构办理手工报销：未办理异地就医备案手续的。异地定点医疗机构未开通异地就医直接结算服务的。因网络故障等原因无法实现直接结算的。2.手工报销所需材料包括：医疗费用发票原件、费用明细清单、病历资料（包括门诊病历、住院病历等）、社会保障卡或身份证复印件等。医保经办机构应在受理参保人员手工报销申请后20个工作日内完成审核结算，并将报销款项支付到参保人员指定的银行账户。监督与管理医保经办机构监督1.徐州市医保经办机构应加强对异地就医业务的监督管理，建立健全异地就医费用审核、结算、监控等管理制度，定期对异地就医费用进行分析评估。2.医保经办机构应加强与就医地医保经办机构的沟通协作，建立异地就医费用协同监管机制，共同做好异地就医费用的审核、结算和监管工作。定点医疗机构管理1.异地定点医疗机构应严格遵守国家和就医地有关医疗服务管理规定，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。对于违反规定的异地定点医疗机构，医保经办机构可按照协议约定进行处理。2.徐州市内定点医疗机构应严格执行异地转诊转院管理规定，规范转诊转院流程，严禁推诿病人和不合理转诊转院行为。参保人员管理参保人员应如实提供异地就医备案信息和报销材料，不得提供虚假信息或冒名就医、套取医保基金等违法行为。对于违反规定的参保人员，医保经办机构将按照有关法律法规和政策规定进行处理。法律责任医保经办机构工作人员责任医保经办机构工作人员在异地就医管理工作中，存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。定点医疗机构责任异地定点医疗机构和徐州市内定点医疗机构违反本办法规定，存在违规收费、虚假医疗、串换药品等行为的，医保经办机构可按照协议约定暂停或解除服务协议，并依法追回违规费用；情节严重的，依法给予行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。参保人员责任参保人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取