县级疾病预防控制机构慢病预防控制工作规范

县级疾病防止控制机构慢病防止控制工作规范

（征求意见稿）

卫生部疾病防止控制局

二。。七年九月

慢性非传染性疾病（如下简称“慢病”）是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶

性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一类疾病，其发病率、致残率、死亡率高,

健康损害极其严重，并且长期、大量地花费社会资源，危害经济社会的持续发

展。国内外实践证明，只要采用综合防治方略，结合一、一、三级防止，就可以

防止慢病时发生，延缓慢病的发展、减少慢病导致的残障，提高生活质量。为全

面推进慢病防治工作，保证慢病防控工作质量，提高工作效率，特制定本规范。

本规范遵照三级防止H勺原则，合用于县级疾病防止控制机构详细实行慢病

防控工作。本规范规定了每项工作任务日勺目日勺、职责、内容和措施、工作流程与

环节、技术文献、过程控制、工作频率与数量、工作考核与评价等内容。各项工

作任务之间日勺逻辑关系如图，各项工作任务日勺目日勺如下。

的目肛

减少或延缓重要慢病并发症的发生，减少高血压、糖尿病、肿

瘤等重要慢病H勺发病率、致残率和死亡率，提高重要慢病患者生

9重要慢病病人管理

命质量，延长寿命。

命质量，延长寿命。

增进慢病防止控制措施的有效实行，改善慢病防止控制的工

10工作督导作

质量。

一、慢病及其危险原因监测

（-）目的

通过长期、系统地搜集辖区居民慢病患病及其危险原因的有关信息，掌握

重要慢病患病及其危险原因流行状况、变化趋势，为分析评价人群健康水平和

慢病干预效果提供基础数据。

（二）工作职责和任务

1.根据上级疾病防止控制机构制定的I监测方案，制定本辖区监测实行方

案；

2.组建调查队，接受上级疾控机构的培训；

3.搜集辖区人口记录学信息，完毕抽样工作；

4.组织和贯彻现场调查工作；

5.针对现场调查R勺培训、预约、数据搜集、整顿、录入、分析、上报等关

键环节，开展资料审核和现场督导工作，进行质量控制。

6.开展数据分析与运用工作。

（三）工作内容和措施

1.内容：搜集调查对象的社会人口学特性、健康状况、慢病重要危险原因

的流行状况、重要慢病患病及卫生保健服务状况等。

2.措施：采用多阶段随机抽样措施确定调查对象，根据实际状况选用集中

调查或入户调查方式，进行问卷、体格测量及有关试验室检测。问卷以问询

的方式进行调查。

（四）工作流程和环节

1.根据上级疾病防止控制机构的监测方案和规定，制定、贯彻本辖区工作

计划;

2.完毕抽样，确定调查对象；

3.清点调查器材，印制调查表格，校正测量仪器；

4.选择和培训调套员；

5.组织开展现场调查工作；

6.对现场调查工作进行全程督导检查，评价调查进度与质量，并将督导成

果进行汇报和反馈；

7.完毕调查资料的审核、整顿、录入、分析、上报和总结工作。

（五）技术文书

1.工作根据类：各级政府或卫生行政部门文献；

2.工作过程资料：工作计划及实行方案，监测工作制度和调查手册、培训

及督导检查记录、报表、总结等；

3.有关资料：人口信息、调查表、质量控制等资料。

（六）过程质量控制

从监测器材准备、调查人员培训、抽样、现场调查、数据处理等环节实行

全程质量控制。重要质量控制内容如下：

I.对搜集的人口学基础资料进行审核，审核率应到达100%；

2.每天对现场调查问卷与体格测量成果表进行认真审核。审核后项目填写

错误或不完整、诊断填写不规范或逻辑错误者的二匕例不超过2%；对调查表质

量不符合规定者，应及时组织调查核算，进行补充或改正，并及时查找原因，采

用改善措施；

3.根据质量控制方案的详细规定对调查对象开展反复调查，核查二次调查

符合状况，二次符合率应在95%以上；

4.所有调查员必须经培训考核合格后方可参与现场调查；

5.严格按照调查方案进行数据资料处理，及时清理数据，现场调查完毕后

二周内完毕数据录入，及时分析和撰写汇报，并将成果汇报上级疾病防止控制

机构。

(七)工作数量和频率

1.根据上级疾病防止控制机构制定的监测方案规定，确定监测样本量；

2.监测县(区)，每3年对辖区慢病及其危险原因监测1次。监测县(区)

确实定，在国家疾病监测系统死因监测点的基础上，增设省级代表点；省级代

表点增设原则是：以地级市为单位，每市分别抽取1个地级市城区和1个县

作为监测点，由省级疾病防止控制机构负贡抽取并上报；

(八)工作考核和评价

1.组织管理工作：以正式文献或其他书面材料为准；

(1)有管理组织：成立调查领导小组和技术工作组；

(2)有调查计划、督导记录和工作总结；

(3)资料管理状况：调查问卷、体格测量、质量控制等多种原始资料和记录

资料的寄存符合档案管理规定；

2.监测质量

(1)调查表完整率、合格率;

(2)二次调查符合率。

3.数据录入状况

4.上报及时性

二、重要慢病发病或/和患病监测

（一）目的

通过长期、系统搜集辖区居民重要慢病的发病或/和患病有关信息，掌握重

要慢病发病或/和患病特性和变化趋势，为分析评价人群健康水平和防治效果提

供基础数据。

（二）工作职责和任务

1.组织辖区内各级医疗卫生机构开展慢病汇报工作；

2.负责慢病病例汇报卡的审核、整顿、编码、录入、分析，并按规定准时

编制各类记录报表上报；

3.按照国家档案管理有关规定，对多种慢病发病的原始资料、记录资料等

有关资料进行管理与保留；

4.开展疾病诊断核算，实行漏报调查；

5.定期对慢病监测有关人员进行技术培训；

6.对辖区医疗机构日勺慢病汇报工作进行指导和质量控制，及时反馈质控成

果，对监测工作进行考核和评价；

7.做好本辖区慢病监测数据的记录分析，撰写年度分析汇报并分发给有关

部门，做好工作总结。

（三）工作内容和措施

搜集辖区内重要慢病新发病例的个案信息。总体原则是发病登记以肿瘤、

脑卒中、心急梗塞等为主；患病监测以糖尿病、高血压等为主。

1.高血压、糖尿病患病监测

（I）按辖区人口数和年龄构造设置小区监测点，定期开展横断面调查；

（2）高血压、糖尿病诊断原则按照卫生部规定执行；

（3）调查措施包括入户问卷调查、医学检查和检查;

(4)采用统一调查方案，培训调查队伍，校正测量和检查仪器设备；

(5)通过首诊测血压、健康筛查和健康档案等其他途径发现H勺高血压、

糖尿病病例，则可以定期采用横断面流行学调查日勺措施补充或校正数据。

2.脑卒中、心肌梗塞(心血管事件)监测

(1)按照辖区医疗机构等级和地辨别布状况设置监测点；

(2)参照已经掌握的地区发病状况或平均发病水平确定监测点数量；

(3)脑卒中、心肌梗塞诊断原则按照卫生部规定执行；

(4)组织各监测点医院建立监测制度，搜集本院门、急诊和住院病例中发

现的所有脑卒中和心肌梗塞病人进行登记汇报；

(5)组织辖区小区卫生服务机构对汇报状况进行复核；

(6)搜集辖区内所有医疗机构门、急诊记录资料。按照监测成果，结合门、

急诊记录资料和人口学资料，估测辖区脑卒中和心肌梗塞发生率。

3.肿瘤登记

(1)在建立肿瘤登记的)地区，县级疾病防止控制机构按照肿瘤登记日勺有关

规定开展工作；

(2)搜集上级疾病防止控制机构和上级医疗机构肿瘤发病资料，组织小区

卫生服务机构进行病例访视复核；

(3)对辖区内有肿瘤诊断能力的医疗机构开展漏报调查和汇报质量控制;

(4)查对死因登兄资料，对其中未登记发病日勺肿瘤病例，进行肿瘤补发病

登记。

(四)工作流程和环节

1.根据上级疾病防止控制机构的监测方案和规定，制定本辖区实行工作计

划和方案；

2.建立监测网络，定期培训汇报人员;

3.建立各项监测制度，包括信息互换和例会制度、培训制度、质量管理制

度、档案管理制度等；

4.对工作进行督导、检查和评价，并将督导成果进行汇报和反馈。

（五）技术文书

1.工作根据类：各级政府或卫生部门文献；

2.与监测管理有关的资料：工作计划及实行方案，各项工作规范和工作制

度文本，以及督导检查记录、登记册、报表、总结等；

3.搜集的有关资料：汇报卡、调查表、数据库电子信息等基础资料。如为

逐层上报资料，应有原始报表。

（六）过程质量控制

1.组织专家对本辖区监测实行计划和方案进行论证；

2.组织对辖区内责任监测单位和人员进行培训；

3.对监测成果进行抽样复核。包括抽取一定比例的监测对象资料进行反复

调查，对监测成果进行逻辑性校验等；

4.对监测成果录入状况进行审核，抽取10%进行反复录入，符合率低于

90%日勺应当再次录入；

5.对监测单位操作过程的规范性进行督导检查；

（七）工作数量和频率

1.高血压、糖尿病患病率横断面抽样调查每5年开展1次；

2.每月搜集上报脑卒中、心肌梗塞监测资料，每年进行分析汇总；

3.每月搜集上报肿瘤监测资料，每年进行分析汇总；

4.监测有关的人口学、医院门、急诊等信息资料按照监测规定及时更新。

（A）工作考核和评价

1.组织管理状况（以正式文献或其他书面材料为准）。

(1)有管理组织：有监测工作领导小组和技术指导组，有1名业务领导抓此

项工作，并按服务人口比例配置专职人员，但得不少于1名；

(2)有规章制度，有计划、总结、督导及质量控制等记录；

(3)监测资料管理状况：资料管理规定档案化，对多种原始资料、记录资料

有专柜管理；

(4)有定期例会和培训记录；

(5)与存关机构协调工作完毕状况。

2.各类数据库、报表质量和上报及时率。

3.数据质量控制：卡片填报的完整率、规范率、录入符合率、漏报率等。

4.数据分析：年度慢病发病数据分析完毕状况。

5.数据库维护：包括数据改正状况和保留状况。

三、死因监测

（一）目的

通过搜集、运用居民死亡日勺有关基本资料，进行综合分析，研究居民与慢病

有关口勺死亡水平、死亡原因的变化趋势及规律。

（一）工作职责和任务

1.组织、指导辖区内各级医疗卫生机构搜集辖区内发生的I所有死亡案例，

开展死亡登记和汇报工作；

2.负责审核、汇总、编码、录入并进行分析汇总，按规定定期上报数据各

类记录报表；

3.开展居民死亡原因核算，定期开展居民死亡漏报调查；

4.定期对临床、防保等各类死因登记有关人员进行技术培训和技术指导；

5.定期与妇幼等防止保健机构以及当地公安、民政和计生部门查对死亡信

息，及时做好死亡案例补报工作；

6.负责搜集辖区内人口信息和出生资料，并与有关部门定期进行核算与

更新；

7.按照国家档案管理和数据管理的有关规定，定期对死因数据库进行备份,

保证数据安全，并对多种原始资料、记录资料等有关资料进行管理与保留；

8.对辖区死亡登记和汇报工作进行督导和考核；

9.负责对居民死因数据进行分析，撰写年度分析汇报，并根据当地社会经

济发展和卫生决策的需要提供有关数据分析成果和信息运用状况。

（三）工作内容和措施

1.对辖区内所有死亡案例根据死亡的不一样情形填写《死亡医学证明书》

（如下简称《死亡证》）进行死亡登记；

（1）对在医疗卫生机构死亡的个案，由诊治医生做出诊断并填写《死亡

证》;

（2）对在家庭死亡日勺个案，由所在地的小区卫生服务机构或承担该地区防

止保健任务的医疗卫生机构（含村卫生室）的医生填写《死亡证》；

（3）对在其他场所发生的正常死亡个案，由负责救治的医生填写《死亡

证》；

（4）凡非正常死亡或不能确定与否属于正常死亡者，根据公安司法部门的

《法医鉴定书》填写《死亡证》。

2.搜集辖区内多种死亡案例信息，对《死亡证》的内容逐项进行审核，对有

疑问或遗漏的内容应与填报人员进行核算，并应通过入户调查进行补充或纠正；

3.定期与妇幼保健机构以及公安、殡葬、计生等部门查对死亡资料，发现、

补充未登记汇报日勺死亡个案，摘录有关信息并补填《死亡证》进行补报；

4.负责对辖区内搜集日勺所有死亡个案按国际疾病分类第十版（ICD-10）日勺

规则进行死因编码；

5.负责将《死亡证》信息及时录入死因登记信息管理系统，每月将原始数

据汇报上级疾病防止控制机构；

6.搜集辖区出生个案信息，定期到公安部门和（或）记录部门搜集分性另J、

年龄的人口资料以及分地区、性别和年龄的出生、死亡、迁入、迁出人口数，并

按年度上报；

7.按年度分析不一样人群和地理特性日勺死亡水平和原因，完毕编制卫统8

《居民病伤死亡原因报表》，撰写年度死亡分析汇报，报上级疾控机构和同级卫

生行政部门。

（四）工作流程利环节

1.工作流程

（1）建立辖区死因登记汇报日勺工作网络，逐层确定专门人员，明确工作任

务；

(2)制定辖区死因登记方案和工作计划，参照国家死因登记工作规定组织

开展辖区死因登记工作；

(3)指导、培训辖区有关医疗机构、小区卫生服务机构以及村卫生室日勺医

务人员精确诊断居民死亡原因，对的填写《死亡证》；

(4)定期组织召开死因登记汇报工作例会，对死因诊断的疑难案例进行讨

论核算，对状况不清或死因信息不明确的应进行入户调查；

(5)定期搜集辖区内填写完整日勺《死亡证》，进行编码，并定期上报上级疾

控机构；

(6)按年度分析死因数据，撰写分析汇报，并报上级疾控机构和同级卫生

行政部门；

(7)按照年度工作计划准期进行监测工作督导、检查和评价，并将督导成果

进行汇报和反馈；

(8)专题调查按照上级规定进行。

2.死亡个案汇报环节

(1)县及县级以上医疗机构

①患者死亡后，由诊治医生填写《死亡证》；

②医疗机构指定专人每天搜集医院内《死亡证》的第二联，并于每月10日

前将上月填写完整的《死亡证》第二联寄(送)医院所在地日勺县(区)疾控机构，并

做好交接记录；

③发现不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实行方

案(试行)》进行汇报。

(2)县级如下医疗机构

①对于发生在乡镇卫生院(包括街道医院及其他医疗机构，下同)日勺死亡

个案，由诊治医生填写《死亡证》；对于发生在家庭和医院外其他场所的正常死

亡个窠由村（小区）医生出具《死亡证》，并定期将第一、二联报所属日勺乡镇

卫生院；

②乡镇卫生院指定专人在每月10日前将搜集到【付上个月死亡个案的I《死亡

证》第二联上报当地县（区）疾控机构并做好交接记录。

开闵驻涮丁州信自流程

（五）技术文书

1.各级政府或卫生部门文献、国际疾病分类手册、《中华人民共和国记录

法》、《有关使用死亡医学证明书和加强死因记录工作口勺告知》（卫统发92年第

1号）等；

2.上级疾控机构的工作规范、工作计划及实行方案；

3.工作计划、培训及督导检查记录、报表、总结等；

4.死亡医学证明书、出生汇报信息卡、死因推断量表。

（六）过程质量控制

1.对辖区内责任汇报单位和汇报人员的死因监测工作进行督导、质控和培

训（含以会代训），并将成果.上报省级疾控机构；

2.在每月【付20日前，负责将上月的死亡个案数据上报到省级疾控机构；

3.对收到的《死亡证》进行认真审核和录入，录入日勺《死亡证》项目填写

错误或不完整、死因填写不规范、逻辑错误和主线死亡选择错误的比例都市不

超过5%,农村不超过8%,ICD-10编码错误的比例不超过5%。

4.定期与当地公安、民政部门和妇幼保健机构查对死亡信息，监测点汇报

的死亡数、婴儿死亡数一般不应少于公安部门、民政部门口勺汇报数，婴儿死亡

数也不能少于妇幼保健机构H勺汇报数字，有条件的地区可以组织、实行并协调

危重婴儿足岁结局追踪工作；

5.死因分类为诊断不明及其他原因的死亡个案占所有死亡个案日勺比例都

市监测点不超过5%,农村监测点不超过8%；

6.根据省级疾控机构下发的方案，每三年开展居民死亡漏报调查工作；

7.定期去县级及县级以上医院抄录危重、畸形婴儿放弃治疗自动出院名单，

组织小区、乡镇进行足岁结局追踪。

（七）工作数量和频率

1.对辖区内死因汇报单位工作督导，每季度一次，撰写工作通报，及时反

应评估成果；

2.负责搜集辖区内所有的死亡个案信息、死亡原因及有关数据；

3.县（区）疾控机构每月20日前完毕对上月数据日勺审核，并将数据同

时上报省级疾病防止控制机构和中国疾控中心慢病中心；

4.每年3月1日前，逐层将上年度订正、补充后的死亡、出生数据个

案库、分年龄组、性别日勺人口资料及有关分析资料上报上级疾控机构。

(A)工作考核和评价

每年对辖区内承担死因监测工作H勺责任汇报单位和责任汇报人H勺工作考核

一次以上，覆盖面10()%。

1.死因监测组织管理工作(以正式文献或其他书面材料为准)；

(I)县级疾控机构有一名业务领导负责该工作，至少配置1名专职人员；

(2)有切实可行的规章制度：包括计电J、总结、督导及自查记录；

(3)资料管理档案化，对多种死因原始资料•、记录资料规定分类并按次序有

专柜管理；

(4)有定期的例会和培训记录；

(5)从公安、民政、记录、计生等部门获取资料。

2.县级疾控机构芥类数据库、报表上报质量和及时率；

3.卡片填报的完整率、规范率、卡片与病史符合率、录入符合率、死亡原

因错误判断率、汇报不明原因死亡比例、死亡汇报总数与其他来源符合状况、

汇报死亡率、婴儿死亡率和死亡漏报率等：

4.年度死因监测数据分析汇报；

5.按照规定进行数据库备份。

四、建立小区健康档案

(一)目的

在辖区指导小区开展居民健康档案的I建立及管理工作，健全以小区为基础

的慢病信息搜集网络，为实行居民健康管理建立基础。

(一)工作职责和任务

1.指导辖区内小区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构按统一原则为辖区

居民建立居民健康档案；

2.对各级小区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构开展培训I；

3.定期对搜集的数据进行管理、上报，定期对数据进行分析;并撰写分析

汇报，为当地卫生行政部门提供疾病防止控制的提设；

4.对辖区小区健康档案工作进行技术指导、督导、质控，撰写工作通报，及

时反应评估成果；

5.运用居民健康档案，开展小区诊断工作，指导小区完毕小区诊断汇报。

(三)工作内容和措施

1.内容

(2)(1)小区信息：包括小区名称、重要社会经济指标、自然地理特性、人

文特性；

(3)家庭信息：包括家庭地址、邮政编码、电话、户籍类型、家庭人口数、

家庭人口构造、住房构造、居住面积、饮用水类型、厕所类型、炊事

燃料、饮食习惯、重要家庭收入和支出状况、医疗保健状况；

(4)个人基本信息：包括姓名、身份证号码、出生日期、出生地、籍贯、

民族、在当地居住时间，以及婚姻、教育、职业状况；

(5)有关既往史信息：包括个人疾病史、家族遗传病和家庭组员重要疾病

史、个人免疫接种史、过敏史;

(6)个人健康状况信息：包括身高、体重、腰围、腹部皮下脂肪、血压、

血脂、血糖，个人肢体、功能和智力残疾状况，以及近期医疗卫生服务

需求；

个人危险原因信息：包括吸烟、饮酒、饮食、睡眠和身体活动状况。

2.措施

(I)初始档案的建立：结合健康体检、公共卫生服务和基本医疗服务，以家

庭为单位，有计划地建立居民健康档案，有条件的建立电子化健康档

案；

(2)对出生小朋友、迁入人员及时建档，对死亡居民和迁出人员及时结案；

(3)将健康体检、小朋友防止接种，妇幼保健系统管理、临床诊断治疗、职

业体检和健康随访服务、慢病病人随访管理等资料及时记录在健康档案中,

更新小区健康档案。

(四)工作流程和环节

1.根据国家和上级的方案和规定，制定本辖区工作计划，明确责任单位和

负贡人，确定搜集资料的种类和措施；

2.建立健康档案信息搜集、管理、运用的网络；

3.对小区卫生服务机构和乡镇医疗卫生机构有关人员进行技术培训；

4.开展技术指导、督导、检查和评价，并将督导成果及时反馈给有关小区;

5.定期进行数据分析，撰写年度分析汇报、年度工作总结。

(五)技术文书

1.工作根据类：各级政府或卫生部门文献；

2.与健康档案工作管理有关口勺资料：工作计划及实行方案，工作制度、培

训及督导检查记录、报表、总结等；

3.有关资料：健康档案或电子数据库，以及各小区工作汇总资料。

(六)过程质量控制

1.对辖区内开展小区居民健康档案工作日勺医疗卫生服务机构人员进行技

术培训和指导。

2.制定有关调查技术、测量设备和操作措施等的质量控制方案，并组织进

行实行。

3.指导小区卫生服务中心对健康档案和随访资料进行审核、录入和管理；

4.对居民健康档案数据资料进行审核，发现问题及时反馈小区卫生服务中

心。

(七)工作数量和频率

1.指导辖区内小区卫生服务机构建立所有居民的健康档案，并为慢病病

人、高危和特殊人群建立专案登记；

2.对辖区小区卫生服务机构进行人员培训，每年I次，开展技术指导、督

导、质量控制，每年2次；

3.以县为单位，居民建立健康档案达70%,建档人群分类管理率达5()%。

4.健康档案的二年更新率到达60%。

(A)工作考核和评价

1.组织管理工作(以正式文献或其他书面材料为准)；

(1)有管理组织：有一名业务领导抓此项工作，至少有1名专职人员；

(2)有规章制度，有计划、总结、督导及自查记录；

(3)资料管理：资料管理规定档案化，对多种原始资料、记录资料专柜寄存

管理。

2.各类数据库、报表上报质量和及时率；

3.数据质量控制：健康档案的完整率、规范率、录入符合率等；

4.数据分析：小区健康档案建档率、更新率、年度患病监测数据分析完毕状况、

小区健康档案运用状况；

5.小区健康档案数据库维护、资料保留状况。

五、烟草控制

（一）目的

为政府制定控烟政策提供根据，以控制青少年吸烟、减少教师和医务人员

吸烟率和创立无烟场所为重点开展干预活动。

（一）工作职责和任务

1.制定辖区年度工作计划和组织实行，并进行质量控制、考核和评价；

2.负责对辖区内烟草控制工作有关人员进行控烟有关知识和技能培训、提

供有关资料；

3.配合医疗、教育、媒体、小区等开展烟草控制干预活动；

4.制作、分发控烟宣传材料，配合媒体开展烟草控制宜传；

5.对烟草控制干预效果进行考核和评估。

（三）工作内容和措施

1.根据国家有关控烟的法律、法规，为当地政府制定控烟实行计划提供提

议；

2.开展健康教育活动：通过广播、电视、报纸、杂志、期刊、互联网等媒

体，广泛宣传吸烟有害的科普知识，提高居民对吸烟有害健康H勺认识；

3.开展以针对示范人群控烟和创立无烟场所为重点内容的干预活动，包括

创立“无烟学校”、“健康增进学校”、“无烟医院”、“无烟单位”等内容的活

动；

4.对政府控烟活动进行评估；

5.根据上级安排开展辖区烟草流行状况调查，理解烟草流行趋势，掌握辖

区烟草流行状况。

（四）工作流程和环节

1.制定计划，组织和实行各项活动；

2.制造宣传教育有关材料和工具；

3.组织和开展实行；

4.针对开展的活动进行过程评估和效果评价；

5.完毕资料搜集、整顿和分析，及时总结和推广。

（五）技术文书

1.世界卫生组织《烟草控制框架公约》；

2.卫生部《全国健康教育与健康增进工作规划纲要（一）》；

3.卫生部年度控制吸烟汇报；

4.年度计划和实行方案，宣传材料（图画、图片、影像、视听、文字等资

料），工作有关报表和总结，督导评估记录等。

（六）过程质量控制

1.制定工作计划和实行方案的完整性及可行性：按照上级日勺规定或当地实

际制定任务详细、内容详细、分工明确的工作计划；

2.媒体宣传活动的形式、数量：宣传材料要科学，简朴明了，受众基本满

意率28。%；

3.项目活动执行率：己执行日勺项目活动/计划项目活动，执行率285%；

4.参与者对活动的满意度：参与活动的满意人数/参与活动的总人数，满意度2

85%,可以根据抽样成果评价；

5.有关卫生人员控烟知识培训：小区慢病防治人员培训率290%,知识掌握率

285%,技能掌握率280%；

6.督导和检查：根据实际状况确定频率和覆盖面；

7.资料分析和归档：有关资料搜集及时、信息完整、质量合格、分析

汇报全面。

（七）工作数量和频率

1.年度计划：1份/年；

2.材料制作：每年22种；

3.控烟工作人员培训：有关人员培训(学校、医院、媒体)各1期/年；

4.结合世界无烟日和/或戒烟竞赛开展公益宣传与控烟干预活动；

5.开展示范人群干预及场所控烟干预活动：人群以医生、教师、青少年为

主，场因此医院、学校、工作场所为主。

(A)工作考核和评价

1.管理指标：

(1)计划及执行指标：有完整口勺工作计划，分工明确，指标详细。计划执行

率285%；

(2)资料归档完整率：存档的项目/开展的项目及各项活动日勺立案，资料归

档完整率295%；

(3)活动覆盖率250%,活动满意度285%；

(4)控烟有关卫生人员培训覆盖率28()%。

2.效果指标：知识知晓率285%；出台制定控烦有关政策、并贯彻执行。

六、合理膳食与增进身体活动

（一）目的

提高居民对合理膳食与身体活动有益健康的认识，掌握有关技能，逐

渐变化不合理的饮食行为和增长身体活动，从而防止和控制慢病的发生和发

展。

（二）工作职责和任务

1.制定辖区年度工作计划和组织实行，并进行质量控制、考核和评价；

2.对辖区各级医疗卫生机构的专业技术人员、村医和小区卫生人员、学校

和托幼机构保健医生等人员，进行合理膳食与身体活动有关知识、技能日勺培训；

3.指导辖区开展“平衡膳食”、“适量活动”等宣传活动，制作和分发适合

不一样人群的宣传资料和健康手册，普及有关知识，针对不一样人群进行健康

知识分类指导，并开展个体化干预；

4.增进辖区内多部门如食品加工企业、学校、单位、小区、体育，等部门

共同参与，形成良好日勺支持性环境；

5.对合理膳食和增进身体活动等进行效果评估。

（三）工作内容和措施

根据上级工作安排与规定，根据分类指导的原则，组织实行针对不一样人

群的合理膳食指导和增进身体活动。

1.一般人群

（1）运用报纸、电视、广播、小区宣传栏、宣传图画、手册等多种有效手

段对公众开展形式多样、生动活泼的合理膳食和身体活动日勺宣传教育，提高群

众合理膳食和增进身体活动的意识。

（2）充足运用学校、小区、工厂、机关等工作场所，满足不一样人群对合

理膳食和身体活动H勺需要，开展有针对性H勺合理膳食和身体运动的宣传教育、

培训和指导。

（3）运用培训班、网络、电视媒体对卫生专业人员开展合理膳食与身体活

动的知识、技能培训，提高指导群众合理膳食和适量身体活动的能力。

2.高危人群及患者

理解高危人群及患者日勺活动形式与估计目日勺，协助其制定一种符合其意愿

的目口勺，协助他们到达制定的目的。创立适量运动与合理膳食口勺健康小区，配置

必要的体育场地及器材，为高危人群及患者发掘和动员家庭、朋友、同事等社

会资源，增进非药物治疗的效果。

制定详细实行计划，通过家庭访视、电话随访、信函告知和门诊随访等方

式指导患者和高危人群合理膳食、体力活动的执行状况，随时调整和改善干预

方案。

（1）合理膳食

注意膳食平衡，脂肪占膳食总能量的摄入的20〜30%,碳水化合物占55〜

65%,蛋白质不多于15%；少许多餐的I清淡饮食，食盐不超过6g/天；注意食物

多样；根据个人特点制定个体化的膳食处方；对于超重者，提议每天少吃一两

主食，同步每月摄入食用油量不超过500g。

（2）身体活动

根据高危人群及患者的身体状况，制定个体化的运动处方，选择合适H勺运

动形式、运动频率和持续时间，循序渐进，并提出注意事项，防止运动损伤和意

外。

运动要保质保量：“保质”是指运动日勺强度要适中，保量就是运动时间要足

够。“质”是按有效心率来计算，简易计算措施：有效心率=170-年龄，例如50

岁的人，有效心率为120。而“量”则是运动的时间，糖尿病患者开始运动时，时

间可以短一点，例如运动3〜5分钟，间歇1分钟，后来间隔次数逐渐减少，但每

次运动总时间应由10分钟逐渐延长到30-40分钟。一般来讲，运动20〜30分钟

可以到达有效心率，就阐明运动“保质又保量”了。

（四）工作流程和环节

1.根据上级的规定或本辖区的实际状况，制定工作计划；

2.根据不一样人群制作和编印有关的健康教育材料；

3.对健康教育和详细干预活动进行评价；

4.及时总结和推广。

（五）.技术文书

1.重要根据：

针对多种慢病制定的干预方案和技术文书：

《中国成人超重和肥胖症防止控制指南（试用）》；

《中国居民膳食指南》

2.有关业务和管理工作有关文书：

年度计划和实行方案、宣传材料（图画、影像、视听等资料）、工作有关报

表和总结、督导评估记录等。

（六）过程质量控制

1.工作计划：按照上级的规定或当地实际制定任务详细、分工明确口勺工作计划;

2.宣传材料制作：材料要科学，简朴明了，受众满意率280%；

3.卫生人员培训：小区慢病防治人员培训率290%,知识掌握率285%,技

能掌握率280%；

4.健康教育活动：活动覆盖人群知晓率230%；

5.督导和检查：根据实际状况确定频率和覆盖面；

6.资料分析和归档：有关的分析汇报完毕状况和资料存档口勺完整程

度。

(七)工作数量和频率

1.按照上级的规定或工作计划确定工作数量和频率；

2.开展合理膳食和增进身体活动的大众宣传活动；

3.对小区重要有关工作每年至少开展1次督导和检查；

4.针对重要慢病高危人群和/或患者，每年至少开展1次干预活动；

5.对有关活动的原始资料和总结汇报进行存档。

(A)工作考核和评价

1.管理考核：

(1)有完整的工作计划，指标明确、责任贯彻、任务详细；

(2)项目执行率：执行日勺计划项目数/计划日勺项目数，规定到达90%；

(3)资料存档率：按照计划开展的工作要有完整资料，并且规范存档，存档

率到达95%；

2.工作效果考核：

(1)卫生人员知识合格率：掌握有关知识的人数/抽查的卫生人员数，规定合格

率到达85%,技能掌握率280%；

(2)活动覆盖人群知晓率：知晓合理膳食和身体活动有关知识的人数/抽查人数,

规定抵达30%<,

七、慢病高危人群管理

（一）目的

针对重要慢病的高危人群，强化健康生活方式的干预和行为指导，增

强其健康信念，养成健康行为习惯，防止和延缓慢病的发生。

（一）工作职责和任务

1.制定辖区重要慢病高危人群健康管理计划，并组织实行；

2.指导小区开展重要慢病高危人群口勺筛选和管理，并对小区防治工作进行

督导；

3.对辖区小区卫生人员、学校、托幼机构保健医生以及有关医疗卫生机构

的专业技术人员进行有关知识、技能的培训；

4.定期对高危人群管理效果进行评估。

（三）工作内容和措施

1.理解危险原因评估H勺意义，根据高血压、糖尿病、脑卒中、重要恶性肿瘤［子

宫颈癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、肝癌、胃癌）等重要慢病日勺防治指南和本

辖区特点，确定高危人群的管理范围，制定本辖区高危人群管理计划和方案，

以及高危人群发现的程序和方式，提出管理H勺指导意见；

2.运用大众媒体、小区宣传栏、健康教育课堂等多种形式宣传慢病及

其有关危险原因口勺有关知识，提高居民参与管理口勺积极性和依从性；

3.指导小区通过健康档案、小区调查、健康体检、门诊诊断等方式和手段，

发现高血压、糖尿病、脑卒中和重要恶性肿瘤（子宫颈癌、食管癌、大肠癌、

乳腺癌、肝癌、胃癌）的高危人群，进行登记和管理；

4.指导小区根据不一样个体所具有H勺危险原因，可以采用门诊、家庭访视、

电话、网络等多种手段进行有针对性的健康教育、个性化日勺危险原因干预和管理。

5.指导小区和有关医疗机构定期对高危人群进行身体检查，以便初期发既

有关疾病，进行初期治疗；

6.搜集辖区高危人群管理信息，录入数据库，对信息资料进行汇总分析；

7.对辖区内的小区医生进行慢病危险原因及其管理有关知识和技能日勺培

训，提高小区医生管理水平和能力；

8.根据年度计划的规定，组织对辖区重要慢病高危人群管理工作的督导和

检查，以及质量控制和评估。

（四）工作流程和环节

1.制定重要慢病高危人群管理日勺方案和程序；

2.培训小区管理医生，提高医生口勺管理能力和水平；

3.指导小区开展高危人群H勺识别和管理；

4.对小区高危人群管理进行督导和检查；

5.评价高危人群管理日勺效果；

6.对一年日勺工作状况进行总结和归档。

（五）.技术文书

1.重要根据：

《中国成人超重和肥胖症防止控制指南（试用）》

《高血压小区综合防治方案》

《糖尿病小区综合防治方案》

《食管癌早诊早治项目技术方案》

《子宫颈癌早诊早治项目技术方案》

《肝癌早诊早治项目技术方案》

《大肠癌早诊早治项目技术方案》

2.有关业务和管理工作有关文书：

计划和实行方案、危险原因评估登记表、宣传材料（手册、影像、视听等

资料）、工作有关报表和总结、督导评估登记表等。

（六）过程质量控制

1.工作计划：根据上级时规定和当地实际，制定任务详细、分工明确日勺工

作计划。

2.卫生人员培训：小区慢病高危人群防治人员培训率290%,知识掌握率

285%,技能掌握率280%,上岗培训率、二年复训率到达100%；

3.高危人群发现率：登记的高危人群人数♦（小区总人数X全国平均水平）

X100%,规定230%；

4.高危人群管理密：规范管理的高危人群人数/登记的高危人群总人数，规

定）30%；

5.督导和检查：根据实际状况进行督导和检查，并评价小区高危人群管理

工作；

6.资料分析和归档：完毕有关日勺分析汇报，资料存档完整。

（七）工作数量和频率

1.按照上级规定与本级工作计划规定H勺工作数量和频率开展工作；

2.对小区有关人员至少开展1次培训；

3.一年时间内，至少30%口勺小区开展高危人群管理；

4.接受管理的高危人群的周期性体检率不小于60%；

5.对小区医疗机构慢病高危人群管理工作，每年至少开展1次督导和考核。

（八）工作考核和评价

1.工作计划：有完整的工作计划，分工明确，指标详细；

2.资料存档率：存档的项目/开展口勺项目，规定不小于95%；

3.管理的覆盖率：开展高危人群管理的小区/小区总数；

4.高危人群管理率：被管理的高危人群人数/高危人群总人数;

5.卫生人员知识合格率：知识合格的人员/抽查的人员，合格率不小于

80%；

6.行为变化率：行为变化日勺高危人群人数/被管理的高危人群总人数。

八、重要慢病早发现

(一)目的

通过初期发现和诊断病人，到达早治疗和早干预重要慢病患者的目的。

(二)工作职责和任务

1.根据上级机构H勺规定，制定初期发现的工作实行计划和辖区重要慢病

早发现工作实行方案，并组织实行；

2.组织、协调辖区内有关医疗卫生服务机构开展慢病初期发现工作；

3.制定规范化H勺统一信息搜集内容和汇报程序，负责汇总、分析和上报；

4.指导初期发现工作的开展，组织培训专业技术人员，定期督导、检查与

评估。

(三)工作内容和措施

1.高血压

(1)运用大众媒体、小区宣传栏、健康教育课堂等多种形式宣传高血压及其

有关危险原因时有关知识，提高居民高血压早发现意识；

(2)组织辖区内医疗机构开展35岁以上首诊病人测量血压工作；

(3)指导小区卫生服务中心通过首诊测压、高血压患者就诊登记、建立居民

健康档案、居民健康检查、机会性筛查等措施检出小区高血压患者；

(4)对辖区高血压病人早发现信息进行管理.，并对信息资料进行汇总分析;

(5)对辖区内的小区医生进行有关知识和技能日勺培训，提高小区医生管理

水平和能力;

(6)根据年度计划的规定，组织督导检查、质量控制和评估。

2.糖尿病

(1)运用大众媒体、小区宣传栏、健康教育课堂等多种形式宣传糖尿病及其

有关危险原因的有关知识，提高居民糖尿病早发现意识;

(2)指导小区卫生中心开展糖尿病高危人群筛选，对筛选出的糖尿病高危

人群进行登记造册；

(3)指导小区开展糖尿病高危人群筛查工作，指导糖尿病高危人群定期开

展血糖检测，并给与控制行为危险原因指导；

(4)对辖区糖尿病病人早发现信息进行管理，对信息资料进行汇总分析；

(5)对辖区内的小区医生进行有关知识和技能的培训，提高小区医生管理

水平和能力；

(6)根据年度计划的规定，组织督导检查、质量控制和评估。

3.重要恶性肿瘤［子宫颈癌、食管癌、大肠癌、乳腺癌、肝癌、胃癌)

参见附件有关技术方案。

(四)工作流程和环节

1.根据上级机构规定，结合当地实际状况，制定重要慢病早发现方案与

程序，明确职责与分工，确定当地区搜集日勺信息资料种类和措施；

2.确定早发现的有关医疗卫生机构，培训有关人员；

3.指导有关医疗卫生机构通过不一样方式和手段开展早发现工作；

4.开展重要慢病早发现社会动员；

5.对慢病早发现工作进行督导、检查、考核和质量评估，并将成果进行反

馈和上报；

6.定期进行资料汇总、分析和总结。

(五)技术文书

1.重要根据：

《高血压小区综合防治方案》

《糖尿病小区综合防治方案》

《中国高血压防治指南(修订版)》

《中国糖尿病防治指南》

《食管癌早诊早治项目技术方案》

《子宫颈癌早诊早治项目技术方案》

《肝癌早诊早治项目技术方案》

《大肠癌早诊早治项目技术方案》

2.有关业务和管理工作有关文书：

实行方案、年度工作计划、宣传材料（手册、影像、视听等资料）、工作有

关报表和总结、督导评估记录等。

（六）过程质量控制

1.根据上级工作任务，结合当地区煲际状况制定任务详细、分工明确的工

作计划；

2.各有关机构工作人员培训率295初培训合格率285%；技能掌握率

280%；

3.制定各有关医疗卫生机构工作职责，按计划开展工作，并定期召匆工

作会议；

4.参照重要慢病早发现方案开展临床技术及试验室检测质量控制；

5.安排督导及检查频率，至少每年1次，覆盖率100%；

6.统一信息搜集内容，规范汇报程序，定期进行资料分析，并及时上报。

（七）工作考核和评价

1.开展高血压、糖尿病小区早发现口勺小区不小于30%；

2.高血压、糖尿病人群初期发现率不小于30%；

3.被培训人员重要慢病初期症状知识知晓率不小于85%。

表1重要慢病临床筛查规定

病种对象S5危人群筛查措施频率

初筒：粪便陛血试验；

家族性多发性结肠息肉＜FAP)及遗传•般人群粪便防血试验每年-•次：

大的癌■10-74自然人群确诊：结肠镜检查

性非腺痛性结肠笳(IINPPC)阳性高危人群结肠镜检杳姆年一次。

确诊：结肠镜检查

■10岁―59岁妇女：每年1次乳圈X线检查和临床体检：

有明显的乳腺癌遗传帧向者、BRCA1/260岁―69岁妇女：每2年1次乳腺X线检查和临床体检：

乳腺癌40-69岁妇女基因突变携带者以及乳腺不经典增生乳腺X线检查和临床体检高危人群：每6-12个月一次的乳腺临床体检

和小叶原位癌丛者和每年1次

时乳腺X线检杳

内镜下碘染色、

食管癌40-69岁自然人群筛杳5年一次

多点活检筛查技术

胃液内源性荧光光谱筛杳一般人群3年一次，

胃癌35-69岁自然人群

或新辩H粘膜细胞筛杳法对癌前病变患者一年一次

初筛：血清乙型肝炎表面

35-64岁的男性居血清乙型肝炎表面抗原检音阳性且AFP和

抗原检查：

肝癌民和45-61岁女性B超检查阴性者，每六个月复查一次

筛查：联合应用血清甲胎

居民B超检查阴性者，每六个月匆查•次

蛋白(AFP)和B超;

-一般人群：每3-5年进行■•次HPV枪测和

有多种性伴侣、性生活过早、HIV/HPV

HPV检测和阴道脱落细胞探片筛查；

子宫颈膈35-59岁妇女感染、免疫功能低下、卫生条件差/

阴道脱落细胞涂片高危人群：每1-2年筛查一次

性保健知识缺乏的妇女

高危人群：每1-2年筛查•次

高血压35岁以上人群见《高血压防治方案》＜)定义血压测量每年一次或首诊则血压

每年一次或首诊则血糖

糖氏病45岁以，人群见夕糖尿病防治方案》＜)定义血糖测艮

IGT或IFG:参见£糖尿病防治方案》()

IGT或H；G：参见，糖尿病防治方案9o

九、重要慢病病人管理

（一）目的

减少或延缓重要慢病并发症的发生，减少高血压、糖尿病、肿瘤等重要慢

病H勺发病率、致残率和死亡率，提高重要慢病患者生命质量，延长寿命。

（二）工作职责和任务

1.负责辖区的小区高血压、糖尿病、肿瘤病人管