心力衰竭诊治

时间：2013年9月11日

地点：心病科办公室

实习生：李振挺李桂珍

主讲人：毛晋荣主任医师

题目：心力衰竭诊治

内容：

一、心功能分级及客观评价

分级功能状态客观评价

I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲A期：有心力衰竭的高危因

劳、心悸、呼吸困难或心绞捕素，但没有器质性心脏病或心

力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动B期：有器质性心脏病，但没

即引起上述症状有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引C期：有器质性心脏病且目前

起上述症状或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时D期：需要特殊干预治疗的难

加重治性心力衰竭

二、治疗目的

缓解症状--纠正血流动力学

改善生活质量--提高运动耐量

延长寿命一-防止心肌损害加重

三、治疗方法

病因治疗：去除或限制病因，消除诱因

一般治疗：休息、限盐、限水

基础治疗：强心、利尿、扩管

治疗进展：ACEI（ARB）、0-阻滞剂

醛固酮受体拮抗剂

三腔起搏器、心脏移植

1.利尿剂

-机制：降低心脏前负荷

-合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础

（1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留

（2）能更快的缓解心哀症状

（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗

-原则：长期小剂量维持

-不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症

利尿剂分类

①排钾利尿剂：

■氢氯口塞嗪（hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿寒）

口服，25〜50mg,2〜3次/d,较缓和

适用于-合并高血压、轻度水潴留的心衰病人

注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

■吠塞米（furosemide,速尿）

口服、肌注或静脉注射，20mg,2〜3次/d,快速、强效

用于急性和重度心功能不全

注意低钾、低血压

②保钾利尿剂：

■螺内酯（spironlactone,安体舒通）

口服，20mg,3次心更缓慢

注意高钾

2.ACEI拮抗神经体液机制，抑制心室重塑

■注意事项：心衰治疗的基石

可明显降低死亡率，改善预后

适用于心功能A（多种危险因素）BCD期

小剂最开始，逐渐增加剂最通常与8-受体阻滞剂合用

一般不与保钾利尿剂和钾盐合用

咳嗽不能耐受可停用ACEI,换用ARB

■副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿

■禁忌证：CRF（肌酊〉225umol/L）、妊娠、高钾（＞5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄

3.ARB

・机制：

阻断血管紧张素IIATi受体，作用机制类似于ACEI

■注意事项：

在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用

禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用

■常见副作用：低血压、高钾、BUN

3.醛固酮受体拮抗剂

■机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后

-使用中注意：

选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险

必须与程利尿剂合用，并停用钾盐

不能与ACEIs、ARBs联合应用

基础血钾＞5.0mmol/L禁用

-副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时

-常用药：螺内酯

起始剂量一般为20mg,1〜2次/日

4.B-阻滞剂

■机制：抑制交感神经过度兴奋

-注意事项：由禁忌证变为适应证

可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率

适用于慢性心功能不全，心功能【1-IV级，病情稳定

由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2〜3月后

靶剂量：清晨静息心率达55〜60次/分

・副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

■禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞

•临床试验证实有效的B-阻滞剂：

美托洛尔，比索洛尔（Bi选择性）

卡维地洛（B、a受体阻滞剂）

5.强心剂

洋地黄类

非洋地黄类：

多巴胺：兴奋a、F和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压

多巴酚丁胺：作用于B受体

米力农：磷酸二酯能抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失

常现在已基本淘汰

正性肌力药物--洋地黄

机制-抑制Na+-K+-ATPase,Na+-Ca++交换增加，强心

兴奋迷走神经减慢心率

负性传导

适应证一急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大

心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率

禁忌证一预激合并房颤，把厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死

缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）

二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症

肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒

洋地黄类药物常用制剂和用法

洋地黄类药物毒性反应及处理

毒性反应

消化系统症状：纳差、恶心、呕吐

新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则

神经系统表现：黄视、绿视等

毒性反应的处理

早期诊断及时停药是治疗的关键

正性肌力药物--多巴胺及多巴酚丁胺

6.扩管剂

机制…-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷

类型：

■扩张静脉：硝酸酯类

■扩张动脉：ACEI、腓苯达嗪、钙通道阻滞剂

■扩张动、静脉：消普钠、哌喋嗪

注意：低血压，特别是体位性低血压

禁忌证：

■血容量不足，低血压、肾功能衰竭

■瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂

扩管剂适应证

■ACEI为基础

■不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEI

■ACEI不能耐受者可考虑我合使用腓苯哒嗪和硝酸异山梨酯

■可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流

■避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗

■特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂

■如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氟氮地平和非洛地平

■血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠

■ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量

■不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢毗咤类均为禁忌

■当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）

预防心律失常和猝死

1.药物

-6-阻滞剂：可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡

■胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗

当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效

■其它抗心律失常药：

不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电

时才考虑应用

预防心律失常和猝死

2.ICD（植入性复律除颤器）

■猝死的二级预防（有过室性