胆道肿瘤课件

胆道肿瘤胆囊的解剖生理概要吕龙

正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的β-葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸-1，4-内脂是β-葡萄糖醛酸酶的抑制剂。胆汁的生理功能胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆囊、胆管的生理功能

⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。⑵胆管：胆总管口Oddi〔奥地〕括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。概述-胆道肿瘤胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤。胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维瘤、脂肪瘤；胆囊癌，约占胆道肿瘤的2/3左右;胆管肿瘤多为恶性肿瘤—胆管癌，约占胆道肿瘤的1/3左右。胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随着诊断水平提高，切除率与预后均有改善。胆囊癌、胆管癌胆囊癌胆囊癌-概述胆道系统最常见恶性肿瘤消化道肿瘤第5～6位90%的病人发病年龄超过50岁，平均59.6岁女性发病约为男性的3-4倍我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为0.45/10万胆囊癌-相关病因1.胆囊结石－－－关系密切胆囊癌患者伴发胆囊结石的占70％～90％胆囊结石开展至胆囊癌需10-15年胆囊结石患者胆囊癌危险度增高10～15倍〔平均13.7倍〕结石直径＞3cm比直径＜lcm风险高8～10倍胆囊癌-相关病因胆囊癌-病理胆囊癌多发生在胆囊体部和底部腺癌占82%，包括硬癌、乳头状癌、粘液癌未分化癌占7%鳞状细胞癌占3%混合性癌占1%少见类型：淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤、类癌、癌肉瘤等。胆囊癌-转移途径胆囊癌-Nevin分期(1976)胆囊癌-临床表现早期无特异性病症可表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的病症，如腹痛、恶心、呕吐等仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断胆囊癌-临床表现浸润期多数病人无病症右上腹痛，可放射至肩背部食欲下降胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊胆囊癌-临床表现晚期右上腹肿块食欲减退体重减轻、消瘦贫血黄疸、腹水、全身衰竭十二指肠梗阻等胆囊癌-早期诊断对高危人群的定期检查对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径高危人群：年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性;腹痛病症由间歇性变为持续性者;胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于1．0cm者;曾行胆囊造瘘者;胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。胆囊癌-超声检查B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右，胆囊癌B超诊断类型有四型：I型为隆起型；Ⅱ型为壁厚型；Ⅲ型为混合型；Ⅳ型为实块型。超声的特点：①胆囊壁局限性增厚，囊壁不规那么；②胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规那么；③见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；④常合并有结石样强光团，前方有声影；⑤胆囊内的占位不随体位的发迹而移动；⑥大于1cm腺瘤样病变；⑦区域淋巴结肿大。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出。胆囊癌-内镜超声胆囊癌-

CT检查CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响．而且能用造影剂增强比照及薄层扫描，是主要诊断方法之一。胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不规那么增厚，内壁上下不平或有结节状突出；(3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织密度结节或肿块。胆囊癌-

CT诊断要点胆囊癌-核磁共振(MRI)

淋巴结清扫

胆囊颈部癌

胆囊颈部癌

胆囊癌-辅助治疗胆囊癌-辅助治疗除了T1N0期，其他获得切除的胆囊癌患者应行以5-FU为根底的联合化疗方案或放疗。发现完整切除的病例接受化疗+放疗后生存率明显提高。对于无法切除的肿瘤患者，假设无黄疸也无远处转移，使用化疗+放疗也是有益的．然而，总的生存率很差。

介入区域性化疗治疗胆囊癌

放疗胆管癌胆管癌-概述胆管癌-病因1.胆管结石：约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5%～10%的胆管结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，上皮发生增生性改变，可能与胆管癌发生有关。2.华支睾吸虫：在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。吃富含亚硝酸盐食物习惯的人群，更易诱发癌症。3.胆管囊性扩张症：少数胆管囊性扩张症患者发生癌变。囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于集合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。4.原发性硬化性胆管炎：有报道认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌癌前病变。胆管癌-临床表现胆管癌-检查胆管癌-诊断\鉴别诊断胆管癌根据临床表现即可考虑诊断。结合实验室检查和影像学检查可进一步明确诊断。影像诊断的开展，为胆管癌诊断提供了有效的手段鉴别诊断首先考虑胆总管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻，伴有胆石性胆管炎特有的三联症；而恶性梗阻性黄疸一般为持续性。胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较少见。如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。胆管癌-治疗胆囊良性肿瘤胆囊良性肿瘤-病因

:胆囊良性肿瘤病因尚不清楚胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种类型。前者系由于胆囊压力过高或胆固醇代谢异常导致胆固醇颗粒沉淀于黏膜上皮细胞的基底层组织细胞过度膨胀造成；亦有学者认为是由于黏膜上的巨噬细胞吞食胆固醇结晶后聚积而成；后者那么由于炎症刺激造成组织间质的腺性上皮增生，并由大量的淋巴细胞和单核细胞为主的炎性细胞浸润形成。胆囊良性肿瘤-临床表现

胆囊良性肿瘤病人多无特殊的临床表现最常见的病症为右上腹疼痛或不适。一般病症不重可耐受如果病变位于胆囊颈部可影响胆囊的排空，常于餐后发生右上腹的疼痛或绞痛尤其在脂餐后。其他病症包括消化不良偶有恶心呕吐等均缺乏特异性局部病人可无病症在健康检查或人群普查时才被发现。患者多无明显体征局部病人可以有右上腹深压痛如果存在胆囊管梗阻时，可扪及