腰痛肝肾亏虚中医病历范文

腰痛肝肾亏虚中医病历范文患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]一、主诉反复腰痛[X]年，加重[X]天。二、现病史患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现腰痛，疼痛性质为酸痛，痛势隐隐，时作时止。初期疼痛较轻，未予重视，未进行系统治疗。此后腰痛症状时有发作，每遇劳累、房事后症状加重，休息后症状可稍有缓解。近[X]天来，因工作繁忙，劳累过度，腰痛症状明显加重，疼痛程度较前加剧，活动受限，难以久站或久坐，严重影响日常生活及工作。现症见：腰部酸痛，以两侧为主，酸软无力，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。伴有头晕目眩，耳鸣如蝉，失眠多梦，五心烦热，口燥咽干。饮食尚可，小便频数，色黄，大便干结，2-3日一行。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无特殊毒物、粉尘接触史。有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]两。工作性质长期伏案，缺乏运动。性生活不节制，每周[X]-[X]次。五、家族史家族中无遗传性疾病及类似疾病史。六、体格检查1.生命体征体温：36.5℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。2.一般情况神志清楚，精神欠佳，面色潮红，形体适中，自动体位，查体合作。3.头面五官头颅无畸形，头发稀疏、干枯，面色潮红。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。耳鼻无异常分泌物，口唇干红，舌红，少苔，脉细数。4.颈部双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。7.脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突旁两侧肌肉紧张，有压痛，以L3-L5棘突旁明显，无叩击痛。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。七、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿比重1.020，尿蛋白（-），尿潜血（-），尿糖（-），镜检未见异常。肾功能：血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，尿酸300μmol/L，均在正常范围。2.影像学检查腰椎X线正侧位片：腰椎生理曲度变直，椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显变窄。腰椎CT平扫：腰椎间盘未见明显突出，腰椎骨质轻度增生。八、中医诊断1.病名：腰痛2.证型：肝肾亏虚证九、西医诊断1.疾病名称：腰肌劳损2.诊断依据-患者有长期伏案工作史，且近期劳累后腰痛加重，符合腰肌劳损的发病特点。-体格检查发现腰椎棘突旁两侧肌肉紧张，有压痛，无明显神经根受压体征。-腰椎X线及CT检查排除了腰椎间盘突出等其他腰椎器质性病变。十、辨证分析腰为肾之府，肾主骨生髓，肝肾同源。患者长期劳累，加之性生活不节制，耗伤肝肾之阴，导致肝肾亏虚。肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚则筋骨失养，故见腰部酸痛，酸软无力，腿膝无力；劳则气耗，故遇劳更甚，卧则减轻；肝肾阴虚，虚火上炎，故头晕目眩，耳鸣如蝉，失眠多梦，五心烦热，口燥咽干；阴虚津亏，肠道失润，故大便干结；肾阴不足，膀胱气化失常，故小便频数，色黄。舌红，少苔，脉细数均为肝肾阴虚之象。十一、治疗原则滋补肝肾，通络止痛。十二、方药1.主方：左归丸加减熟地黄20g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g、牛膝12g、菟丝子15g、鹿角胶10g（烊化）、龟板胶10g（烊化）、桑寄生15g、杜仲15g、续断15g、木瓜12g、甘草6g。2.方解熟地黄滋阴补血，益精填髓，为君药。山药补脾益胃，滋肾固精；山茱萸补肝肾，涩精气；枸杞子滋补肝肾，益精明目，三药共为臣药，辅助君药增强滋补肝肾之效。鹿角胶温补肾阳，龟板胶滋阴潜阳，阴阳双补，使阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭；牛膝补肝肾，强筋骨，引药下行；菟丝子补肝肾，益精髓；桑寄生、杜仲、续断补肝肾，强筋骨，通经络，共为佐药。木瓜舒筋活络，甘草调和诸药，为使药。全方共奏滋补肝肾，通络止痛之功。3.服用方法每日1剂，水煎分2次服，早晚各1次。十三、针灸治疗1.选穴肾俞、命门、志室、委中、太溪、三阴交。2.操作方法穴位常规消毒后，选用0.30mm×40mm毫针，肾俞、命门、志室直刺1-1.5寸，得气后行提插补法；委中直刺1-1.5寸，行平补平泻法；太溪直刺0.5-1寸，三阴交直刺1-1.5寸，均行提插补法。留针30分钟，期间行针2-3次。每日1次，10次为1个疗程。十四、推拿治疗1.放松手法患者俯卧位，医者用滚法、揉法、按法在腰部两侧竖脊肌及臀部肌肉进行放松，重点在压痛明显处，操作10-15分钟，以缓解肌肉紧张。2.点穴手法用拇指点按肾俞、命门、志室、委中、承山等穴位，每穴点按1-2分钟，以酸胀为度，以疏通经络，调和气血。3.理筋手法医者用双手拇指沿腰椎棘突两侧的竖脊肌由上向下进行理筋，反复操作3-5遍，以理顺肌肉纤维。4.结束手法用拍法、擦法在腰部及臀部肌肉进行放松，使局部皮肤发热，以促进血液循环，缓解疼痛。推拿治疗每周进行3次，4周为1个疗程。十五、康复指导1.生活起居-注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于7-8小时。-避免久坐、久站，工作1-2小时后应起身活动腰部，做一些简单的腰部伸展运动。-注意腰部保暖，避免受寒，可佩戴腰围保护腰部。2.饮食调护-饮食宜清淡，多吃一些滋补肝肾的食物，如黑芝麻、黑豆、核桃、枸杞、山药等。-避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。3.运动锻炼-适当进行体育锻炼，如太极拳、八段锦等，以增强体质，改善腰部肌肉力量。-进行腰部康复锻炼，如小飞燕、五点支撑法等，每天早晚各进行1组，每组10-15次。十六、复诊计划1.患者于治疗1周后复诊，观察腰痛症状改善情况，调整治疗方案。2.治疗2周后复查尿常规、肾功能，了解患者肾功能情况。3.治疗1个疗程结束后，复查腰椎X线及CT，评估治疗效果。十七、预后评估患者为肝肾亏虚型腰痛，病情相对较长，但通过滋补肝肾、通络止痛的治疗方法，结合针灸、推拿等综合治疗及康复指导，一般预后较好。若患者能积极配合治疗，注意生活