子宫内膜息肉诊疗规范

子宫内膜息肉诊疗规范

一、诊断、鉴别诊断及其依据

（一）诊断标准：

1、症状：异常子宫出血（绝经前女性可表现为经期延长、经量

增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等。绝经后女性

可表现为绝经后出血），亦可无症状

2、查体：若未合并其他疾病往往无异常发现；若息肉脱至子宫

颈口，可见子宫颈口脱出的息肉样赘生物。

3、超声检查一一最常用

4、宫腔镜检查及病理组织学诊断一一金标准。

（二）鉴别诊断及其相关检查

1.子宫粘膜下肌瘤：多表现为月经过多或经期延长，查体子宫可

有增大，彩超检查多提示宫腔内低回声病灶，宫腔镜检查呈圆形或椭

圆形，表面白色光滑。宫腔镜及彩超均可鉴别

2.子宫内膜癌：多表现为不规则阴道出血或异常排液，查体早期

多无改变，超声检查可见宫腔内不均质回声区、或宫腔线消失、肌层

内有不均回声区。宫腔镜检查可见质地糟脆的结节状隆起或息肉隆

起，有异形血管，诊刮病理或活检病理可明确。

3.子宫内膜间质肉瘤：多表现为不规则阴道出血或异常排液，查

体可见息肉状或结节自子宫内膜突向宫腔或突至宫颈口外，肿瘤蒂

宽，质软，极易出血。诊断性刮宫或活检病理可明确诊断。

二、术前化验及检查

（-）常规化验检查

1.血、尿、粪便常规

2.凝血七项

3.肝功能、肾功能、血糖、离子3

4.术前四项/乙肝五项

5.血型鉴定

6.甲状腺功能3项2

7.宫颈HPV及TCT

8.阴道分泌物检测

9.生殖道病原体检测

10.胸片/肺部CT平扫

11.常规心电图

12.双侧下肢静脉彩超

13、CA125及HE4

14、血HCG（绝经前）

（二）特殊化验检查

合并糖尿病：监测血糖谱、糖化血红爰白；

合并心脏疾病或心电图异常：心脏超声、冠脉CTA、24小时动

态心电图、心得安实验、平板运动实验（选择）；

合并肺部疾病：肺功能、血气分析；

依此类推，有合并症进一步完善相关检查。

三、诊疗方案

总原则：需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无

恶变风险进行个体化管理。

对于有生育要求的患者，治疗原则为改善症状、保护内膜、

促进生育、预防复发

对于无生育要求的患者，治疗原则为去除病灶、改善症状、

减少复发、预防恶变。

子宫内膜息肉恶变的高危因素：绝经后出血症状、年龄＞6()岁、

伴有代谢综合征、应用他莫昔芬、息肉直径＞1cm等

(-)期待治疗

1、适应症：无症状、无恶变高危因素、息肉直径V1cm绝经前

子宫内膜息肉患者可观察随诊

2、方式：推荐3〜6个月超声复检1次；若病情稳定，则可每

年随诊1次，若息肉增大或出现症状则需要进一步治疗。

(二)药物治疗

1、适应症：

绝经前患者息肉切除术后预防复发

2、常用药物：孕激素类药物、COC(2A类推荐)。

(1)地屈孕酮一一超说明书(月经不规则或功血)

用法：地屈孕酮10mg日二次、月经周期第11〜15天起始服药,

用药10〜14d,连续用药3〜6个周期。

禁忌症：

⑩急性肝脏疾病或肝肿瘤；

11对该系统组成成份过敏。

慎用：

①过敏体质者慎用。

②有先大性心脏病或有感染性心内膜炎危险的瓣膜性心脏病

的妇女慎用节育系统

（3）快雌醇环丙孕酮片一一超说明书（多毛，多囊卵巢，瘗疮）

连续口服3〜6个周期

禁忌症

①个人或家族有特发性静脉血栓栓塞（VTE）病史（兄弟姐妹

或者父母在较年轻时有与VTE相关的病史）

②出现或既往静脉血栓形成/血栓栓塞事件（如：深静脉血栓

形成、肺栓塞）

③出现或既往有动脉血栓或栓塞事件（如心肌梗死）或者疾病

（如心绞痛和短暂性脑缺血发作）

④出现或既往有脑血管意外。

⑤静脉或动脉血栓的重度或者多个危险因素也是禁忌症，如糖

尿病伴有血管改变、重度高血压、重度异常脂蛋白血症提示可能有静

脉或动脉血栓形成的遗传或获得性的生物化学因素，包括活化蛋白C

（APC）抵抗，高半胱氨酸血症，抗凝血酶ni缺乏，蛋白c缺乏，

蛋白S缺乏，抗磷脂抗体（抗心肌磷脂抗体，狼疮抗凝剂）。

@镰状细胞贫血

⑦重度肝功能不全（包括排泄系统障碍，如

Dubin-Johnson和Rotor综合征）且肝功能指标未恢复正常

⑧出现或既往有肝脏肿瘤（良性或恶性）

⑨未确诊的阴道出血

⑩带有局灶性神经系统症状的偏头痛病史

11吸烟者（35岁以上女性如需服用需戒烟）

12确诊或疑似有与性激素相关的恶性肿瘤（如性器官或者乳

腺）

13妊娠期特发性黄疸病史、严重的妊娠期瘙痒症或者妊娠疱

疹、随着每次妊娠加重的耳硬化症

14希望妊娠、妊娠、哺乳

15对活性成分或者任何辅料过敏

16焕雌醇环丙孕酮片应禁用于男性

17服用达英-35时禁止同时服用含奥比他韦/帕利普韦/利托

那韦（ombitasvir/paritaprevir/ritonavir）的药物和达萨布韦（dasabuvir）

（4）屈螺酮快雌醇片（II）超说明书（避孕，中度座疮一一只

有在希望使用口服避孕药作为避孕措施时才可使用本品治疗瘗疮）

连续口服3〜6个周期

禁忌症

①肾功能损害及肾上腺功能减退

②动脉或静脉血栓栓塞疾病风险升高者。

包括已知有下列情况的妇女:

-吸烟并且大于35岁

-现在或过去有深静脉血栓或肺栓塞

-脑血管疾病

-冠心病

-血栓形成性心脏瓣膜病或血栓形成性心脏节律疾病(例如

亚急性细菌性心内膜炎伴瓣膜疾病或心房纤颤)

-遗传性或获得性高凝疾病

-未控制的高血压

-糖尿病伴血管疾病

-伴局灶性神经症状的头痛；或伴有或不伴有先兆的偏头痛,

并且年龄超过35岁

③未诊断的异常子宫出血

④现在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌症

⑤肝脏良、恶性肿瘤或肝脏疾病

⑥妊娠，因为在妊娠中没有理由使用COCs复方

⑦对本品活性成份或其任何赋形剂过敏

⑧服用的丙型肝炎药物组合中含有奥比他韦(ombitasvir),

帕利普韦/利托那韦(paritaprevir/ritonavir),合用或者不合用达萨布

韦(dasabuvir),由于潜在的ALT升高的风险。

(三)手术治疗

根据息肉的大小、位置、治疗目的、手术风险、医院的条件等因

素采取不同的手术方式，推荐宫腔镜下子宫内膜息肉切除术作为优先

治疗措施，有生育需求者注意保护子宫内膜。

1、手术适应症：体积较大（＞lcm）.有症状的息肉、绝经后子

宫内膜息肉。

2、手术方式：宫腔镜子宫内膜息肉切除术、根治性手术。

（1）宫腔镜子宫内膜息肉切除术是治疗黄金标准。

（2）根治性手术：对于子宫内膜息肉反复发作且合并子宫内膜

增生、子宫肌瘤或子宫腺肌病，无生育需求患者可充分知情同意后行

子宫切除术。

3、手术禁忌证：绝对禁忌症

（1）宫颈不能充分扩张者。

（2）子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

（3）生殖道感染的急性期、亚急性期。

（4）心、肝、肾功能衰竭的急性期及其他不能耐受手术者。

相对禁忌症：

（1）T超过37.5C

（2）3个月内有子宫穿孔史或子宫手术史

（3）浸润性子宫颈癌、生殖道结核未经系统抗结核治疗者

四、围手术期并发症及术后关注点

（-）子宫穿孔：操作时突然没有视野就需要考虑子宫穿孔。

宫腔镜热损伤穿孔可能导致肠损伤、继发性腹膜炎、败血症甚至

死亡。

1、预防：①术前准确探查子宫位置和大小

②术前评估宫颈状态，对于既往有子宫颈手术史、绝经期、

无阴道分娩史以及宫颈发育不良等特殊人群，应积极进行子宫颈

预处理。

③避免暴力扩宫。

④酌情超声或腹腔镜监测。

⑤严格按照宫腔镜操作流程进行操作，始终在直视下进入宫

腔，视野清晰条件下使用操作器械，采取打开流入阀、关闭流出

阀的液压扩张模式。

2.处理：

①机械性穿孔：扩张器或剪刀导致；大多数可以采用保守治疗,

密切观察腹部体征及生命体征，必要时腹腔镜进一步诊治。

②热损伤穿孔：首选腹腔镜下评估，确认肠损伤情况。

（二）子宫出血：主要由于宫腔镜手术操作不当造成（出血

量大于500ml被视为手术严重并发症之一）。

1.预防：

①术前药物缩小黏膜下子宫肌瘤体积，减小术中创面。

②术中首选双极电凝止血。

③术中或术后使用促子宫收缩药物。

④子宫颈坚硬的提倡宫颈预处理

2.处理：

①首选双极电凝止血。

②宫腔压迫或填塞。

③药物止血，包括缩宫素及垂体后叶素促进子宫收缩。

④上述方法不能奏效时，酌情选择子宫动脉结扎(优先选拦)、

子宫动脉栓塞、子宫切除术。

(三)体液超负荷(稀释性低钠血症、低钾血症、TURE综

合征)

单极5%甘露醇注射液一般育龄期妇女液体超负荷达1000

ml,老年或有心肾合并症的患者达750ml

双极0.9%氯化钠注射液一般育龄期妇女液体超负荷达

2500ml,老年或有心肾合并症的患者达1500ml

临床表现：BP升高、HR下降、球结膜水肿、气道阻力升高、

血氧下降、急性肺水肿、脑水肿

L预防:

①尽量采用等渗电解质溶液作为膨宫液，术中严密监护手术中

灌流介质出入量，适当时候给利尿剂。5%甘露醇：液体吸收量1000ml

(750ml),生理盐水：2500ml(1500ml)o灌流量10000ml给予利

尿剂。

②避免切割过深，止血彻底，避免血管暴露。

③宫腔压力3()-l()()mmHg。

④控制手术时间：小于60分钟。

2.处理：

①停止手术治疗

②留置尿管，正压吸氧、利尿、强心。吠塞米：10mg（半支）

IVo如有脑水肿，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速静点。

如有急性心力衰竭，西地兰缓慢静脉注射（0.4mg用5%GS稀释

后）。

③严格控制入量，监测中心静脉压。

④动态血气分析、纠正电解质紊乱，如有酸中毒，需纠正酸

中毒（碳酸氢钠lOOml-150ml静点，30min复查血气分析，宁酸

毋碱）。发生稀释性低钠血症时，所需补钠量=（正常血钠值-测

得血钠值）X52%X体重，将计算所得补钠量换算为3%NACL溶

液，按所需补钠量的1/3补给），每4小时检测一次血清钠离子

浓度，直到超过13（）mmol/L为止。若血钾V3.5mmol/L,给予口服

或静脉补钾治疗。

3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml

（四）静脉空气栓塞（VAE）：

典型的空气栓塞是罕见但可能致命的并发症。临床表现为突

然出现呼吸急促、血氧饱和度下降、低血压、高碳酸血症、心律

失常甚至心跳骤停等。实验室检查：动脉血气分析提示低氧血症,

高碳酸血症和代谢性酸中毒。影像学检查：胸片正常或肺动脉出

现气泡，肺动脉扩张，局灶性血流减少和肺水肿；超声心动可探

测到极小的气泡；心前区多普勒可迅速发现气泡。心电图：心动

过速，心电轴右偏，右心室劳损，ST段压低。

1.预防：

①先清除流入管道气泡。

②避免器械反复进出（避免虹吸现象所致气体进入宫腔）。

③监测血压、心率、Spo2和呼气末C02分压（PETC02下降超

过2mmHg可考虑静脉气体栓塞可能，超过5mmHg,右心室内可见

成群气泡。）

④术前使用药物缩小病灶，收缩血管。

⑤术中避免头低臀高，应为水平位或头高位。

⑥宫颈预处理，避免粗暴扩张致宫颈裂伤。

⑦重视气体栓塞早期识别（呼气末C02分压下降、心动过缓、

血氧分压下降、心前区闻及大水轮音）。

⑧麻醉方式：清醒的硬膜外，必要时插管全麻。

⑨使用最低有效膨宫压力80T00mmHg。

2.治疗

①立即停止手术，组织MDT进行抢救治疗。

②100%氧气正压通气，气管插管。

③头低臀高左侧位一一平卧位右心室位置在四心腔中最靠上

方，右室流出道位于右心室左前顶部，气体密度低易积聚于此，变换

体位可使流出道向左后下方移位（促进气体向右心室尖部飘移），减

少右心室流出道梗阻，改善右心射血。

④心脏骤停给予心肺复苏一（胸外按压可将气泡打碎，使气洵

变小，迫使空气进入肺循环，分散到外周静脉系统，恢复心室功能，

肾上腺素lmgTV每3-5分钟）。

⑤纠正电解质紊乱，注入大量生理盐水（促进血液循环，带走

小气泡）。

⑥抽吸气泡:右心房穿刺（专业医师），或中心静脉导管，导

管可放至空气池内，尽可能将气泡抽出。

⑦如抢救成功VAE后可能肺功能不全，进气途径阻断后

30minVAE还可出现，需转入ICU。

五、术后注意事项及重点观察内容

1、注意阴道出血情况，术后2小时内复查血常规，若阴道出

血多随时复查血常规，常规术后第一天复查血常规+CRP。

2、术后2小时内复查离子3,关注血清钠离子及钾离子浓度，

常规术后第一天复查离子3。

六、术后随访

术后1个月（下次月经干净后）行经阴道/盆腔彩超检查、内诊

检查，必要时宫腔镜检查；对于日间手术患者，需出院24小时内电

话随访有无阴道出血、腹痛、发热等不适症状。

七、术后常规关注及检查表

术后时间评估内容需完善相关检查

术后2小时内VTE、生命体征、有无血常规、离子3

阴道出血

术后6小时VTE、生命体征、有无停监护

阴道出血

术后24小时随访有无阴道出血、腹

痛、发热等不适症状

术后1个月门诊复诊经阴道/盆腔彩超检查、内诊木

(月经来潮后)宫腔镜检查

八、预处理

(-)一次性子宫颈扩张器一一亲水性子宫颈扩张棒

1、适应症：在妇科、产科手术及子宫镜检查中为达到使子宫

颈管缓慢扩张的目的使用的子宫颈管扩张器

2、操作步骤：

①排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道

②双合诊查清子宫位置

③放置阴道窥器，露出子宫颈

④对于子宫颈及阴道穹窿部消毒

⑤使用钳子等插入本产品

⑥2・12小时后缓慢拔出，不超过24小时

3、禁忌症：无性生活史、严重子言颈萎缩的绝经患者

（二）间苯三酚一一非罂粟碱类平滑肌解痉药，选择性直接

作用于泌尿生殖道及胃肠道平滑肌，可使子宫颈组织软化松弛洞

时抑制痉挛的子宫平滑肌收缩一一超说明书（说明书消化系统和

胆