2020年中医院应急预案

中医院应急预案

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目录

目

录........................................................1

突发公共事件应急预案.....................................3

医疗卫生工作应急预

案.......................................................8

突发公共卫生事件临床用血预案.............................

11

鼠药中毒应急预案.........................................

12

医疗安全防范预案.........................................

13

防范重大医疗过失行为和医疗事故预案......................

23

处理重大医疗过失行为和医疗事故预案......................

26

医疗争议和医疗事故处理预案...............................

28

护理管理应急预案.........................................

34

第一节处理护理投诉及纠纷的应急预案....................34

第二节紧急封存患者病历及反应标本的应急预案............34

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第三节病区停水和突然停水的应急预案....................35

第四节病区泛水的应急预案..............................36

第五节病区停电和突然停电的应急预案....................36

第六节失窃的应急预案...................................36

第七节遭遇暴徒的应急预案..............................37

第八节消防紧急疏散患者应急预案........................37

第九节药物引起过敏性休克的应急预案...................38

第十节患者外出或外出不归时的应急预案................40

第十一节住院患者出现输液、输血反应的应急预案..........40

第十二节患者住院期间出现摔伤的应急预案................41

第十三节住院患者发生坠床的应急预案....................42

第十四节急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案............43

第十五节防范非医疗因素意外伤害事件的措施..............44

控感管理应急预案.........................................

45

第一节医院感染爆发处理应急预案........................45

第二节医院废物流失、泄漏、扩散和意外事故应急预案......45

第三节医护人员发生针刺伤时的应急预案..................46

新技术、新业务项目风险预警机

制...................................................48

消防安全应急预案.........................................

50

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停水应急预案..............................................

52

停电应急预案..............................................

53

医院车辆交通事故应急预案.................................

54

突发公共事件应急预案

为进一步加强和完善我院突发公共卫生事件救治体系，确保

在突发公共卫生事件时，能够及时、迅速、高效、有序地处理和

解决，保障人民群众身体健康和生命安全，根据《突发公共卫生

事件应急条例》、《公共场所卫生管理条例》，《突发公共卫生

事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》和《医疗废物管理条

例》等有关法律法规的规定和国家卫生部和省卫生厅及市、县有

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关要求，结合本院实际，特制定本预案。

一、组织

1、医疗救治领导小组：

组长：

副组长：

成员：

2、医疗救护专家小组：

总指挥：

副总指挥：

成员：

3、医技组：

组长：

成员：

4、信息、设备、后勤保障组：

组长：

成员：

联络员：

行政总值电话：

二、主要工作职责：

领导小组：负责全院医疗救治的组织实施和各部门间协调配

合，保证各项工作的落实和实施。定期组织进行突发事件应急演

练，推广最新知识和先进技术，提高救治能力。突发事件一旦发

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生，立即召集人员落实相应措施，研究布置应对方案，现场指挥

抢救，根据抢救需要，协调各临床和医技科室，以及其它各职能

科室的配合和支持；调动与组织全院医疗力量，合理安排抢救与

日常医疗工作的关系；及时向上级领导汇报情况。

医疗救护专家小组：负责全院医疗救治知识培训、业务指导

和突发公共卫生事件时的应急救治。

临床科室：各相关临床科室负责人和值班人员在听到召唤

后，应立即就位，临床科负责人须迅速组织本科人员到位，除紧

急加强急诊一线抢救力量外，根据事发原因和第一线反馈信息，

组织病区做好接收病人的准备工作，同时安排专人负责对本科观

察病人的监护工作，如有急诊手术病人，迅速组织手术组，赴手

术室准备抢救。

药剂科：配合临床科室组织做好紧急药品调配与制剂工作，

保证配发的药品质量合格，确保安全。

护理：抢救过程中护理部必须配备足够的护理人员，便与指

挥与调度。在接诊阶段，认真做好病人的编写登记，及时做好病

人的清洁护理工作，在整个检查治疗过程中，派专人负责伤、病

员，直至进入病房，采用“人盯人”战术，随时观察病情变化，

在检查过程中要有专人护送，以防意外。

医技科：在群体伤病员的检查过程中，必须做到迅速、有

序、诊断准确，谨防"张冠李戴“。

职能科：医务科、护理部协助领导小组做好配备医、药、护、

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技相关医疗力量的各项协调工作，组织进行有序抢救工作；并及

时向上级领导汇报。

办公室：迅速派员于第一时间赶赴现场；协助领导小组做好

车辆、人员的组织调配工作；设备科应做好抢救器材的合理供应

和调配；总务科要切实做好各种突发事件的物资储备：如推车、

担架、被服、床位、各类住院用品等，一有突发公共卫生事件，

应立即组织、调动人员做好病人的搬运、转送等各项工作，并同

时做好救护人员生活后勤保障工作；感染管理科应及时做好疫情

收集及报告工作，切实抓好全院环境消毒、灭害工作和监督检查

各科室消毒隔离措施的落实，防止院内交叉感染的发生；信息科

应及时、准确、全面做好突发事件的信息收集及事件进展情况通

报。保卫科应做好抢救现场秩序的维护工作。

各科室要密切配合、高度负责，保证应急救护工作的顺利实

施。在应急状态中，任何科室或个人必须坚守岗位，不得借故推

诿，如出现工作不负责，玩忽职守，影响应急救护给人民健康带

来损失的，按《条例》有并规定，给予严肃处理。

应急专业救护小组工作职责：全体救护队员，必须无条件服

从调备。各专业组应急救护队员必须加强专业技术知识、技能的

学习培训，随时作好救护的准备，突发事件一旦发生，在领导小

组的统一指挥下，应迅速到达指定地点待命，任何个人不得回

避、借故推诿或迟迟不到位。严格执行医院应急预案工作职责和

《突发公共卫生事件应急条例》规定的义务，尽职尽责地完成各

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项任务。对违背《条例》规定和不服从应急调配，延误救护或造

成严重后果，有失职行为的救护人员，医院将按有关制度及《条

例》有关规定进行处罚，触犯刑律的，由司法部门依法追究其刑

事责任。

三、应急措施、方案

1、成立医疗救护专家组和应急小组，随时待命，一旦突发公

共卫生事件，作出快速反应。

2、一旦突发公共卫生事件时，按照《突发公共卫生事件应急

条例》的规定，采取相应紧急处理措施。并在48小时内逐级向县

卫生局、县疾控中心及有关部门报告。并随时将事件处理情况，

向各上级有关部门报告。

如发生医疗废物流失、泄漏、扩散或因医疗废物管理不当导

致人员伤亡时，应当在2小时内逐级向上级有关部门报告，并根

据《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

的规定，采取相应紧急处理措施。

如发生有证据证明传染病传播的事故可能发生时，应按照

《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。

各项报告主要由医院感染管理科按照《突发公共卫生事件应

急条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理

办法》的有关规定严格执行。

四、工作人员防护措施

1、根据预防为主、常备不懈的原则，健全有关管理规定和工

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作制度，严格按省、市、县上级有关部门及国家卫生部《突发公

共卫生事件应急条例》规定和要求，组织全院人员进行突发公共

卫生事件、急救知识的培训学习，使全院工作人员高度重视，全

面掌握各项急救知识和技术。不定期重点加强对医疗救护专家组

和应急小组成员进行业务知识培训，以保证一旦突发公共卫生事

件时，各项急救工作能紧张而有序地进行。

2、应确保突发公共卫生事件所必须的药品、生物制品、消毒

药品、器械、以及参加应急救护人员的生活物品的储备及供应，

把好进货质量关，严防院内交叉感染，积极做好工作人员自身的

安全保障工作。

医疗卫生救援工作应急预案

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为加强突发公共事件医疗救治管理，提高重大伤害人群的抢

救成功率，体现救死扶伤的人道主义精神，制订本预案。

一、重大医疗抢救是指突发公共卫生事件、重大自然灾害、

群体性中毒、大型交通事故、各种重大生产安全事故等人员伤害

的医疗抢救。

二、根据我院实际情况和重大医疗抢救的需要，成立重大医

疗抢救领导小组及四个医疗抢救工作组，即儿科组，妇产科组，

药技组，后勤保障组

1、医院重大医疗抢救应急领导小组

组长：

成员：

小组

2、儿科医疗抢救应急

组长：

成员：

3、妇产科医疗抢救应急小组

组长：

成员：

4、药技医疗抢救应急小组

组长：

成员：

5、后勤保障组

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组长：

成员：

6、重大医疗抢救联系方式

总值班：

值班电话：

三、一旦发生重大公共事件，出现大量人员伤害，需要立即

抢救，接到通知后立即启动重大医疗抢救应急预案。

四、启动重大医疗抢救程序：

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五、各医疗抢救小组成员，通讯设备必须保持24小时畅通，

时刻保持高度的责任心。

六、无论何时，接到医疗抢救任务，被叫人员应及时（院内

不超过10分，院外不超过30分）赶到抢救现场。

七、由医疗抢救小组组长指定抢救小组负责人，所有参加抢

救的医护人员，应无条件听从抢救小组负责人指挥。抢救工作做

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到忙而不乱，有条不紊，争分夺秒，全力抢救危重病人。

八、在抢救过程中，抢救小组负责人（或经治医生）要随时

与病人家属或近亲属进行沟通，把抢救工作的进展与预后及时向

其通报。对于这种谈话必须注意沟通技巧，谈话要留有余地，谈

话内容要一致，最好由一个人（抢救小组负责人或主治医生）与

其谈话。

九、无论抢救结果如何，抢救过程完成后由主治医师及时补

记医疗抢救过程文书，当班护士记录医疗抢救护理文书。各类医

疗文书的完成时限不超过6小时。

十、重大医疗抢救实行每日报告制，必要时随时向县突发公

共事件指挥部报告，报告内容有：

1、伤害人数（重度伤害、中等伤害、轻微伤害人数）；是否

转院、请专家会诊、手术等。

2、报告急需的抢救药品及设备。

3、报告救治资金使用情况。

十一、总务科做好后勤保障；财务科、设备科科做好物质储

备；办公室做好协调工作。

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突发公共卫生事件临床用血预案

为加强临床用血管理，保证突发公共卫生事件时临床紧急用

血的需要，制定本预案。

1、出现突发公共卫生事件需要紧急、大量输血时，由医院输

血管理委员会统一协调。

2、相关临床科室第一时间与输血管理委员会（分管院长、医

务科主任、输血科负责人）联系，履行临床紧急用血报告与审

批，通报所需血液品种、血型、血量及持续输血时间。

3、输血管理委员会成员了解血库相关血液的库存情况，并要

求血库积极组织血液。

4、血库负责人清理库存后，向输血管理委员会及相关临床科

室汇报血液库存，同时联系市中心血站，紧急组织所需血液产

品，保证临床用血。

5、血库、输血科、相关临床科室应严格遵守临床输血技术规

范，遵守输血技术操作规程，有条不紊地开展临床输血的相关操

作，坚决杜绝因忙生乱的现象发生。

6,在突发公共卫生事件的紧急输血过程中，各级各类人员应

坚决服从输血管理委员会的协调，不折不扣的完成工作，保证临

床紧急输血工作的顺利进行。

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鼠药中毒应急预案

一、为确保鼠药中毒患者到医院能得到及时抢救治疗，降低

病死率，医院特制定鼠药中毒抢救预案，成立鼠药中毒抢救领导

小组，其成员如下：

组长：

副组长：

成员：

二、鼠药中毒抢救小组组长负责抢救工作的指挥。医务科负

责鼠药中毒病人抢救工作的调度，并及时向抢救小组组长汇报抢

救情况；护理部协助医务科保证抢救人员的调配，各科科主任、

护士长安排好收治病人的准备工作。药剂科应随时保证鼠药中毒

抢救及治疗药物的供应。

三、急救室应配备洗胃机、呼吸机、心电监护仪等急救设备

及必备的急救药品，并保证设备性能完好。急诊科接到救治通

知，救护车及医护人员应在5分钟内派出，同时及时报告领导小

组，并做好接诊准备工作。

四、急救室、内科、儿科应成立抢救小组。抢救小组成员名

单上报医务科存档。

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医疗安全防范预案

第一章总则

第一条为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医

疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，

依据《医疗事故处理条例》及其相关配套文件，参照调整医疗行

为的相关法律、

法规、部门规章及医院的相关规章制度制定本预案。

第二条本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医

疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理

规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部

门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于

预防医疗差错和事故的发生。

第四条处理医疗纠纷，应当遵循公开、公平、公正、便民的原

则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任

明确、有法可依、处理恰当。

第二章医疗事故的预防

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第五条医疗安全是医院管理的重要环节。各临床医技科室及

各职能部门应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职

责，树立正确、积极的医疗风险防范意识，建立医疗安全目标责

任制，尽最大可能预防医疗差错和事故的发生。

第六条各科应定期组织医务人员学习卫生管理法律、行政法

规、部门规章和诊疗护理常规、规范，经过学习提高医务人员对

医疗事故的防范意识。特别要学习《执业医师法》、《护士管理

办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配套文

件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《陕西省

病历书写规范》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理

法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等。

第七条医院所采购的药品必须符合《药品管理法》及其它卫生

管理法律法规的规定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理

委员会负责把好质量关。医护人员应当严格遵守毒麻药品的管理

和使用规定。药剂科应当认真做好麻醉药品使用卡的发放和管理

工作，做好药品临床科研管理工作。

第八条相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药

品的保管和处理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。

第九条设备科和药剂科要严把医疗器械和卫生材料等医疗用品

的准入和质量关，并由招标采购中心进行集中招标采购。对于不

符合《产品质量法》和《医疗器材标准管理办法》的医疗仪器和

卫生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经医院审批同意

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的医疗器械、卫生材料和药品。

第十条医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障

工作，保证供电、供水。

第十一条医院各职能部门包括医务科、护理部等应当对所聘用

人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培

训和管理。

第十二条医院院感科应当做好医院感染的监控和管理工作，各

科室应当做好污染物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发

生率。

第十三条门诊部及急诊中心应当认真抓好医院窗口服务工作，

保证专家按时出诊，严格按专业诊病及收治病人。

第十四条医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员

要不断强化医疗质量和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、

全程质量控制和持续质量改进，实行医院医疗质量管理委员会、

科室医疗质量管理小组和医务人员个人三级管理体系。医院医疗

质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量

管理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有

直接的管理责任。医院医疗质量管理委员会的职责为：

(-)教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道

德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学

科学的发展。

(二)审校医院医疗、护理方面的规章制度，制定医疗、护理

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质量评审标准和奖惩制度。

（三）管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在

的薄弱环节，及时制定整改措施，以期不断提高医疗护理质量。

（四）对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总

结经验教训，每季度全院通报一次。

（五）定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书

写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操

作规范等，定期进行三基知识考核。

（六）定期检查考核全院医务人员对《执业医师法》、《护士

管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》及其配

套文件、《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》、《陕

西省病历书写规范》、《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理

法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、

《母婴保健法》、《献血法》掌握程度。

（七）医疗质量管理委员会每季度至少召开会议一次，分析检

查中存在问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗

安全的设想。

第十五条医务科是医院医疗质量管理委员会的常设机构，在委

员会的领导下，对全院的医疗质量进行监控。医院医疗质量管理

委员会常设机构的职责为：

（一）具体负责监控全院医务人员的医疗质量工作。

（二）督促各科室实施全程医疗质量控制J。

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（三）每月召开医疗质量例会，收集科室主任和病历检查专家

组和用药检查小组反映的医疗质量问题，协调、解决各科室质量

控制过程中存在的问题。

（四）每月抽查各科室住院环节医疗质量问题，进行持续监

控，对可能出现的质量问题及时提出干预措施，并向院长及分管

副院长汇报。

（五）每月收集门诊和病案质控组反馈的各科终末医疗质量统

计结果，分析、确认后向相关科室通报并提出整改意见。

（六）每季度向医院提交医疗质量量化考核结果，并和工资挂

钩。

（七）定期通报医疗质量检查情况及整改意见。

第十六条各科室成立医疗质量管理小组，由科主任、副主任、

护士长和其它相关人员3-5人组成，科主任是科室医疗质量管理

工作的第一责任人，小组成员进行具体分工，分别负责科室各项

医疗质量监控和管理。科室医疗质量管理小组的职责为：

（一）结合本专业特点和发展趋势，制定和修改本科医疗事故

预防措施和药物使用规范并组织实施。

（二）每月组织科室医务人员学习医疗、护理常规、规范，强

化质量和安全意识。

（三）科室负责人必须参加医疗质量例会，反映问题并收集与

本科有关的问题，制定整改措施。

第十七条医务人员在全程质量控制中要自我管理，特别要遵守

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三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨

论制度等，以确保医疗质量控制方案的实施。

第十八条医务科医疗纠纷处理小组的职责为：

（一）组织医务人员学习卫生管理法律、行政法律、部门规章

和诊疗护理常规、规范，经过集中学习、考试和轮训的方式，提

高医务人员对医疗差错和事故的防范意识；

（二）督促和协助各科室主动与患者沟通，积极主动征求病人

及家属意见，经过各种形式建立起良好的医患互动关系；

（三）监督和检查门诊及科室医疗差错防范措施的执行情况，

制定医疗事故预防和处理措施；

（四）指导、协助门诊和科室对医疗纠纷争议的处理；包括沟

通和解、申请事故鉴定和诉讼；

（五）及时总结通报医院医疗差错整改经验教训，制定医疗安

全工作计划。

（六）审批医疗文书的复印和封存；

第十九条预防保健科及相关科室应当认真做好传染病的监控工

作，加强对传染病人的管理，严格按照有关规定对传染源进行处

理，避免在院内引起传染病流行。

第二十条各临床科室使用的血液及血液制品必须由血站统一配

送，检验科和临床各科室应当严格遵守临床输血技术规范。输血

和成分输血应当履行签字手续。

第二十一条全院各科室及各级医疗人员要不断强化预防医疗差

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错和事故的意识，不断提高自身素质，把抓医疗安全纳入日常工

作中，签订《科室医疗安全目标责任书》；抓好重点病人、重点

岗位、易发人群、节假日及下班时间的医疗安全监管工作。

第二十二条医务人员要严格遵守和执行各种医疗规章制度和操

作规程，认真履行各自职责，要有强烈的责任心；遵守劳动纪

律，杜绝值班人员脱岗现象；恪守职业道德，遵守《医德规范实

施细则》和我院服务承诺，不得利用职务之便索取、非法收受患

者财物或获取其它不正当利益。医务、护理总务后勤等部门定期

督查。

第二十三条医务人员应当掌握执业规则，认真履行自己权利与

义务。实行首诊负责制，不得拒绝急危患者的急救处理，不得出

具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

第二十四条医务人员应当注意保护患者权益，改进医患关系。

在不对患者产生不利后果的前提下，应当将患者的病情、医疗措

施、医疗风险如实告知患者，认真执行接受手术、特殊检查和特

殊治疗的病人必须履行签名手续的规定。开展新技术、新项目应

遵守医院的相关规定。

第二十五条医务人员外出会诊应经医务科办理有关审批手续，

严格遵守卫生部和我院《医务人员外出会诊的管理规定》。

第二十六条各科应当每月召开住院病人座谈会，充分和患者或

家属沟通，及时发现和消除发生医疗事故争议的隐患；每月总结

科室安全情况，设立医疗争议登记本，指定专人负责并做好记

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录，医务科、护理部定期检查。

第二十七条严格执行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写

规范》，对病案进行科学管理和利用。病历的复印和封存严格按

照《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及我院有

关规定执行。

第三章医疗争议的处理

第二十八条医疗纠纷的处理，严格按照《医疗事故处理条

例》的程序进行。医疗争议的处理严格按照本预案进行。具体处

理方法如下：

（一）原则上，门诊医疗争议由医务科负责处理；护理方面的

医疗争议由护理部处理；有关收费方面的争议由财务处负责处

理；医德医风方面的问题由医务科负责处理；设备及医用材料方

面的争议由设备科处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门

共同协助处理。医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。

（二）门诊或科室发生医疗纠纷争议后，必须先由门诊或科室

负责人亲自组织科内自行处理，不得随意推诿；同时应采取有效

治疗措施，必要时由医务科牵头成立院内治疗小组和请院外专家

会诊。尽可能减轻由此给病人造成的损害，注意做好病人家属安

抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学

证据；病历复印和封存按本预案第二十七条有关规定执行。科内

难以处理的医疗争议，按争议的类别不同，分别报医务科、护理

部或相关职能部门协助处理。

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（三）医疗方面的医疗争议，由医务科组织调查讨论，初步将

争议划分为无医疗缺陷和有医疗缺陷两大类。1、存在下列情况，

应当在12小时内由医务科上报院领导：（1）存在医疗缺陷，可

能构成医疗事故的。（2）虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧

严重，影响重大或严重扰乱工作秩序的。2、发生下列情况的，医

院应当在12小时内由医务科报院领导后向县卫生局报告：（1）

患者死亡或者可能为二级以上医疗事故；（2）导致3人以上人身

损害后果；（3）卫生部和卫生厅规定的其它情形。

（四）对无医疗缺陷的医疗争议，由科室进行解释，争取和

解；必要时由医务科协助处理。

（五）对有医疗缺陷的医疗争议，科室应当24小时内组织讨

论，科室负责人及相关人员应当3天内作出口头答复，并指定专

人耐心做好解释工作。如患者或其家属书面申诉，应当由科室负

责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科或护理部审定后答

复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能处室组织科主

任、当事人与患者或其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并

争取和解或协商解决；若医患双方协商不能达到共识，能够经过

行政调解和诉讼解决。需要医疗事故技术鉴定的，所需材料由相

关科室在鉴定前1周准备完毕，并由科主任及当事人参加鉴定

会。

（六）发生医疗争议后，特别是发生扰乱科室及医院医疗工

作秩序者，科室应及时报告医院保卫科或报当地公安机关。医院

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保卫科必须及时介入纠纷处理，进行全程保卫工作，要制定出一

套我院医疗争议安全保卫规章制度，确保处理医疗争议人员及科

室医务人员安全。如发生重大医疗争议，患者及家属出现暴力倾

向时，保卫科必须有保卫干部及保安人员迅速到场维持现场秩

序，如已出现或预见会出现不能控制情况必须立即报当地公安机

关处理。在与病人家属协商过程中，保卫科应注意保护院方参与

人的人身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参与处理，坚

决执行卫生部、公安部颂布的《关于维护医院秩序的联合通

告》。

第四章奖惩制度

第二十九条医院将本预案所规定的各临床医技科室和挂钩职

能科室职责的条款纳入其年终考评指标，作为医院先进科室、先

进个人评比的重要依据。对完成经济指标、全年无医疗纠纷的科

室，经院领导研究后给予相应奖励。凡出现医疗缺陷引发较大医

疗争议或构成医疗事故的科室及个人，不得参加当年各种评比及

个人晋升，并按相关规定予以处罚，将有关资料存入个人档案。

第三十条医务人员违反卫生管理法律、法规、部门规章、诊疗

护理常规、规范，主观上有过失，存在医疗差错或构成医疗事

故，造成医院经济损失的，医院按直接经济损失的30%对有关当

事人和有关科室负责人进行处罚，其中主要责任人罚70%,次要

责任人罚25%,科室负责人罚5%o

同时医院按医疗缺陷的轻重或医疗事故的分级、主观过失的程度

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分别给当事人通报批评、警告、严重警告、记过、记大过、降

级、降职、待岗、开除留用、开除行政处分；情节严重的建议卫

生行政部门吊销当事人执业医师资格证书；构成医疗事故罪的，

依法移交司法机关处理。

第五章附则

第三十一条本预案所称医疗争议是指尚未经过医疗事故鉴

定，医患双方对医疗行为或结果有分歧的事件。本预案所称医疗

缺陷是指医务人员在诊疗活动中虽有过失，但未构成医疗事故或

未经医疗事故鉴定机构鉴定为医疗事故的情形。

第三十二条医院医疗质量管理委员会和医务处对本预案有解释

权。

防范重大医疗过失行为和医疗事故预案

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1、全院医疗质量由医务科监控，负责医疗质量的检查和安全

措施的落实。

2、各科工作人员必须遵守中华人民共和国国务院令（第351

条）发布《医疗事故处理条例》，执行《病历书写基本规范》、

《医疗机构病历管理规定》、《重大医疗过失行为和医疗事故报

告制度》等，规范医疗活动。

3、严格执行诊疗护理规范、常规，各科主任、护士长要严加

督促。

4、各科医务人员必须按照《病历书写基本规范》及《医疗机

构病历管理规定》书写和妥善保管病历资料。

5、因抢救急危重患者，末能及时书写病历的，有关医务人员

应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

6、在医疗活动中，各科医务人员应当将患者的病情、医疗措

施、医疗风险等，如实告知患者，让患者明白自己的病情、明白

自己做何种检查、明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归

应注意的事项。及时解答其咨询，但应避免对患者产生不良后

果。

7、医患双方的重要谈话和病情沟通，包括时间、地点、人

员、内容等要详尽记载，并请患者（或亲属）签字。

8,门诊病历是患者的重要资料，首诊医生必须认真书写门诊

病历，并要求患者妥善保管，要求在门诊日志上登记好门诊病历

号，若患者拒绝门诊病历，应在门诊日志上签字。

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9、门诊手术应将手术方式和手术效果告知患者，患者同意并

在谈话记录上签字后确定手术，并详细记录手术过程。

10、对药物副作用应以药品说明书或国家药典为准，如实向

家属说明，使用可导致脏器功能损害或副反应强烈的药品，如化

疗药物等。应要求患者签字。

1k必须坚持三级医师查房制度，住院医师及具体管床医师

对所管病人每日至少上午、下午各查房一次，主治医师每日至少

查房一次。主任医师（副主任医师）每周查房一次，

12、在医疗活动中各位医务人员都要对即将实施的诊疗方法

的必要性、合理性和安全性有充分的认识，忌用效果不确切、安

全性不可靠的诊疗措施。

13、平时不允许执行口头医嘱，抢救危重患者时，在医生发

出口头医嘱指令后，护士应该复诵一遍再执行，并将安瓶保存，

经双人核对无误后方能丢弃。

14、输血时应严格按照卫生部卫医发「］184号《临床输血

技术规范》执行。

15、住院手术患者应做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病原学检

查。

16、凡手术切除病理组织的必须送病检，做到逢切必检，并

保存好病理报告。

17、在出院医嘱中，对出院用药要写明用法，出院注意事项

一定要明确交待，需要复查的应写明复查的内容和时间。

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18、估计患者在我院诊疗上有无法克服的困难时，应及时向

其提出转院意见。

19、请上级医院医师会诊、手术或本院医生外出会诊、手

术，均需经过双方医院医务科书面认可。

20、药剂科、器械科在采购药品、器械时，一定要索取并保

存药品及产品说明书、质量证明、药品标准规范及安全性资料，

并向临床介绍使用方法。

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处理重大医疗过失行为和医疗事故预案

1、为确保重大医疗过失行为和医疗事故争议发生后能得到及

时处理，医院成立重大医疗过失行为和医疗事故应急小组，其成

员如下：

组长：

副组长：

组员：

重大医疗过失行为和医疗事故发生科室科主任应参与处理。

2,发生医疗事故或发生可能引起医疗事故的重大医疗过失行

为时应当立即向上报告，发生导致患者死亡或者可能为二级以上

伤残，导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失应在12小时内

报告卫生局医政股。

3、发生重大医疗过失行为和医疗事故，医疗事故应急小组应

当立即组织医务人员进行医疗救治，采取有效措施，将对患者的

损害降至最低。

4、发生重大医疗过失行为和医疗事故应在医患双方在场的

情况下封存和启封病历资料。液体、药物及注射器材等，收集并

保存好举证材料，疑输血引起不良后果的要在血站人员到场后再

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封存保管。

5、医患双方不能确定死因或对死因存有异议的应在患者死亡

后48小时内进行尸检，及时通知死者近亲属同意并签字后进行。

（拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的由拒绝

方承担责任）

6,发生重大医疗过失行为和医疗事故，患者死亡的，尸体应

当立即移放太平间。

7、发生重大医疗过失行为和医疗事故时，因未按《病历书写

基本规范》的要求完成医疗文书书写，所致医疗事故及争议的赔

偿，当事人负担赔偿金额。

8,禁止无证人员独立上岗，不经双方医务部门认可的会诊，

手术及医务人员私收费，一旦发生重大医疗过失行为，因此而造

成对病人损害的后果属于非法行医，不属医疗事故处理的范畴。

由司法机关追究当事人的责任。

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医疗争议和医疗事故处理预案

第一章总则

第一条为了妥善处理医疗争议和医疗事故，缓解医患矛盾，

避免或减轻医疗事故发生后的损害，特制订本方案。

第二条院办公室负责医疗服务投诉和争议的接待，医务科负

责医疗事故的调查和处理，其它有关职能部门和临床医技科室配

合办公室和医务科处理医疗争议和医疗事故。

第三条发生医疗争议和医疗事故的科室，应当积极配合有关

职能部门处理医疗争议或医疗事故，并分析发生医疗争议或医疗

事故的原因，采取积极的措施，减少或消除医疗争议或医疗事故

的发生。

第四条医院对发生医疗争议或医疗事故的科室和直接责任人

员，按医院有关规定处理。

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第二章医疗争议的处理

第五条院办公室负责公布医院的投诉电话和其它投诉方式，

建立投诉登记本，办公室受理患者的电话及信函投诉，接待直接

投诉人员。

第六条患者在临床医技科室发生医疗争议的，对于一般性的

问题，临床医技科室应该向患者做好解释工作，争取理解。解释

后患者未能理解或仍有较大的争议，科室应当及时向有关职能部

门报告。

第七条院办公室在接到患者医疗争议投诉后，应该根据投放

内容，转交并督促相关部门处理，如医疗、医技、护理服务方面

的投诉交医务科、护理部处理，医德医风方面的投诉交人力资源

部处理。

第八条医疗争议不是医疗事故的，负责处理医疗争议的科

室，应该向患者一方解释，并将处理意见告知患者一方，做好工

作，尽量争取患者一方的理解。

第三章医疗事故的处理

第九条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故，或者

可能引起医疗事故的医疗过失行为，应当立即向科室负责人报

告。科室负责人应当及时向医务科报告，医务科接到报告后，应

当立即进行调查、核实，有关科室应当配合医务科进行调查，医

务科调查核实后，应该将有关情况向分管院长报告。

第十条导致患者死亡的医疗事故，可能为二级以上的医疗事

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故以及导致3人以上人身损害后果的医疗事故，分管院长应该向

院长报告，院长或者被授权的人应该在12小时内向县卫生局报

告。

第十一条发生医疗事故或者严重医疗争议后，有关临床医技

科室和有关职能部门，应该做好患者一方的解释和说服工作，缓

解医患矛盾，如果发生扰乱医院工作秩序的事件，应该立即报告

保卫科。对可能引发恶性事件的重大事件，应该报告区卫生局和

公安机关。

第十二条临床和医技科室发生或者发现医疗过失行为，科室

和医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健

康的损害，防止损害扩大，严禁隐瞒不报，致使患者健康损害扩

大的情况发生。

第十三条医务科或者其它相关的职能部门，在接到临床和医

技科室发生或者发现医疗过失行为的报告后，应当立即前往现

场，根据医疗过失的情况或者患者健康的损害程度，组织力量采

取补救措施，其它临床医技科室应当积极配合。

第十四条发生医疗争议和医疗事故后，患者要求复印或者复

制病历的，应当允许患者或者家属复印或者复制其门诊病历、住

院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医疗影像检查资

料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资

料、护理记录以及卫生部规定的其它病历资料。

第十五条患者要求复印病历资料的，由信息科会同医务科办

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理，信息科应当提供复印服务。复制时，应当有患者或者家属在

场，复印完毕后，信息科应当并在复印的病历资料上签上“与原

件相同”的字样，并加盖公章。

第十六条发生医疗争议和医疗事故后，患者要求复印或者复

制病历的，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查

房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制，这些资料应当

要医患双方在场的情况下封存，由医院保管，正在使用的病历，

不得封存原件，能够封存复印件，启封时，医患双方应当在场。

第十七条患者的不良后果可能是输液、输血、注射、药物等

引起的，应当对现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保

管，封存和启封应该有患者或者家属在场，需要检验的，医院应

当与患者一方共同商定，指定具有检验资格的检验机构进行检

验，医院与患者一方无法达成共识的，应该申请卫生局指定，疑

似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，应当通知提

供该血液的采供机构派员到场。

第十八条如果患者死亡，医院与患者一方不能确定死因或者

对死因有异议的，医院应该告知患者一方在患者死亡后48小时内

进行尸检；同时，应该告知患者一方如果拒绝或者拖延尸检，超

过规定时间，影响对死因判断的，应该承担责任，尸检应当经死

者近亲属同意并签字。

第十九条医学会受理医疗事故技术鉴定的，医务科应该在收

到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的资

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料，书面陈述及答辩，包括下列内容：

（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例

讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验

报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手

术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

（四）封存保留的输液、注射用品和血液、药物等实物，或

者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物做出的检验报

告；

（五）与医疗事故技术鉴定有关的其它材料。

第二十条医院在接到医学会医疗事故技术鉴定书后，不是医

疗事故的，医院没有过失责任的，医务科及有关科室应该做好患

者一方的工作。医院对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，能够

申请再次鉴定。医院有过失责任的，愿意负赔偿责任的，应当尽

快与患者一方协商解决。

第二十一条协商解决赔偿应当考虑医疗事故等级、医疗过失

行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患

者原有疾病状况之间的关系等等。赔偿范围和数额应当依照《医

疗事故处理条例》的规定确定，不得扩大赔偿范围和金额。

第二十二条协商解决医疗事故的赔偿，应当制作协议书。协

议书应当记明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、医患双方

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共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由医患

双方在协议书上签名。患者一方签字一般由患者本人签字，患者

本人不能签字的，由患者的近亲属或委托授权的其它关系人签

字。

第二十三条与患者一方协商解决后，医院应当自协商解决之

日起7日内向卫生局做出书面报告，并附具协议书。

第二十四条如果协商解决不成，医院应当与患者一方协商，

申请卫生局调解，并提交有关材料。卫生局调解成功后，医患双

方应当按照调解书的要求尽快履行。

第二十五条患者一方向人民法院提起民事诉讼的，医院应当

积极组织力量，准备应诉。并做好以下准备工作：

（一）确定诉讼代理人；

（二）书写并提交答辩状；

（三）申请医疗事故技术鉴定；

（四）收集有关资料和证据；

（五）收集证人证言；

（六）收集有关技术和管理规范；

（七）收集有关医学文献。

第二十六条经人民法院调解或者判决解决后，医院应当在收

到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内，向卫生局

做出书面报告，并附具调解书或者判决书。

第二十七条医疗事故处理完毕后，医务科应当将有关材料归

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档，并进行管理。

护理管理应急预案

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第一节处理护理投诉及纠纷的应急预案

1、护理投诉发生后，科室应立即向主管部门报告，隐匿不报

者，将承担可能引起的一切后果。

2、由护理问题所致的纠纷，科室应先调查，迅速采取积极有

效的处理措施，控制事态，争取科内解决，防止矛盾激化，并接

待纠纷患者及家属，认真听取患者的意见，针对患者的意看法释

有关问题，如果患者能够接受，投诉处理至此终止。

3、主管部门接到科室报告或家属投诉后，应立即向当事科室

了解情况，与科主任、护士长共同协商解决办法，如果患者能够

接受，投诉处理到此终止。如果患者不能接受，请患者就问题的

认识和要求提供书面的材料；然后找有关责任人调查了解问题的

详情，提出解决问题的方案，并向分管副院长汇报，与患者协商

处理意见，如患者接受，处理到此终止。

4、对主管部门已接待，但仍无法解决的护理纠纷，建议患者

或家属按法定程序进行医疗鉴定。当事科室在一周内备齐所需病

案摘要、原始病案、有关资料及科室意见。

5、当事科室指定专人出席医疗事故鉴定会。

6、医疗主管部门根据医疗纠纷的性质对科室和个人提出行政

处理意见，并提请院办公会决定。

第二节紧急封存患者病历及反应的应急预案

一、封存患者病历前的应急预案

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病

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房要保管好病历，以免丢失。

2、及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况进行记录。

3、备齐所有有关患者的病历资料。

4、迅速与科主任、医务科（晚间及节假日与院总值班）联

系。

二、关于封存患者病历的应急预案

1、发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人，提出封存病

历申请。

2、科室向医务科（夜间向总值班）报告。

3、医务科或总值班与患者或近亲属共同在场的情况下封存患

者病历的主观部分的复印件。

4、主观病历为：死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上

级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

5、封存的病历由医务科保管，晚间及节假日由院总值班保

管，次日或节假日后移交医务科。

6、如为抢救患者，病历应在抢救结束后6小时内据实补齐。

第三节病区停水和突然停水的应急预案

1、接到停水通知后，告知患者停水的时间，做好停水准备。

2、做好应急准备，根据停水时间尽量储备水源，以备使用和

饮用。

3、突然停水时，白天与总务科联系，汇报情况，查询原因，

夜间通知总值班，汇报停水情况。

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4、向患者做好解释工作，尽量协助患者解决停水带来的不

便。

第四节病区泛水的应急预案

1、立即查找泛水原因，通知其它人员，积极采取措施阻止继

续泛水。

2、不能自行解决者，立即通知后勤保障科或总值班。

3、协助维修人员共同将水扫净，保持环境清洁。

4、告诫患者，不可涉足泛水区域或潮湿处，必要时放置醒目

标识，防止跌倒。

第五节病区停电和突然停电的应急预案

1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等；

如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维

持抢救工作，开启应急灯。

3、与器械科联系，查询停电原因，尽早排除故障或开启应急

发电系统。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

第六节失窃的应急预案

1、维持好病房秩序，对可疑人员进行询问。

2、加强巡视，做好安全工作，随手带门，经常检查门窗。

3、介绍住院须知时向患者介绍安全知识，保管好贵重物品与

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现金。

4、一旦发生失窃，做好现场保护工作。

5、通知保卫科或总值班，协助做好侦破工作。

第七节遭遇暴徒的应急预案

1、做好病房安全工作管理，夜间病房门上锁。

2、遭遇暴徒后，沉着冷静，采取果断措施保护患者及公物，

尽量减少不必要的损失。

3、注意观察暴徒的特征。

4、设法通知保卫科，夜间通知总值班，由总值班视情况拨打

110o

5、暴徒逃走，注意走向，为破案提供线索。

第八节消防紧急疏散患者应急预案

1、做好病房安全工作管理，经常检查仓库，电源及线路，发

现隐患及时通知有关科室，消除隐患。

2、住院患者不允许私用电器。

3、当病区内发生火灾，所有工作人员应遵循“高层先撤，患

者先撤，重患者和老人先撤、医务人员最后撤离”的原则，“避

开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。

4、当班护士和主管医生应立即组织好患者，不得在楼道内拥

挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。

5、集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火

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势扩大。

6、所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止

窒息。

7、在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物

品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。

8、发现某一房间发生发现某一房间发生火灾，室内有易燃易

爆物品，要立即撤出，如果不可能搬出，要以最快速度疏散邻近

人员。

9、如室内无人，也无易燃易爆物品，不要急于开门，以免火

势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打

开房门，积极灭火。

10、关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸（由器械科

人员操作）。

11、发现火情无法扑救，要立即拨打119报警，并告知准确

方位。

第九节药物引起过敏性休克的应急预案

一、过敏反应应急预案

1、护理人员给患者应用药物前应询问患者是否有该药物过敏

史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试

验。

2、正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制，皮内注入

剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁