风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南重点2025

风湿免疫病患者结核病诊治及预防实践指南重点2025我国是结核病高负担国家。风湿免疫病(RD高风险人群。目前尚无综合性临床实践指南对RD患者结核病的筛查、诊华医学会结核病学分会、中华医学会感染病佳证据，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(GRADE)分级体系和卫生保健实践指南报告规范(RIGHT),就前期调研形成的14个临床问(1)哪些RD人群需要进行结核病筛查；(2)如何选择结核病的筛查方RD合并活动性结核病(ATB)如何进行诊断及鉴别诊断；(5)疑诊ATB中如何诊断耐药结核病；(7)RD合并ATB患者中亚临床结核及处理；(8)RD患者结核病治疗的推荐方案和疗程；(9)抗结核药物与RD治疗药物的相互作用情况如何及如何选择替代方案；(10)如何处理RD患者抗结核治疗过程中的药物不良反应；(11)如何评估RD患者抗结核治疗的疗效；(12)RD患者启动结核病预防性治疗的指征是什么;(13)RD患者结核病预防性治疗的推荐方案和疗程如何；(14)结核病预防性治疗的保护时限及是否要重复预防，给出了较为详细的循证推荐，我国结核病负担居全球第3位。人感染结核分枝杆菌(MTB)后绝大多数并不直接发生活动性结核病(ATB),而是处于无临床染(LTBI)状态。据估算，2013年我国结核潜伏感染率为20%,处于LTBI状态者有5%～10%可能在一生中会发生ATB,成为新的传染源。素、免疫抑制剂、生物制剂治疗。疾病本身和为结核易感人群，其感染和发病的风险约为普通人群的2～5倍。一、筛查临床问题1:哪些RD人群需要进行结核病筛查?推荐意见1:活动性RD患者，尤其是需要长期免疫抑制治疗的患者，推荐意见2:拟使用肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi)治疗的RD患者，推荐进行LTBI筛查(1A);拟使用小分子靶向药，包括但不限于托法替布推荐意见3:拟长期使用中大剂量糖皮质激素(泼尼松当量≥30mg/d,疗程4周以上)的RD患者，尤其是系统性红斑狼疮(SLE)患者，建议进行LTBI筛查(2C);使用免疫抑制剂的RD患者，如有条件可考虑进推荐意见说明：推荐依据：临床问题2:如何选择结核病的筛查方法?推荐意见4:对于ATB筛查，建议对RD患者联合使用症状筛查、胸部影像和病原学检查，条件允许时可选择胸部CT和分子生物学检查(1B)。疑诊肺外结核时建议进行受累脏器的特异性检查(GPS)。推荐意见5:对于LTBI筛查，结核菌素皮肤试验(TST)或y-干扰素释放试验(IGRA)均可使用(1C)。TST更易受到免疫状态的影响，建议优先选择IGRA(2C)。接受免疫抑制治疗时可考虑选择基于酶联免疫斑点法的IGRA(2D)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题3:LTBI初次筛查阴性后，是否需要再次进行筛查?推荐意见6:有明确活动性肺结核接触史者，如无临床症状，建议在暴露8周后复测，复测方法首选IGRA(2C)推荐意见7:拟长期使用TNFi和(或)糖皮质激素，以及基础疾病为SLE的患者，有条件时建议此后临床问题4:RD合并ATB如何进行诊断及鉴别诊断?推荐意见8:RD人群如出现原发病不能解释的咳嗽、咯血、体重减轻、发热或盗汗等，或原发病不能解释的局灶性损害时应警惕ATB(1C)。推荐意见9:RD人群合并ATB的确诊主要依据MTB病原学检查，病理学检查是诊断肺外结核(EPTB)的重要手段(1A)。推荐意见10:在缺乏病原学和病理学证据时，应充分考虑临床表现、影像学表现、免疫学检查以及诊断性抗结核治疗疗效来综合判断(GPS)。临床问题5:疑诊ATB的RD患者中，诊断性抗结核治疗的指征和疗程?推荐意见11:在除外原发病活动及其他疾病的情况下，疑诊ATB的RD患者可考虑诊断性抗结核治疗，建议使用初治敏感方案，通过8周的治疗来确定或排除ATB诊断(GPS)。推荐意见12:如临床诊断为ATB,应完成标准抗结核治疗(1A)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题6:RD合并ATB患者中如何诊断耐药结核病?推荐意见13:建议对于所有确诊RD合并ATB包括初治和复治患者进行MTB体外药物敏感性试验，首选快速的分子药敏试验(2D)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题7:RD合并ATB患者中，亚临床结核病的特点及处理?推荐意见14:亚临床结核病是处于LTBI与ATB之间的一种疾病状态，无结核病相关临床症状，多在进行患者主动筛查时发现，存在传播的风险，推荐意见说明：推荐依据：临床问题8:RD患者结核病治疗的推荐方案和疗程?推荐意见15:RD患者结核病的治疗原则与非RD患者相同，但需密切监测药物不良反应，并关注药物之间的相互作用(1A)。建议根据治疗效果或免疫治疗强度，必要时延长抗结核治疗疗程(GPS)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题9:抗结核药物与RD治疗药物的相互作用情况如何?如何选择替代方案?推荐意见16:利福类药物可以加快部分RD治疗药物的代谢，降低血药浓度。建议用药期间密切关注可能存在的药物相互作用，有条件时可监测RD药物血药浓度(1C)。推荐意见17:结核病治疗或预防性抗结核治疗导致RD治疗效果欠佳时，可考虑调整RD治疗药物的剂量；亦可调整为不含利福类药物的结核病治疗或预防性治疗方案(2D)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题10:如何处理RD患者抗结核治疗过程中的药物不良反应?推荐意见18:RD患者抗结核治疗期间应密切监测药物不良反应，合并用药可能增加药物不良反应发生的风险(1B)。推荐意见19:药物性肝损伤是非常重要的不良反应。接受抗结核治疗的RD患者应检测基线肝功能并在治疗期间监测。对有高危因素的RD患者，建议尽量选择肝损伤风险低的方案，必要时可考虑给予预防性保肝治疗推荐意见说明：推荐依据：临床问题11:如何评估RD患者抗结核治疗的疗效?推荐意见20:推荐通过临床症状、体征、实验室检查、影像学和细菌学等方面综合评估抗结核疗效(GPS)。不推荐IGRA用于抗结核治疗的疗效评估(1B)。推荐意见说明：推荐依据：临床问题12:RD患者启动结核病预防性治疗的指征是什么?推荐意见21:对本指南中建议行LTBI筛查的RD患者，如IGRA和(或)TST筛查阳性，在排除ATB且排除TPT禁忌证后，评估风险和不良反应的前提下，建议尽早启动TPT(2C)。推荐意见22:对本指南中建议行LTBI筛查的RD患者，如有明确结核病史或影像学提示非活动性结核病，既往未接受ATB证据的，不应受限于TST/IGRA的筛查结果，应综合考虑结核活动临床问题13:RD患者结核病预防性治疗的推荐方案和疗程如何?推荐意见23:异烟肼单药、利福平单药，以及异烟肼联合利福类药物类方案原则上均可用于TPT。建议选择调整给药剂量和频次的异烟肼联合利福喷汀3个月方案，即北京协和医院3HP(3HPPUMCH)或每周两次给药的3HP(3H2P2)方案，或利福平单药4个月(4R)方案，如原发病用药与利福类药物类存在药物相互作用，可考虑异烟肼单药9个月(9H)方案(GPS)。临床问题14:结核病预防性治疗的保护时