肾内科利用PDCA循环提高血透患者动静脉内瘘扣眼穿刺成果率品管圈

降低血透患者动静脉内瘘扣眼穿刺失败率XX医院肾内科汇报人：活动时间：XX年10月至XX年8月计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

性别年龄职务学历分工女25岁护师本科拟定并执行计划、分工到人、制作PPT女45岁副主任护师本科对策拟定、效果确认女40岁主管护师本科调查分析女26岁护士大专数据收集、对策实施与检讨女31岁护师本科对策实施与检讨女32岁护师本科会议记录、成果撰写女25岁护士大专标准化流程女26岁护士大专成果汇报女22岁护士大专成果汇报女46岁主管护师大专成果汇报姓名成员情况1.品管圈的介绍—圈员基本情况及分工主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月7日头脑风暴关键词关键词注：本次共征集6个候选圈名，以评价法进行圈名选定，共

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人参与选题过程，票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动圈名，故确定钥匙圈为本次QCC圈名。1.品管圈的介绍—选择圈名

候选圈名圈徽圈员总分顺序选定纽扣圈5333535553402蚕豆圈3115315335304排毒圈3331351153276钥匙圈5555555355481生命之舟3535351335363圆圆圈3351351331285主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月10日钥匙圈钥匙圈的含义：血透患者的内瘘如同一把锁，内瘘扣眼穿刺针如同一把钥匙，扣眼穿刺法开启了肾衰患者的生命之旅。1.品管圈的介绍—圈名、圈徽含义2.钥匙柄象征了我们的扣眼穿刺法，成功的扣眼穿刺带给患者健康、快乐、幸福。3.红色、蓝色交汇的外圈分别代表扣眼穿刺时的动、静脉端。圈徽的含义：1.中间的钥匙象征着我们的内瘘穿刺针，开启了延长内瘘使用新旅程，保护内瘘。主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

健康幸福快乐钥匙圈计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

关键词关键词关键词注：以评价法进行主题评价，共

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人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。主题评价汇总表候选主题上级重视程度可行性迫切性圈能力总分顺序结果降低血液透析患者低血压发生率246924321492降低护理差错发生率362020241003提高患者生活满意度12161820665提高慢性肾脏疾病患者营养知晓率10281826824降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率594446451941

评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力5非常符合高度可行分秒必争能自行解决3符合可行迫切需一个单位配合1不相关不可行普通需多个单位配合2.主题选定降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月8日国内医院国内部分医院对扣眼穿刺法的认识仍然存在误区，认为扣眼穿刺会导致血管瘤、增加感染的危险，因扣眼穿刺操作复杂、耗时、难度高、导致患者及护士不易接受。国外医院扣眼穿刺法是美国肾脏病临床实践指南中推荐的内瘘穿刺方法。欧洲和日本使用扣眼穿刺法已有近30年的时间。我科现状我科自2015年1月开展扣眼穿刺技术，一共有67名使用扣眼穿刺患者，平均年龄为51岁，使用过程中常因各种因素导致扣眼未形成或形成后穿刺困难、感染等，使扣眼无法正常使用，从而未达到延长内瘘寿命的目的。2.主题选定—选题背景主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月10日1.患者1.提高穿刺成功率，降低穿刺疼痛度，保护血管，缩短止血时间，减少感染、减少并发症，延长内瘘使用寿命，提高患者生活质量。2.良好通畅的血流量，减少了机器报警频率，提高工作效率。规范细化血透相关操作流程及规章制度、并落实到位，提高护士执行率。3.提升患者透析舒适度，提高患者满意度。4.开展此项新技术，树立了品牌效应，提升了患者信任度及满意度。2.护士3.科室4.医院2.主题选定—选题理由主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月11日双腔中心静脉导管关键词

是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘，属永久性血管通路。人造血管1.内瘘/动、静脉内瘘：2.主题选定—名词定义主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

血管通路是透析患者的生命线，拥有有效的血管通路是进行血液透析的基本前提。血管通路分为：1.深静脉置管（临时；半永久）；2.动、静脉内瘘；3.人造血管。参考文献：1.陈灏珠.实用内科学.第12版.北京:人民卫生出版社,2005.2078.2.刘正为.血液透析肾脏病学.郑州:河南科技出版社,1990.304-306.

2.扣眼穿刺：旧称定点穿刺，每次进针采用同一穿刺点、同一穿刺角度、同一穿刺深度进针，重复穿6—12次，使疤痕组织形成一皮下隧道，以后则采用钝针穿刺隧道进行透析。内瘘穿刺法扣眼法绳梯法区域法针眼血管壁越来越薄弱并突出，从而形成动脉瘤2.主题选定—名词定义静脉穿刺点动脉穿刺点假性血管瘤

区域穿刺8个月的动静脉内瘘扣眼穿刺20个月的动静脉瘘参考文献李映兰，护士血液透析方式．中西医实用护理杂志，2013，19(1)：67-68．主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

计算公式：

监测期间发生扣眼穿刺失败的例次监测期间扣眼穿刺总例次×100%2.主题选定—衡量指标失败率=主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

参考文献张幸国，医院品管圈辅导手册．人民卫生出版社，2015，16(1)：75-78．计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

月份周期活动项目

XX年10月

年11月

年12月

XX年01月

年02月

年03月负责人地点工具方法123412345123412341234123451、组织品质团队

XX办公室自愿报名2、主题选定

XX

办公室头脑风暴评价法3、活动计划拟定

XX办公室甘特图4、现状把握

办公室流程图、查检表、柏拉图5、目标设定

办公室直方图6、解析与对策拟定

办公室鱼骨评价法7、对策实施与检讨

血透室头脑风暴评价法直方图8、效果确认

血透室柏拉图、雷达图、直方图9、标准化

办公室头脑风暴流程图10、检讨与改进

XX办公室头脑风暴资料整理及参赛

全员

表示计划时间表示实际时间活动计划拟定

P31%D38%C16%A12%主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败制图人：XX制图时间：XX年10月7日计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

4.现状把握—改善前流程图主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月7日核对患者身份洗手、戴口罩消毒内瘘针眼5ml注射器针头去痂

再次消毒针眼及皮肤常规进针角度穿刺血管引血治疗改善重点准备用物内瘘隧道未形成使用锐针钝针关键词关键词关键词项目日期4.现状把握—改善前数据收集注：数据收集时间：XX年10月7日至XX年11月7日，共1个月。收集地点：肾内科血液透析室查检表填写者：XX记录方式：请以划“正”字方式记录穿刺失败例次。主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年10月7日肾内科扣眼穿刺情况查检表

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月日合计AP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△P穿刺失败穿刺角度变化（假性隧道）穿刺深度变化穿刺点变化血痂清除不彻底内瘘感染患者因素进针方式肢体摆放位置其它穿刺成功负责人肾内科扣眼穿刺情况查检汇总表发生例次（次）所占比例（%）查检时间：XX年10月7日—XX年11月7日，共1个月。穿刺失败例次241.2%（现况值）穿刺成功例次193898.8%合计1962100%数量项目4.现状把握—改善前数据收集说明：扣眼穿刺总例次1962次，穿刺失败的例次24次，失败率为1.2%主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月8日肾内科扣眼穿刺失败原因统计表查检项目发生例次（次）所占百分比（%）累计百分比（%）穿刺角度变化（假性隧道）938%33%穿刺深度变化625%63%血痂清除不彻底417%80%内瘘感染14%84%穿刺点变化14%88%患者因素14%92%进针方式14%96%肢体摆放位置14%100%其它00%100%合计24100%100%4.现状把握—改善前数据收集结果分析主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月8日改善重点1.穿刺角度变化2.穿刺深度变化3.血痂清除不彻底说明：根据80/20原则，本次活动的改善重点为：1.穿刺角度变化2.穿刺深度变化

3.血痂清除不彻底发生例次累计百分比扣眼穿刺失败率柏拉图计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

关键词关键词关键词

目标值=现状值一改善值=现状值一(现状值×改善重点的累计百分比×圈能力)=0.012-（0.012×0.82×0.85）≈0.36%

改善幅度=（现状值-目标值）/现状值×100%=(0.012-0.0036)/0.012×100%=70%发生例次（次）所占比例（%）查检时间：XX年10月7日—XX年11月7日，共1个月。穿刺失败例次241.2%（现况值）穿刺成功例次193898.8%合计1962100%圈员XX分值0.8110.850.850.850.750.750.70.95平均分值总分值÷人数=8.5÷10×100%=85%评分标准能自行解决需一个单位配合需多个单位配合参考分值0.76—1分0.51—0.75分0—0.5分5.目标设定主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月10日降幅70%本次圈活动的目标是：通过开展品管圈活动，在活动周期内将失败率由1.2%降至0.36%，改善幅度为70%，实现我们的目的。计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

6.解析与对策拟定主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月17日6.解析—鱼骨图分析要因确认评价表为什么扣眼穿刺会失败圈员打分明细总分选定大因中因小因XX人护士穿刺技术血管条件评估不到位311311533122无专题培训313533111526穿刺角度、深度变化穿刺护士不固定555353553544肢体摆放位置335331111324进针方式333331331326假隧道形成535553333338血管条件差疤痕组织形成313533531128疾病本身131133533124内瘘感染洗漱时被水浸泡533353333334结痂藏污纳垢355313111124物固定工具固定工具单一333113531124粘性不足331353111324类型、规格不符531311135124穿刺针型号单一穿刺针型号单一333353333332环穿刺困难除痂前未软化335355153538除痂针头过尖、过细555335353340缺乏隧道器335553311130消毒液太滑331311113118方法进针方法习惯常规穿刺进针方法535335533540进针深度不统一553535553342进针角度不统一553535553342未核对穿刺针353113315328血痂清除不彻底瘘口感染333111535525未软化335311155330肢体摆放位置肢体摆放位置5333333353346.解析—要因确认评价表主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月21日6.解析—要因确认主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年11月17日6.解析—真因验证主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失制图人：XX制图时间：XX年11月27日肾内科扣眼穿刺失败真因查检表

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月日合计AP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△P穿刺失败穿刺护士不固定习惯常规进针方法除痂针头过尖、过细除痂前未软化假隧道形成肢体摆放位置洗漱时被水浸泡其它穿刺成功负责人项目日期注：数据收集时间：XX年11月24日至XX年12月7日，共14天。收集地点：肾内科血液透析室查检表填写者：XX记录方式：请以划“正”字方式记录穿刺失败例次。主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺制图人：XX制图时间：XX年11月29日肾内科扣眼穿刺失败真因统计表查检项目发生例次（次）所占百分比（%）累计百分比（%）穿刺护士不固定440%40%除痂前未软化220%60%习惯常规进针方法220%80%除痂针头过尖、过细110%90%肢体摆放位置110%100%假隧道形成00%100%洗漱时被水浸泡00%100%其它00%100%合计10100%100%说明：根据80/20原则，确定真因为：1.穿刺护士不固定2.除痂前未软化3.习惯常规进针方法6.解析—真因查检结果分析及柏拉图表发生例次累计百分比扣眼穿刺失败真因柏拉图主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年12月3日对策拟定评分汇总表WHATWHYHOW决策总分采纳WHO对策编号问题真因对策拟定可行性迫切性圈能力责任者降低扣眼穿刺失败率真因一：穿刺护士不固定对策一：护士固定机位、病人固定机位365034120XX

对策一对策二、穿刺前认真核对内瘘使用方法，以免刺伤隧道403242114对策三：对进针角度、深度、肢体摆放位置进行健康教育、标志384642126对策一对策四：增加机器324832112

真因二：除痂前未软化对策一：改用16号配液针除痂、减轻疼痛、避免渗血及感染443244120对策二对策二：患者穿刺前湿热敷（确定已结痂）383438110

对策三：护士穿刺前敷酒精纱布444446134对策二对策四：治疗结束后避免针眼受潮、保持清洁干燥344036110真因三：习惯常规进针方法对策一：穿刺前核对是否为钝针穿刺423842122对策三对策二：彻底清除血痂403642118对策三：同一穿刺角度及深度344634114对策四：旋转式进针444444132XX对策三√√√√√√××××××6.对策拟定注：分数界值=人数×项目数×每项最高分×80%=10×3×5×80%=120全体圈员工共10人，就每一对策依可行性、迫切性、圈能力进行对策评价，评价方式：优5分、可3分、差1分，总分为150分；根据“80/20”原则，分数在120分以上选为实施对策，共计选出6个对策。010203主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年12月3日对策拟定汇总未定人，定角度结痂不易去除，穿刺困难护士习惯传统进针模式计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

7.对策实施与检讨7.对策实施与检讨0对策一对策名称固定穿刺护士真因未定人，定角度对策内容what改善对象：穿刺护士不固定how实施步骤：改变原有排班模式，责任护士上班时间与分管患者透析时间相同。加强对透析患者宣教，做好扣眼穿刺准备。对策实施who责任者：XXwhen实施时间：XX年12月5日—12月25日where实施地点：肾内科医护办公室具体实施措施：1.责任护士固定分管机位，血透患者固定机位及透析时间，根据患者血液透析时间弹性调班，以便护士熟悉病人内瘘穿刺技巧。2.在血液透析登记本上记录患者穿刺角度，肢体摆放位置，同时加强健康宣教，患者自己记住摆放体位，便于内瘘扣眼穿刺成功。3.根据内瘘扣眼隧道选择合适的锐针或钝针。对策效果执行情况：责任护士与分管患者实现一对一治疗，及时发现和改善穿刺时遇到的问题。改善效果：对策有效。

对策处置达目标列入标准未达目标再对策主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年12月5日PDAC7.对策实施与检讨对策二对策名称彻底清除血痂真因结痂不易去除，穿刺困难对策内容what改善对象：除痂前未软化how实施步骤:1.结合案例分析，加强护士扣眼穿刺的理论及操作培训，使其意识到除痂不彻底带来的严重性及不良后果。2.改变除痂工具及方法对策实施who责任者：全体护士when实施时间：XX年12月26日—XX年1月14日where实施地点：肾内科病房具体实施措施：1.改用16号配液针除痂、减轻疼痛、避免渗血2.除痂前酒精纱布湿敷3.完善宣教资料，采用多元化的健康教育方式进行宣教，如肾友会、微信群、微信公众平台、电话随访。对策效果执行情况：责任护士按规范除痂改善效果：对策有效。

对策处置达目标，继续保持主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年12月26日PDAC对策三对策名称改变进针模式真因护士习惯传统进针模式对策内容what改善对象：护士习惯传统穿刺进针模式，嫌扣眼穿刺方法麻烦、费时，上机速度慢。how实施步骤：1.正确评估隧道是否形成2.选择对应型号的钝针穿刺3.培训考核护士旋转进针方法对策实施who责任者：全体护士when实施时间：XX年1月15日—2月5日where实施地点：血透室具体实施措施：1.当患者隧道形成后，选用对应型号的钝针为患者穿刺。2.穿刺时用拇指及食指捏住针翼后的针管并轻轻的旋转、使针体自然地沿着隧道滑行而进入血管腔。3.改变护士传统观念，认可扣眼穿刺技术优势。对策效果

执行情况:护士熟练掌握旋转式进针方法与技巧

改善效果：对策有效。

对策处置达目标列入标准未达目标再对策

主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年1月15日PDAC7.对策实施与检讨计划（PLAN）QCC活动步骤处置（ACTION）确认（CHECK）实施(DO)1.组织品质团队3.活动计划拟定4.现状把握5.目标设定6.解析与对策拟定2.主题选定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进（无效果时）（有效果时）主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

效果确认有形成果无形成果8.效果确认主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率

项目日期注：数据收集时间：XX年2月7日至XX年3月7日，共1个月。收集地点：肾内科血液透析室查检表填写者：XX记录方式：请以划“正”字方式记录穿刺失败例次。主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿制图人：XX制图时间：XX年2月5日肾内科扣眼穿刺情况查检表

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月日合计AP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△PAP△P穿刺失败穿刺角度变化穿刺深度变化穿刺点变化血痂清除不彻底内瘘感染患者因素进针方式肢体摆放位置其它穿刺成功负责人查检扣眼穿刺总例次1725次，穿刺失败的例次5次，失败率为0.29%。肾内科扣眼穿刺失败原因统计表查检项目发生例次（次）所占百分比（%）累计百分比（%）穿刺角度变化120%20%穿刺深度变化120%40%血痂清除不彻底120%60%患者因素120%80%肢体摆放位置120%100%内瘘感染00%100%穿刺点变化00%100%进针方式00%100%其它00%100%合计5100%100%8.效果确认—改善后数据收集

改善后-改善前

目标达标率=————————×100%

目标值-改善前

改善前-改善后

进步率=————————×100%

改善前0.29%-1.2%

目标达标率=————————×100%=0.36%-1.2%

1.2%-0.29%

进步率=————————×100%=1.2%108%76%8.效果确认—有形成果主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年3月6日进步率76%8.有形成果—改善前后流程图

改善后改善前主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年3月6日核对患者身份洗手、戴口罩消毒内瘘针眼5ml注射器针头去痂

再次消毒针眼及皮肤常规进针角度穿刺血管核对患者身份洗手、戴口罩评估血管16号针头除痂

酒精纱布湿敷

引血治疗核对患者手臂摆放位置、进针角度(做好健康宣教)准备用物消毒内瘘针眼待干再次消毒内瘘针眼定人定角度穿刺准备用物使用锐针内瘘隧道未形成钝针钝针旋转式进针内瘘隧道未形成使用锐针钝针固定针柄8.有形成果—改善前后柏拉图对比主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年3月6日

改善后发生例次累计百分比扣眼穿刺失败率改善前柏拉图改善前发生例次累计百分比扣眼穿刺失败率改善后柏拉图8.有形成果申报了XX市科协新技术项目，并获得医疗技术临床准入，同时发表论文主题：降低血透患者动、静脉内瘘扣眼穿刺失败率制图人：XX制图时间：XX年8月25日0.36%目标值1234雷达图评分表评价项目评分标准改善前改善后活动成长1～23～45～67～89～10总分平均分总分平均分QCC手法不懂知道了解运用活用2027075沟通协调独断询问谘商协调积极6068082动脑能力普通沉思提出延伸潜能4047073团队精神自