DB36T-医疗机构耐药肺结核病例管理规范

C05DB36Normsforthemanagementofdrug-resistanttuberculosiscasesinmedicalinstitutions江西省市场监督管理局发布IDB36/TXXXX—2024 12规范性引用文件 13术语和定义 14机构要求 35诊断要求 46病例管理流程 47病例管理要求 48效果评价 6附录A（资料性附录）耐药肺结核病例管理流程图 7附录B（资料性附录）耐药肺结核患者相关知识掌握评价表及临床护理路径表 8附录C（资料性附录）凯斯勒心理困扰量表 附录D（资料性附录）随访后患者满意度调查问卷及耐药肺结核护理质量检测查检表 DB36/TXXXX—2024本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。本文件由江西省卫生健康委员会提出。本文件由江西省卫生健康标准化技术委员会归口。本文件起草单位：江西省胸科医院。本文件主要起草人：吴金、朱春琳、熊莉、熊艳芬、钟福初、邱英梅、叶虹、周燕红、叶玲、徐亮、邱丹丹、刘建锋、吴于青、张学钰、李杰、熊玉红、熊芳、魏美云、徐华、黄茶英、钟玉莲。DB36/TXXXX—2024医疗机构耐药肺结核病例管理规范本文件规定了耐药肺结核病例管理涉及的术语和定义、机构要求，病例随访流程、病例随访管理的要求。本文件适用于各级医疗机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS196-2017结核病分类WS288-2017肺结核诊断T/CHATA010-2021利福平耐药肺结核诊断流程中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1耐药肺结核drugresistantpulmonarytuberculosis;DR-PTB肺结核患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验（DST）证实对一种或多种抗结核药物耐药。3.1.1利福平耐药肺结核rifampicinresistantpulmonarytuberculosis;RR-PTB肺结核患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验（DST）证实对利福平耐药。3.1.2耐多药肺结核multidrugresistantpulmonarytuberculosis；MDR-PTB肺结核患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验（DST）证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。3.1.3准广泛耐药肺结核pre-extensivedrugresistantpulmonarytuberculosis;pre-XDR-PTB肺结核患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验（DST）证实在耐多药或利福平耐药基础上对一种氟喹诺酮类耐药。DB36/TXXXX—20243.1.4广泛耐药肺结核extensivedrugresistantpulmonarytuberculosis;XDR-PTB肺结核患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感试验（DST）证实在准广泛耐药肺结核基础上至少对A组的其他一种药物（贝达喹啉、利奈唑胺）耐药。3.2随访followup医务人员定期访问病人，了解他们的病情变化、用药情况、心理变化及康复情况等,并作出用药、康复等指导。3.3治疗转归treatmentoutcome对肺结核患者抗结核治疗后效果的总结。3.3.1治愈cure完成规定疗程，并且无证据显示治疗失败，强化期结束后，连续3次痰培养阴性，每次间隔至少30天。3.3.2完成疗程completetreatment完成规定疗程，无治疗失败证据，强化期结束后，无连续3次（每次间隔至少30天）痰培养阴性结果。3.3.3治疗成功treatmentsuccessful包括治愈及完成治疗。3.3.4治疗失败treatmentfailure患者由于以下任一原因需要停止治疗或永久性更换至少2种抗结核药物时：①强化期结束后痰菌未转阴；②阴转后继续期再次出现细菌学阳性；③对氟喹诺酮类药物或二线抗结核药物注射剂耐药；④出现药物不良反应。痰菌阴转：指两次连续痰培养结果为阴性（每次间隔至少30天），阴转日期为第一次阴性培养结果的痰标本采集日期。痰菌阳转：指在最初痰菌阴转后，连续2次痰培养结果为阳性（每次间隔至少30天),阳转日期为第一次阳性培养结果的痰标本采集日期。DB36/TXXXX—20243.3.5死亡death在治疗过程中由于各种原因所致的死亡。3.3.6患者未治疗或者治疗过程中由于各种原因中断治疗连续2个月以上。3.3.7无法评价beyondevaluation患者转出到其他医疗机构治疗结果不详未登记治疗转归。4机构要求4.1结核病定点医疗机构应符合《医疗机构管理条例》，设置独立的结核病诊室及隔离病区/病房，负责对本机构所有就诊肺结核患者的诊断、报告、登记、治疗以及随访管理服务，并做好相关信息的录入工作。4.1.1县（区）级定点医疗机构如发现利福平耐药高危人群或诊断为耐药肺结核患者应负责向上级定点医疗机构转诊。4.1.2地（市）级定点医疗机构开展耐药肺结核等患者的诊断、治疗和关怀，对门诊、住院及出院患者进行随访管理，开展对耐药肺结核患者和家属的健康教育。应组织耐药专家组，专家组由本院临床、实验室、影像、药剂科、预防保健科主任等专家组成，专家组应根据临床工作需求，定期组织召开病例讨论会，及时讨论并处理治疗期间出现的不良反应等情况。4.1.3省级结核病定点医疗机构在地（市）级定点医疗机构的基础上，建立与下级结核病定点医疗机构的患者转诊、以及与属地疾病预防控制机构的信息沟通机制。开通结核病管理信息系统，开展耐药结核病患者报告、登记和相关信息录入的工作。4.2非定点医疗机构对来院就诊的肺结核或疑似肺结核患者进行报告，对辖区内肺结核或疑似肺结核患者进行转诊。4.3疾病预防控制机构负责追踪耐药肺结核患者，组织落实患者出院后的治疗管理，随访及督促其按时复查，对耐药肺结核患者防治相关信息进行网络登记报告，对患者及家属进行健康教育。4DB36/TXXXX—20244.4基层医疗机构符合《医疗机构基本标准》，协助疾病预防控制机构进行对耐药肺结核患进行追踪及服药督导，居家服药治疗期间耐药肺结核患者督导服药室应设置在通风良好的独立诊室；督导患者服药时间应尽量与其他患者就诊时间分开，对患者及家属进行健康教育督促患者定期到地（市）级以上定点医院随访及复查。5诊断要求肺结核及耐药肺结核的诊断按照WS196-2017、WS288-2017执行，耐药肺结核诊断流程参照T/CHATA010-2021执行。6病例管理流程分为住院治疗患者管理、门诊治疗患者管理、结案评估等，具体流程见附录A。7病例管理要求7.1住院管理首次开展耐药结核病治疗或调整治疗方案时应住院治疗，住院应按诊断划分为耐多药肺结核、准广泛耐药肺结核、广泛耐药肺结核、单利福平耐药肺结核病区，各病区应隔离，避免相互感染。7.1.1个案收集完善患者基线期资料，其余与病情相关资料可通过医生面对面采集、查阅住院资料、查阅既往结核病资料及询问家属相关情况获得。7.1.2耐药专家定诊医生提交申请至医院耐药专家组，专家组3个工作日内将组织院内耐药专家定诊会，会议上主管医生需将患者相关情况进行病例汇报（包括患者的基本信息、个人史、用药史、接触史、现病史、经济情况、家庭支持情况等专家组根据汇报情况给患者制定耐药方案及相关用药建议。每次专家组病例讨论至少包括3名临床专家，根据需要邀请影像科、实验室、心内科等专家参加。7.1.3住院健康教育7.1.3.1健康教育内容：包括耐药结核病治疗知识、用药方案选择、药物不良反应、科学饮食、服药依从性指导、复诊要求、标本留取要求、居家传染控制、康复运动要求等。7.1.3.2健康教育方式：包括面对面宣传教育、发放健康教育资料、同伴教育、线上健康教育、线上诊疗服务等7.1.3.3健康教育流程：宣教前耐药肺结核相关知识评估，护士按照临床护理路径表进行健康宣教，宣教后重新进行知识评估，根据治疗方案设定短期和长期目标，制定合理的用药计划，告知患者坚持服药的重要性，鼓励患者规则服药，提高患者治愈的信心，健康宣教具体表格见附录B。7.1.4患者治疗管理7.1.4.1住院患者采用“医务人员管理”的方式，“送药到手、吃完在走”，全程面视督导用药。7.1.4.2监测药物不良反应，做到尽早发现、及时诊治、及时处理，及时上报不良反应事件。DB36/TXXXX—20247.1.4.3医生按《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》要求建立耐药肺结核患者病案，并由医院专人上报结核病信息管理系统，出院后按照门诊治疗患者进行管7.2门诊管理结核病定点医疗机构要通知县（区）级疾病预防控制机构或患者居住地的基层医疗卫生机构落实患者治疗管理相关事宜。7.2.1确定服药管理方式7.2.1.1DOTS微信群：每科室建立专门的耐药肺结核微信群，护士应每日对耐药患者服药进行督促及管理，并将患者服药情况记录在《中国结核病预防控制工作技术规范（2020年版）》耐药肺结核服药记录卡。7.2.1.2基层医务人员督导用药：对于不会使用微信人员，应到基层医疗机构进行医务人员面视下督导用药，督导时应在专门的耐药肺结核病人服药督导室，并按耐药种类单耐利福平肺结核、耐多药肺结核、准广泛耐药肺结核、广泛耐药肺结核的顺序进行督导用药，由基层医务人员填写耐药肺结核服药记录卡。7.2.1.3家庭成员督导用药：患者无法使用微信且基层医疗机构较远时，需培训一名年龄≥15岁，小学文凭以上家庭成员面视下督导患者服药，并能填写耐药肺结核服药记录卡。7.2.1.4智能工具辅助管理：应通过医务人员培训，智能工具至少具备定时提醒服药和记录服药行为的功能。7.2.2随访管理7.2.2.1定点医疗机构随访a.随访频次：治疗期间每月对患者进行随访一次，如出现不良反应等需要关注的情况应适当增加随访频次。b.随访内容：首次随访应完善附录C，评估患者心理状况，每次随访内容包括身体状况、用药情况、心理状态、依从性评价、平时居家防护、饮食情况、下次复诊时间等。根据随访情况进行个体化健康教育。c.随访评估：患者完成疗程后应进行附录D随访评估，对随访满意度进行评价，护士长进行随访护理质量评价。(2)医疗随访a.随访频次：患者每月进行复查一次，若出现不良反应等需要关注的情况应适当增加随访频次。b.随访内容：定点医疗机构医生应根据护理评估表、服药记录卡及现场询问患者用药及不良反应相关情况，完成定期的临床评估和实验室检查，并将相关信息填写在耐药肺结核病案中。若患者一个月内漏服药6次以上，要对患者进行“加强教育”，并约定下次复诊时间。c.不良反应处理：患者出现不良反应应及时处理，严重不良反应或需更改应转为住院管7.2.2.2基层医疗机构随访1）随访频次：第一次入户随访应在疾病预防控制中心通知随访后72小时内进行入户随访；后续由医务人员督导用药时应每月进行一次随访，非医务人员督导或智能工具辅助管理的患者强化期每10天随访一次，继续期每月随访一次。若72小时内2次访视均未见到患者，基层医生要向县（区）级疾病预防控制机构报告，由疾病预防控制机构对患者进行追踪。DB36/TXXXX—20242)随访内容包括：对患者的居住环境进行评估；开展耐药肺结核防治知识宣传教育、通知复诊时间，并填写随访服务记录表。7.3中断治疗患者管理7.3.1耐药患者如超过约定时间3日未来复诊拿药，科室应对其电话随访并通知当地疾病预防控制机构及基层医疗机构，超过5日未复诊拿药需疾控通知基层医疗机构进行现场追踪。7.3.2若患者因自身原因自行停药或断药应加强健康教育告知随意断药的危害，经济困难等无法用药应申报疾病预防控制机构或卫生行政部门寻求相关政策帮助,尽量使患者接受治疗。7.3.3对于中断治疗≥2个月患者，应上报疾病预防控制机构将患者转归划分为丢失，每三个月对患者进行随访一次有不适情况返回定点医院继续治疗。7.3.4患者若离开居住地治疗应进行跨区域患者管理。7.4跨区域患者的管理对于离开现居地，但仍未完成疗程的患者需进行跨区域管理以保证治疗的完成。7.4.1转出患者的管理1）定点医疗机构或基层医疗机构需向疾病预防控制机构进行报告，疾病预防控制将患者转出信息在肺结核病案管理系统中告知转入地疾病预防控制机构。2）患者将耐药肺结核管理病案转入后续治疗的定点医疗机构，供转入地定点医院进行治疗参考，后续诊疗按住院及门诊管理进行。7.4.2转入患者管理1）疾病预防控制机构在肺结核病案管理体统接收患者的耐药病案，并告知患者将耐药肺结核患者病案转入定点医疗机构。2）后续诊疗按住院及门诊管理进行。7.5结案评估1）定点医疗机构根据耐药患者病案中的治疗管理情况判断患者的治疗结局，并通知疾病预防控制机构进行结案评估。2）对于治疗期间死亡、治疗失败的患者结束病案后需分析原因。3）跨区域患者可通过疾病预防控制机构进行追踪及结果反馈，对于治疗结果不详的登记为无法评价。8效果评价应对耐药肺结核病人治疗随访率、随访满意率、纳入治疗率、成功治疗率进行效果评价，计算公式（1234）所示。DB36/TXXXX—2024（资料性附录）耐药肺结核病例管理流程图DB36/TXXXX—2024（资料性附录）耐药肺结核患者相关知识掌握评价表及临床护理路径表表B.1耐药肺结核患者相关知识掌握评价表（宣教前、宣教后）总分59分时间：姓名：住院号：性别：年龄：1.您知道肺结核的传播途径有哪些？A呼吸道传染B飞沫传染C消化道传染D接触传染2.痰标本留取的正确方法是A晨起漱口后留痰B唾液也可C痰量3-5mlD留气管深部痰液3.为防止结核病传播，要特别注意痰的管理，您掌握痰的消毒方法有A吐入纸巾内，用袋装焚烧B痰吐入塑料杯中，用84消毒片消毒，每1000毫升水中放2片C用废旧的盆装半盆石灰，将痰吐入盆中，定期更换石灰4.耐药结核病的服药疗程为A6个月B9个月C一年D1年半至2年5.诊断肺结核需做哪些检查？A痰涂片找结核分枝杆菌B胸片C结核菌素试验DCT检查E血抗结核抗体检测6.判断是否耐药，最需要做哪项检查？A痰结核菌培养+药物敏感试验B胸片C痰涂片D耐药基因检查7.肺结核患者产生耐药的原因有A药物吸收障碍及不良反应B未按医嘱用药、擅自停药C未完成疗程D因交通不便及贫困不能坚持治疗8.为防止结核菌播散咳嗽或打喷嚏应采取A用纸巾捂住口鼻B扭头，不正对他人咳嗽或打喷嚏C不遮口鼻，正对他人9.您在出院后自我管理应该做到A不随地吐痰，痰吐入专用容器中B生活有规律不熬夜C交谈时要保持一定距离D到公共场所带口罩10.您认为肺结核会遗传吗？A会B不会11.肺结核患者应补充的食物有A新鲜的蔬菜和水果B鸡蛋、鸭蛋C牛奶D鱼、瘦肉12.肺结核患者不宜进的食物有A烟酒B油炸及烧烤食物C狗肉D辛辣刺激食物13.比嗪酰胺常见的不良反应有A胃肠道不适B肝损害C高尿酸血症D关节痛14.环丝胺酸常见不良反应有A精力不集中B嗜睡、惊厥C严重的可出现癫痫D甚至抑郁15.丙硫异烟胺主要的不良反应有A中枢神经毒性（精神忧郁、走路不稳）B过敏反应C肝损害D甲状腺功能紊乱16.阿米卡星常见不良反应有A肾功能损害B肝损害C胃肠道不适D前庭功能损害17.氟喹诺酮药物（如左氧氟沙星）常见不良反应A兴奋、失眠B甚至惊厥C光敏感反应D儿童与孕妇禁用18.对氨基水杨酸钠常见不良反应有A胃肠道反应B过敏反应C肝损害D视力下降19.服药过程中出现不良反应怎么办？A立即停药B立即联系医生、在微信群沟通C放弃治疗20.结核病患者治愈了能结婚、能生小孩吗？A能B不能21.耐药结核病患者最少多久复查一次？A一个月B两个月C三个月D半年总分59分，41分-59分为知晓，30-40分为基本知晓，30分以下为不知晓DB36/TXXXX—2024表B.2耐药肺结核患者临床护理路径表床号姓名性别年龄住院号入组编号宣教对象护士签名签名书面视频开始治疗前家属家属家属家属出院天一对一家属DB36/TXXXX—2024（资料性附录）凯斯勒心理困扰量表表C.1凯斯勒心理困扰量表在过去的30天内,您是否经常被以下问题困扰?(用“✓”表示你的答案)所有时间大多数时间一些时间小部分时间没有1.过去30天内，你有多久无缘无故得觉得疲倦？2.过去30天内，你有多久觉得紧张？3.过去30天内，你有多久觉得紧张以至于什么也不能使你平静下来？4.过去30天内，你有多久觉得绝望？5.过去30天内，你有多久觉得不安或烦躁？6.过去30天内，你有多久觉得不安或烦躁以至于坐立不安？7.过去30天内，你有多久觉得情绪低落？8.过去30天内，你有多久觉得做什么事很费劲？9.过去30天内，你有多久觉得如此悲伤以至于没有什么能让你高兴起来？10.过去30天内，你有多久觉得自己毫无价值？附：心理疏解健康教育（1）生活情景应对①营养膳食：有平衡的膳食，限制含糖食物，不吸烟，合理限制体重。②人际沟通：采取能满足自己权利的方式，又不损害别人的权利；多交流：③时间管理：设定目标、区分主次、安排日程、收益最大化。④社会支持：有归属感、被接纳、被爱、被需要；有形的支持：钱或其他物质；情感的支持：爱或关心；（2）感知应对①感知：关注事物积极的方面会减轻压力；②幽默；③焦虑管理：环境改善计划、重新贴标签、自我谈话、想法中断；（3）情绪唤醒应对——放松技术①冥想：冥想有助于减轻焦虑以及内控、改善睡眠、减轻头疼等。在安静的场所，坐在靠背挺直的椅子上，闭上双眼，吸气时在心里默数“一”，呼气时默数“二”，不断重复，持续20分钟。冥想分为把注意力集中于某种重复事物上（如默念某个词）和集中于某种不变的事物上（墙上的某个点）。②自生训练：一种放松技术，目的是使身体和四肢产生温暖和沉重感；③渐进式放松法：一种引发神经肌肉放松的方式，指先收缩然后放松某一肌肉群。DB36/TXXXX—2024附录D（资料性附录）随访后患者满意度调查问卷及耐药肺结核护理质量检测查检表表D.1随访后患者满意度调查问卷非常满意满意一般不满意1.及时对我的需求做出反应2.告诉我的检查结果有什么变化或改善3.告诉我使用什么药物，怎么使用，可能出现的不良反应4.在决定医疗护理方案时，让我参与讨论5.告知我复查时间、复查项目6.告知我如何做好消毒隔离措施，如戴口罩、痰液处理等7.有多种措施让我记住服药、不遗忘服药8.关心我的健康状况，如睡眠、饮食及药物副作用等9.对我的忧虑和担心做出反应10.您对护士在住院期间和出院后的随访服务满意吗DB36